呂 軍，張 洪，馬延賀，宋振春，吳 健，梁 碩，王 星

中心氣道（central airway），又叫中央氣道，指氣管至段支氣管[1]。外周氣道是指亞段支氣管至細支氣管。雖然腫瘤組織學(xué)上有明顯區(qū)別，但臨床癥狀沒有特異性；良惡性腫瘤CT表現(xiàn)也有重疊，影像表現(xiàn)特異性不高，在CT影像診斷中存在一定的難點。本研究回顧性分析61例經(jīng)手術(shù)或支氣管鏡活檢病理證實的中心氣道，分別分析各自的CT影像的形態(tài)、密度、強化程度等特點及相關(guān)影像征象，探討中心氣道腫瘤的影像診斷及鑒別診斷方法，旨在提高臨床及影像診斷醫(yī)師對本病的認(rèn)識及診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 61例中心氣道腫瘤患者為我院2014年9月—2019年1月經(jīng)手術(shù)或支氣管鏡活檢病理證實的確診病例，34例行開胸手術(shù)，27例行氣管鏡切除或氣管鏡活檢手術(shù)。良性腫瘤患者男性8例，女性3例；年齡48～67歲，平均(56.0±8.5)歲；惡性腫瘤患者男性31例，女性19例，年齡19～89歲，平均(55.8±29.0)歲。

1.2 CT掃描方法 全部患者檢查前6～8 h 禁食禁水，采用雙源CT單能量掃描（德國西門子公司SOMATOM De finition CT），22例僅行平掃,39例平掃后行增強掃描?；颊呶鼩夂笃翚猓煞渭鈷呙柚练蔚?。增強掃描使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團注對比劑歐乃派克80～100 mL，注射流率4 mL/s，分別于30 s和120 s進行再次掃描。掃描數(shù)據(jù)均以層厚1.5 mm，間隔1.25 mm重建，矩陣512×512，肺窗、縱隔窗的窗寬和窗位分別為1600、-550HU和400、50HU。

1.3 圖像分析 本院采集圖像均在PACS系統(tǒng)上觀察，并行多平面重組（MPR）。在61例中心氣道腫瘤中，對于所有病變分別進行以下的分析及記錄：（1）病變是否為結(jié)節(jié)狀或息肉狀；是否為冰山樣病變，指氣道腔內(nèi)外均有，且腔外部分體積大于腔內(nèi)部分（如果腔內(nèi)部分體積大于腔外部分體積，則不算冰山樣病變，只能歸為氣道病變侵犯氣管壁至壁外）；是否為管壁全層浸潤，指病變沒有明確形態(tài)或界限，沿管壁全層浸潤生長；（2）病變是否侵犯氣管壁至壁外；（3）病變是否含有脂肪成分；（4）病變是否含有鈣化成分；（5）確定實性部分強化程度：根據(jù)強化程度分為不強化（CT值增加＜10 HU），輕度強化（CT值增加＜20HU），中度強化（CT值增加20～60 HU），明顯強化（CT值增加＞60 HU）。（6）橫斷位觀察，浸潤氣道管徑是否超過180°（7）MPR重組圖像，冠狀位觀察縱軸長度范圍是否大于橫軸范圍。除此之外，還要記錄患者病史中是否存在已知其他腫瘤病史。圖像由2位經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)生以雙盲法進行閱片，當(dāng)2名醫(yī)師意見不一致時，請更高級醫(yī)師進行分析，結(jié)果達成一致。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)對病灶進行分析，并記錄CT增強掃描圖像上病變的強化程度。

2 結(jié)果

2.1 中心氣道腫瘤的臨床、病理結(jié)果 61例中心氣道腫瘤中，惡性病變50例：鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）13例（見圖1），腺樣囊性癌（adenoid cystic carcinoma，ACC）11例（見圖2a、b），類癌9例（見圖3），黏液表皮樣癌7例，腺癌3例，小細胞肺癌2例，黏膜相關(guān)淋巴瘤1例（見圖4），腺鱗癌1例，轉(zhuǎn)移瘤3例（見圖5）。良性病變11例：乳頭狀瘤3例，錯構(gòu)瘤2例，平滑肌瘤2例，肉芽腫性病變4例。中心氣道腫瘤中常見的前四類原發(fā)惡性腫瘤的臨床資料見表1。

表1 中心氣道腫瘤中常見的前四類原發(fā)惡性腫瘤的臨床資料

圖1 患者、男、69歲，支氣管鏡活檢病理證實其為SCC，此為CT平掃橫斷位圖像，白色箭頭指示腫瘤侵犯支氣管壁，達壁外

圖2a 患者、男、71歲，支氣管鏡活檢病理證實其為ACC，此為CT平掃橫斷位圖像，腫瘤侵襲氣道管徑超過180°

圖2b 與圖2a為同一患者，此為其MPR重組冠狀位圖像，白色箭頭所示：縱軸長度范圍＞橫軸范圍

圖3 患者、女、53歲，手術(shù)病理證實其為支氣管類癌，此為CT增強掃描橫斷位圖像，呈明顯強化，白色箭頭指示腫瘤小部分突入支氣管腔內(nèi)，形成冰山樣病變

圖4 患者、女、66歲，氣管鏡病理證實其為支氣管黏膜相關(guān)淋巴瘤，此為CT平掃橫斷位圖像，白色箭頭指示腫瘤侵襲氣道管徑超過180°，生長方式類似ACC

圖5 患者、34歲，8年前行嗅神經(jīng)母細胞瘤手術(shù)及放療，支氣管鏡活檢病理證實其為嗅神經(jīng)母細胞瘤轉(zhuǎn)移瘤，此為CT增強掃描橫斷位圖像，呈中等強化，白色箭頭指示腫瘤大部分位于支氣管腔外，黑色箭頭指示腫瘤小部分突入支氣管腔內(nèi)，形成冰山樣病變。

2.2 中心氣道腫瘤的CT平掃表現(xiàn)和征象（見表2） 表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或息肉狀，惡性病變?yōu)?1例，良性病變?yōu)?1例。表現(xiàn)為冰山樣病變，惡性病變?yōu)?例，其中類癌4例，轉(zhuǎn)移瘤2例，鱗癌1例，ACC1例；良性病變?yōu)?例。表現(xiàn)為管壁全層浸潤，惡性病變?yōu)?1例，其中ACC6例，小細胞肺癌2例，SCC1例，腺癌1例，黏膜相關(guān)淋巴瘤1例；良性病變?yōu)?例。橫斷位觀察，浸潤氣道管徑超過180°共11例，ACC9例，黏膜相關(guān)淋巴瘤1例，SCC1例。MPR重組圖像，冠狀位觀察縱軸長度范圍大于橫軸范圍共10例，ACC9例，黏膜相關(guān)淋巴瘤1例。3例其內(nèi)含有鈣化密度影，類癌2例，點狀鈣化灶；錯構(gòu)瘤1例，爆米花狀鈣化灶。1例其內(nèi)可見脂肪密度，為錯構(gòu)瘤。

2.3 中心氣道腫瘤的CT增強表現(xiàn)（見表2） 全部病變共有39例行增強CT檢查，其中行增強掃描的全部類癌（6例）和全部肉芽腫病變（2例），其強化程度均表現(xiàn)為明顯強化。行增強掃描的全部錯構(gòu)瘤（1例）、全部平滑肌瘤（2例），其強化程度均表現(xiàn)為不強化。行增強掃描的部分ACC（2例）、部分腺癌（1例）、部分小細胞肺癌（1例）表現(xiàn)為輕度強化。其余良、惡性病變均表現(xiàn)為中度強化。

3 討論

中心氣道病變包含一系列疾病，以受累范圍界定，分為局灶性和彌漫性[1-2]。中心氣道局灶性病變表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀為主的多為中心氣道的腫瘤性病變，侵犯壁外為判斷其惡性的標(biāo)志[3]。對于中心氣道腫瘤形態(tài)類型的分類，以往文獻存在不同觀點[4-5]，對于其形態(tài)的描述可以分為腔內(nèi)型、腔內(nèi)外型、管壁全層浸潤型[6-7]。腔內(nèi)型又可以細分為結(jié)節(jié)型、息肉型[8]，它們的區(qū)別就是息肉型有蒂。腔內(nèi)外型又可分類為腔內(nèi)病變小于腔外病變、腔內(nèi)病變大于腔外病變兩種。但本文認(rèn)為腔內(nèi)病變大于腔外病變這種類型大多數(shù)是惡性氣道腫瘤向氣管壁外侵犯所致，很多侵襲能力強的腫瘤，例如鱗狀細胞癌?？梢娗粌?nèi)病變侵襲氣管壁至壁外，本質(zhì)還應(yīng)歸為腔內(nèi)型。而腔內(nèi)外型的另一種表現(xiàn)，即腔內(nèi)病變小于腔外病變，具有一定特點，以往文獻又稱為冰山樣病變[9-10]，就是說腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)的小病變只是整個病變的一個小冰尖，所以本文在分類中采用冰山樣病變作為一個類型。

雖然起源氣管的腫瘤類型很多，但原發(fā)氣管腫瘤少見，中心氣道腫瘤占胸部腫瘤0.1%[11-12]。氣道腫瘤CT表現(xiàn)支持惡性的因素包括，向腔外生長、管壁受累、分葉或邊緣不規(guī)則、增強后強化；支持良性的因素包括，有蒂或息肉樣、僅限于管腔、邊緣光滑；腫瘤內(nèi)鈣化并非良性表現(xiàn)，見于錯構(gòu)瘤、軟骨肉瘤、類癌、黏液表皮樣癌。中心氣道惡性腫瘤中，SCC、ACC發(fā)生率高，兩者占中心氣道腫瘤2/3 ；其次為類癌和黏液表皮樣癌等。良性腫瘤中支氣管乳頭狀瘤、錯構(gòu)瘤最常見。

SCC與吸煙相關(guān)，中老年男性為主，易侵犯，如侵犯主支氣管和鄰近食管，導(dǎo)致氣管食管瘺。SCC更多見局部淋巴結(jié)腫大，診斷時33%有縱隔或肺轉(zhuǎn)移，10%為多發(fā)病灶。

表2 中心氣道腫瘤CT影像表現(xiàn)

胸部涎腺腫瘤或稱唾液腺腫瘤，來源于氣管支氣管黏液腺體，最常見為ACC，其次為黏液表皮樣癌，還有其他少見涎腺腫瘤。ACC吸煙不相關(guān)，無性別差異，相對年輕，40～50歲。ACC低度惡性腫瘤，起自氣管支氣管黏液腺體，最常見氣管后外側(cè)壁，易于向黏膜下及沿神經(jīng)侵犯，腫瘤侵犯管徑超過180°[13]。ACC縱軸長度范圍＞橫軸范圍（易于向黏膜下及沿神經(jīng)侵犯），MPR重組圖像冠狀位或矢狀位更易觀察此特點。ACC中10%有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，相比SCC更多見局部淋巴結(jié)腫大，診斷時33%有縱隔或肺轉(zhuǎn)移。黏液表皮樣癌,根據(jù)黏液細胞及表皮樣細胞所占比例及細胞異型性程度分類，分為低級別和高級別兩種類型。低級別腫瘤生長緩慢，病程可達數(shù)年，手術(shù)徹底切除后預(yù)后良好。高級別腫瘤，腫瘤浸潤管壁全層，并侵及鄰近肺組織，可發(fā)生遠距離轉(zhuǎn)移，預(yù)后不佳。

類癌起自氣管支氣管上皮的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，除了阻塞相關(guān)表現(xiàn)外，50%患者有咯血癥狀，反映其為富血供腫瘤，還可發(fā)生副腫瘤綜合征。大多數(shù)支氣管腔內(nèi)類癌為中心型，部分腫瘤延伸至支氣管腔外，形成所謂冰山樣病變，如果發(fā)現(xiàn)此特點則可以與其他富血供孤立性病變相鑒別。

除了以上常見腫瘤外，其他原發(fā)腫瘤也可發(fā)生于中心氣道，例如腺癌、小細胞肺癌、黏膜相關(guān)淋巴瘤等。其中黏膜相關(guān)淋巴瘤累及范圍類似ACC。

良性病變中文獻報道鱗狀細胞乳頭狀瘤、錯構(gòu)瘤最常見。鱗狀細胞乳頭狀瘤，常單發(fā)，與鱗癌一樣，多發(fā)生于吸煙中老年男性，常累及喉或支氣管，氣管受累不常見，僅限于氣管或支氣管壁，但此腫瘤可以發(fā)生癌變。支氣管內(nèi)錯構(gòu)瘤,罕見，約占胸部錯構(gòu)瘤的10%，屬于間質(zhì)性腫瘤，成分多樣，由軟骨組織、脂肪、纖維組織等組成，常發(fā)生在段支氣管，脂肪密度具有重要診斷意義，爆米花樣鈣化亦可提示[15]。支氣管平滑肌瘤,強化延遲后，無強化,符合間質(zhì)乏血供來源。炎性息肉表現(xiàn)為息肉樣病變，有蒂，明顯強化。

中心氣道腫瘤的鑒別診斷如下：韋氏肉芽腫病,累及鼻竇、肺、腎，聲門下狹窄特點，氣管壁結(jié)節(jié)樣或光滑增厚，常伴肺內(nèi)多發(fā)厚壁空洞、空洞結(jié)節(jié)，累及氣管后壁膜部。氣管支氣管淀粉樣變性，氣管壁彌漫增厚或結(jié)節(jié)，彌漫型呈環(huán)形常累及整個壁，30%鈣化可累及氣管后壁膜部。支氣管內(nèi)膜結(jié)核主要表現(xiàn)為氣管或支氣管壁不規(guī)則增厚、管腔狹窄或阻塞，可見其他部位支氣管結(jié)核播散病灶等。

由于中心氣道腫瘤少見，對其研究的樣本量大部分較少，同時其CT影像特點存在重疊，所以本研究還需要擴大樣本量，并結(jié)合PET-CT等其他影像診斷方法，以更能如實反映出中心氣道腫瘤影像特點。綜上所述，中心氣道腫瘤具有一定的影像學(xué)特點，CT影像學(xué)檢查利用增強掃描及多平面重組等方法，能為臨床診治提供影像學(xué)指導(dǎo)。