鄭 綱，牟廣韜，李晨光，薛 鋒，王宗澤

靜脈腔內(nèi)激光消融術(shù)（endovenous laser ablation, EVLA）是上個(gè)世紀(jì)90年代末期開(kāi)始應(yīng)用于治療下肢原發(fā)性靜脈曲張的一種微創(chuàng)技術(shù)。近年，Lawaetz等[1]報(bào)道5年隨診，其術(shù)后復(fù)發(fā)率高于射頻消融(36.8%對(duì)18.7%)。為探討靜脈腔內(nèi)激光術(shù)后復(fù)發(fā)的原因，本文對(duì)我院2004年3月—2008年10月35例原發(fā)性下肢靜脈曲張行EVLA治療的患者短期復(fù)發(fā)率進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組共35例50條患肢，男21例，女14例。年齡33～74歲，平均54.7歲。病程 1～30年，平均12.7年。根據(jù)治療方法分為兩組（見(jiàn)下文）。微創(chuàng)電凝組，16例23條患肢，男12例，女11例，平均年齡（54.04±10.08）歲，病程（13.26±9.24）年；非微創(chuàng)對(duì)照組，19例27條患肢，男18例，女9例，平均年齡（55.59±9.32）歲，病程（12.00±8.12）年；兩組間性別、年齡和病程等一般資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉、腰麻、基礎(chǔ)麻醉及局部麻醉等。不進(jìn)行高位結(jié)扎。由主干靜脈的遠(yuǎn)端插入5F導(dǎo)管，插入激光纖維至主干靜脈的近端。邊后退激光纖維邊發(fā)射激光，后退速度約為0.5～1.0 cm/s。使用DIOMED激光治療儀，模式及能量強(qiáng)度選擇：脈沖模式，12 w，發(fā)射1 s，間歇1 s。

大隱靜脈主干以外曲張靜脈團(tuán)塊采用剝除法和電凝法。電凝法是使用套管針結(jié)合電凝的方法，使套管針前端適當(dāng)長(zhǎng)度的金屬部分暴露于套管之外，套管針末端與電凝設(shè)備相連。將套管針刺入靜脈內(nèi)，通過(guò)電凝使靜脈壁損傷，最終達(dá)到使靜脈閉合的目的。兩種方法的具體選擇根據(jù)術(shù)中情況決定。術(shù)后彈力繃帶包扎2～3周以上。

1.3 分組方法 根據(jù)大隱靜脈主干以外的曲張靜脈團(tuán)塊的處理方式，回顧性分成兩組。微創(chuàng)組采用電凝治療，共23例。其中 C2（淺靜脈曲張）15例，C3（踝部浮腫）1例，C4（色素沉著、濕疹、皮下脂質(zhì)硬化或萎縮）7例。非微創(chuàng)對(duì)照組采用剝脫治療聯(lián)合或不聯(lián)合使用電凝治療，共27例。其中C212例，C414例，C6（活動(dòng)期潰瘍）1例，小腿潰瘍史8年。

1.4 療效評(píng)價(jià) 療效評(píng)價(jià)根據(jù)患者對(duì)治療前后(術(shù)后9個(gè)月內(nèi))下肢靜脈曲張變化的描述。與術(shù)前相比，曲張靜脈消失或少量殘留，為無(wú)復(fù)發(fā)；曲張靜脈較術(shù)前無(wú)明顯變化，為復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料統(tǒng)計(jì)描述采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差，兩組間比較才用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。定性資料統(tǒng)計(jì)描述采用構(gòu)成比，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

本組35例患者的50條患肢中共21例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，發(fā)現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后1～6個(gè)月（中位2.5個(gè)月）。兩組復(fù)發(fā)情況為：微創(chuàng)組的23條患肢，復(fù)發(fā)率60.9%（14/23）；非微創(chuàng)對(duì)照組的27條患肢，復(fù)發(fā)率25.9%（7/27）。

兩組間比較（見(jiàn)表1），結(jié)果提示微創(chuàng)組復(fù)發(fā)率顯著高于非微創(chuàng)對(duì)照組（P=0.013）。

表1 微創(chuàng)組與非微創(chuàng)對(duì)照組復(fù)發(fā)率比較

3 討論

大隱靜脈高位結(jié)扎和剝脫術(shù)是治療下肢原發(fā)性靜脈曲張的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，嚴(yán)重并發(fā)癥罕見(jiàn)[2]。EVLA 除應(yīng)體現(xiàn)其微創(chuàng)特點(diǎn)外，其效果如何還要依賴(lài)于病例選擇和其復(fù)發(fā)率的高低。曲張靜脈術(shù)后復(fù)發(fā)可分為解剖型（指經(jīng)常是沒(méi)有癥狀，而通過(guò)超聲確定的復(fù)發(fā)）和臨床型（指有癥狀的復(fù)發(fā)）[3]。國(guó)外報(bào)道，EVLA治療大隱靜脈主干,1～9個(gè)月閉塞率為 97.8%～99.3%[4]，5年閉塞率為 89%[5]，是指解剖型。臨床型可以是患者報(bào)告的，也可以是醫(yī)師發(fā)現(xiàn)的，患者報(bào)告的復(fù)發(fā)率略微低于醫(yī)師發(fā)現(xiàn)的復(fù)發(fā)率[6]。本文隨診數(shù)據(jù)屬于患者報(bào)告的臨床型復(fù)發(fā)。我們認(rèn)為，在通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)是否存在下肢靜脈曲張方面（不包括超聲等檢查），患者與醫(yī)師的發(fā)現(xiàn)率是非常接近的。

多年來(lái)，EVLA是否應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行高位結(jié)扎一直存在爭(zhēng)議。一組隨診6年的臨床研究雖然沒(méi)有發(fā)現(xiàn)EVLA加高位結(jié)扎 (high ligation, HL)與EVLA臨床上復(fù)發(fā)存在顯著性差異，但解剖型復(fù)發(fā)率EVLA加HL顯著低于EVLA[7]。與此相反，一項(xiàng)薈萃分析[6]發(fā)現(xiàn)，EVLA加HL組與EVLA組，無(wú)論在解剖上的成功率還是在隱股交界/腹股溝的反流復(fù)發(fā)，都沒(méi)有顯著性差異。臨床上，靜脈剝脫加HL組（因EVLA加HL組無(wú)法合并，以靜脈剝脫加HL組代替EVLA加HL組）與EVLA無(wú)顯著性差異。兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究，Disselhoff等[8]和Lawaetz等[1]，均未發(fā)現(xiàn)EVLA加HL組與EVLA組間在臨床方面的顯著性差異。Satokana等[9]通過(guò)對(duì)照研究同樣認(rèn)為，在進(jìn)行EVLA時(shí)，沒(méi)有必要結(jié)扎隱股交界。為保證微創(chuàng)效果，本文50患肢亦未結(jié)扎隱股交界處大隱靜脈。

曲張靜脈術(shù)后復(fù)發(fā)的原因可：（1）治療策略（或方法）缺陷。（2）技術(shù)性缺陷。（3）新生血管形成。對(duì)于已結(jié)扎或消融隱股交界處大隱靜脈者，因連接于大腿部曲張靜脈的彎曲細(xì)小靜脈的發(fā)展，而導(dǎo)致大腿部靜脈反流的出現(xiàn)。（4）疾病的自然發(fā)展。Jones 等[10]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年采用多普勒到新生血管形成引起的反流，卻并不伴有臨床復(fù)發(fā)率的增加；術(shù)后2年臨床復(fù)發(fā)率才顯著增加。本文以術(shù)后9個(gè)月為判斷臨床復(fù)發(fā)的期限，復(fù)發(fā)原因可排除新生血管形成和疾病的自然發(fā)展所致，屬于技術(shù)性缺陷。

EVLA的目的在于消除原發(fā)性瓣膜功能不全所致的淺靜脈干返流，目前已廣泛應(yīng)用于處理大隱靜脈主干。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，EVLA術(shù)中大隱靜脈主干以外曲張靜脈團(tuán)塊的處理方法有小切口剝除法[11]和硬化劑治療法[4,8]等。本文微創(chuàng)組采用的是電凝法。這些方法目的，一方面要消除主干以外曲張靜脈團(tuán)塊，降低短期臨床復(fù)發(fā)率；另一方面，又要與EVLA治療大隱靜脈主干一起，使手術(shù)在整體上保持微創(chuàng)性。

Carradice等[11]在一項(xiàng)隨機(jī)研究中使用EVLA處理大隱靜脈主干，同時(shí)使用剝除法治療主干外的靜脈曲張，達(dá)到與常規(guī)大隱靜脈剝脫術(shù)相同的療效。本文微創(chuàng)組復(fù)發(fā)率顯著高于非微創(chuàng)對(duì)照組（P=0.013）。兩組在使用EVLT處理大隱靜脈主干的方法完全相同，但在短期臨床復(fù)發(fā)率方面，微創(chuàng)組明顯高于非微創(chuàng)對(duì)照組?？赡苁怯捎诓捎秒娔幚砬鷱埖撵o脈團(tuán)塊時(shí)，針頭的角度、位置以及不同靜脈段所需能量大小較準(zhǔn)確掌握，而影響手術(shù)短期臨床復(fù)發(fā)率。本文非微創(chuàng)對(duì)照組采用剝除法或剝除加電凝法處理主干外的靜脈曲張，臨床復(fù)發(fā)率較單純使用電凝法的微創(chuàng)組低，但其微創(chuàng)效果受到一定影響。

我們認(rèn)為，EVLA適宜應(yīng)用于彎曲較少的靜脈主干，主干外的彎度大的靜脈曲張難以使用。EVLA的整體療效（微創(chuàng)性和近期臨床復(fù)發(fā)率）除與大隱靜脈主干治療方法有關(guān)外，還受主干外的靜脈曲張等情況和其處理方法的影響。本文采用剝除法和/或電凝法處理主干以外的曲張靜脈團(tuán)時(shí)，未能很好地同時(shí)兼顧手術(shù)效果和微創(chuàng)性。因此，EVLA術(shù)中在處理主干以外的曲張靜脈團(tuán)時(shí)，要平衡微創(chuàng)性與早期臨床復(fù)發(fā)率的關(guān)系。在沒(méi)有十分有效且微創(chuàng)地處理主干以外的病變（如曲張靜脈團(tuán)）的方法之前，EVLA可能比較適合應(yīng)用于較輕的病變（主干外靜脈曲張團(tuán)塊較輕、較少者）。