戴 楊，李玉品，曾令超，王寶西

(1.中國(guó)人民解放軍95291部隊(duì)醫(yī)院，湖南 衡陽(yáng) 421000；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院兒科，陜西 西安 710038)

嗜酸細(xì)胞性胃腸炎(eosinophilic gastroen-teritis,EG)是一種相對(duì)少見(jiàn)的胃腸道疾病，以胃腸道某些部位彌漫性或局限性嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征。該病于1937年由Kaijser等首次報(bào)道，目前病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床表現(xiàn)多樣，胃和小腸最常受累。該病可發(fā)生于任何年齡段，男性多于女性。Jensen等[1]研究報(bào)道EG發(fā)病率為8.4/10萬(wàn)，其中5歲以下兒童發(fā)病率最高，5歲以上患兒隨年齡增長(zhǎng)逐漸降低。本文通過(guò)對(duì)8例患兒的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等資料進(jìn)行分析，提高對(duì)兒童EG的認(rèn)識(shí)，避免誤診。

1資料與方法

1.1臨床資料

8例均為2015年3月至2017年12月空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院兒科住院并診斷的EG患兒。其中男2例，女6例；年齡2～13歲；臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、嘔吐、納差、乏力、發(fā)熱等；均無(wú)明顯誘因，未提供明確的食物過(guò)敏史及支氣管哮喘病史。

1.2方法

1.2.1臨床檢查

診斷為EG的患兒均做血常規(guī)、大便寄生蟲(chóng)、紅細(xì)胞沉降率、肝腎功、電解質(zhì)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血清過(guò)敏源、免疫球蛋白系列、結(jié)核分枝桿菌DNA檢測(cè)、寄生蟲(chóng)皮試檢查。伴腹腔積液時(shí)行腹水生化檢驗(yàn)。部分患兒行骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。依據(jù)患兒臨床表現(xiàn)部分行胃鏡和(或)結(jié)腸鏡檢查，胃鏡下黏膜活檢分別取胃竇、胃體、十二指腸球部降段黏膜，結(jié)腸鏡下分別取乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、回腸末端黏膜，均置于10%甲醛固定，送病理科行組織學(xué)檢查。

1.2.2符合Talley診斷標(biāo)準(zhǔn)

①存在腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀；②活檢病理顯示從食管到結(jié)腸的胃腸道有1個(gè)或1個(gè)以上部位的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)或腹水中有嗜酸性粒細(xì)胞增多(≥20個(gè)/HPF)；③除外寄生蟲(chóng)感染和胃腸道以外嗜酸性粒細(xì)胞增多的疾病，如結(jié)締組織病、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、克羅恩病、淋巴瘤、原發(fā)性淀粉樣變性、腫瘤等。

1.2.3 EG分型

①黏膜型：嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)黏膜及黏膜下層，此型最常見(jiàn)，占50%以上；②肌層型：嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)肌層，出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)，較少見(jiàn)；③漿膜型：嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)漿膜下層為主，出現(xiàn)腹腔積液表現(xiàn)。以上3型可單獨(dú)或混合出現(xiàn)。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)

入院前病程在4天至8個(gè)多月。8例中7例以腹痛為首發(fā)癥狀(87.5%)，表現(xiàn)為上腹部及臍周鈍痛；腹瀉2例(25.0%)，大便為黃色稀水樣便，7～8次/日，無(wú)惡臭，無(wú)黏液及膿血；嘔吐2例(25.0%)，腹腔積液4例(50.0%)，發(fā)熱1例(12.5%)。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果

血常規(guī)提示患兒白細(xì)胞為(5.23～32.44)×109/L，6例外周嗜酸性粒細(xì)胞百分比明顯升高，最高為78.7%，2例外周血嗜酸性粒細(xì)胞不升高。6例血清未檢測(cè)到明確過(guò)敏源，1例對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏，1例對(duì)大米、雞蛋、大豆、玉米、蘑菇、西紅柿、小麥過(guò)敏，所有患兒外周血IgE均增高(571～2 000IU/mL)，其中1例總IgE明顯升高，達(dá)2 000IU/mL。2例血沉輕度增快。8例患兒CRP、大便寄生蟲(chóng)檢查、肝包蟲(chóng)抗體、肺吸蟲(chóng)抗體及囊蟲(chóng)抗體、結(jié)核分枝桿菌DNA檢測(cè)均未見(jiàn)明顯異常；2例血清免疫球蛋白系列提示IgM及IgA降低，IgG增高；3例行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查提示嗜酸性粒細(xì)胞增多；3例腹腔積液穿刺細(xì)胞學(xué)檢查可見(jiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞。

2.3消化道內(nèi)鏡檢查

5例(62.5%)行胃鏡檢查，均有胃竇、胃體黏膜粗大、充血、水腫，其中1例胃黏膜有散在糜爛及潰瘍、出血(見(jiàn)圖1A)，1例食管中下段黏膜糜爛，表面可見(jiàn)白苔附著，3例十二指腸球部及降部黏膜充血水腫，5例幽門(mén)螺旋桿菌檢測(cè)均陰性。2例(25.0%)行結(jié)腸鏡檢查，其中1例提示回腸末端黏膜充血水腫，1例提示橫結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、盲腸、直腸均可見(jiàn)潰瘍，周圍組織充血水腫(見(jiàn)圖1B、圖1C)。

2.4組織病理檢查

4例患兒胃竇黏膜及十二指腸球部黏膜慢性炎伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，1例回腸末段黏膜組織慢性炎癥伴淋巴細(xì)胞增生及間質(zhì)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；1例乙狀結(jié)腸及直腸黏膜組織慢性炎急性活動(dòng)伴間質(zhì)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，以上病理檢查結(jié)果嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)值>20/HPF，見(jiàn)圖2。

注：A為胃竇粗大水腫及出血點(diǎn)；B為乙狀結(jié)腸充血水腫及潰瘍；C為回腸末端濾泡增生。

圖1 嗜酸細(xì)胞性胃腸炎患兒內(nèi)鏡下圖片

Fig.1 Endoscopic picture of EG children

注：a為胃部(HE染色,×400倍)；b為直腸(HE染色,×400倍)；c為乙狀結(jié)腸(HE染色,×400倍)。

圖2 嗜酸細(xì)胞性胃腸炎患兒病理切片

Fig.2 Pathological section of EG children

2.5影像學(xué)檢查

8例患兒均行腹部超聲檢查，4例見(jiàn)腹腔積液(中、大量積液3例)，1例提示胃竇輕度慢性炎癥改變，十二指腸、空腸、末段結(jié)腸黏膜輕度炎癥改變。2例患兒行腹部CT，其中1例提示胃腸管內(nèi)高密度影、腹水及盆腔積液，另1例提示回盲部周圍腸管管壁增厚，周圍多發(fā)腫大淋巴結(jié)。

2.6診斷結(jié)果

8例患兒中3例為黏膜型，5例為黏膜及漿膜混合型，未發(fā)現(xiàn)肌層病變型。

2.7治療及療效

對(duì)于懷疑過(guò)敏的患兒進(jìn)行食物回避或氨基酸奶粉喂養(yǎng)，8例患兒均給予口服醋酸潑尼松片[(1～2)mg·kg-1·d-1]，1周到10天癥狀緩解，復(fù)查外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常后逐漸減量為維持劑量，總療程2～3個(gè)月。出院后2個(gè)月、6個(gè)月、1年門(mén)診隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。

3討論

3.1嗜酸細(xì)胞性胃腸炎的發(fā)病機(jī)制

EG表現(xiàn)為嗜酸性粒細(xì)胞在胃腸道局部或廣泛浸潤(rùn)，可累及食管、胃及腸道的各個(gè)部位，兒童相對(duì)少見(jiàn)，男性發(fā)病率略高于女性，目前病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，大多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為該病可能與食物蛋白過(guò)敏、免疫功能障礙、維生素E缺乏及某些藥物毒素有關(guān)，常見(jiàn)過(guò)敏物質(zhì)有牛奶、大豆、花生、小麥及雞蛋[2]。本研究中1例對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏，1例對(duì)大米、雞蛋、大豆、玉米、蘑菇、西紅柿、多種食物過(guò)敏，且所有患兒血清IgE均不同程度的增高，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[3]。此外也有文獻(xiàn)認(rèn)為EG是由白介素-3、GM-CSF等因子介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)性疾病，與肥大細(xì)胞的脫顆粒及幽門(mén)螺旋桿菌感染等有關(guān)[4-5]，具體機(jī)制需進(jìn)一步研究。

3.2兒童嗜酸細(xì)胞性胃腸炎的臨床表現(xiàn)

EG因其浸潤(rùn)的部位及深度不同，臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，多以消化道癥狀為主，主要癥狀以腹痛、嘔吐為主，可伴有便血、腹瀉等癥狀，癥狀的出現(xiàn)取決于病變累及的部位、病理類型、范圍及程度[6]。根據(jù)嗜酸性粒細(xì)胞在消化道壁內(nèi)浸潤(rùn)的部位，1970年Klein等將EG分為3型，即黏膜型、肌層型及漿膜型。黏膜型最常見(jiàn)，臨床上多出現(xiàn)上消化道出血、腹痛、腹瀉、吸收不良、腸道蛋白丟失、低蛋白血癥、缺鐵性貧血等；肌層型較少見(jiàn)，臨床上往往引起胃、小腸壁顯著增厚、僵硬，出現(xiàn)幽門(mén)梗阻或小腸不全梗阻的表現(xiàn)，需深層活檢確診；漿膜型患者罕見(jiàn)，表現(xiàn)為大量腹水，腹水中可檢測(cè)到大量嗜酸性粒細(xì)胞。兒童還可引起一些全身癥狀，如生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、性發(fā)育延遲等[7]。本研究8例患兒均以腹痛起病，2例出現(xiàn)腹瀉，同時(shí)伴有嘔吐；出現(xiàn)腹腔積液4例，其中3例為中大量積液；1例發(fā)熱，臨床癥狀缺乏特異性。其中3例診斷為黏膜型，5例診斷為黏膜及漿膜混合型，由于兒童內(nèi)鏡病理活檢的限制并未發(fā)現(xiàn)肌層病變型。

3.3兒童嗜酸細(xì)胞性胃腸炎的診斷及治療

3.3.1嗜酸細(xì)胞性胃腸炎的診斷

EG主要表現(xiàn)為嗜酸性粒細(xì)胞的組織浸潤(rùn)，約80%的患兒外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多，黏膜型及肌層型患兒輕度增高，漿膜型可明顯增高；其他可有缺鐵性貧血、血沉增快、白蛋白降低等，免疫指標(biāo)可表現(xiàn)為IgE、IgA、IgG升高或補(bǔ)體C3、C4降低，也有少數(shù)患兒IgE正常；糞便檢查需排除寄生蟲(chóng)感染；骨髓細(xì)胞學(xué)檢查提示嗜酸性粒細(xì)胞比例增高，以成熟的分葉核為主；腹水病理中可見(jiàn)大量嗜酸性細(xì)胞，對(duì)疾病的診斷有提示作用。以上為非特異性檢查。消化道內(nèi)鏡檢查僅適用于黏膜及黏膜下層病變，有研究報(bào)道，大多數(shù)EG結(jié)腸鏡檢查時(shí)可表現(xiàn)正常[8]，需要內(nèi)鏡下多部位(正常與異常部位)活檢[9]，對(duì)診斷有重要意義，鏡下表現(xiàn)為病變黏膜皺襞粗大、水腫、糜爛、潰瘍等。肌層病變型需要行深肌層活檢，兒童開(kāi)展有一定困難，漿膜型因表現(xiàn)為腹水，可行診斷性腹水穿刺。其他檢查如X線、腹部B超為非特異性，可作為治療效果的隨訪。腹部CT也無(wú)特異性，但可以發(fā)現(xiàn)小腸壁非特異性增厚，周圍淋巴結(jié)腫大及腹水。本研究納入病例中2例患兒外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍，3例患兒骨髓穿刺提示嗜酸性粒細(xì)胞增高，3例腹水中發(fā)現(xiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞，8例患兒IgE升高，其中1例患兒IgE顯著增高，2例患兒腹部CT提示腸管壁增厚，伴有周圍淋巴結(jié)腫大及腹水，與文獻(xiàn)相符[10]，為EG的診斷提供了線索。依據(jù)患兒存在消化道癥狀，消化道多部位嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，除外寄生蟲(chóng)感染及胃腸道外的多器官浸潤(rùn)，可以診斷EG，目前常用Talley診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.3.2嗜酸細(xì)胞性胃腸炎的治療

治療方面，首先需去除大量可疑過(guò)敏食物，停用過(guò)敏性藥物，適用于幼兒。藥物治療方面，尚無(wú)大型的臨床對(duì)照試驗(yàn)，主要以糖皮質(zhì)激素治療為主，有報(bào)道認(rèn)為糖皮質(zhì)激素[(1～2)mg·kg-1·d-1]治療EG，4～6周減量，常在使用1～2周癥狀緩解，停藥復(fù)發(fā)者需長(zhǎng)期小劑量維持治療[11]，表現(xiàn)為腹痛及嘔吐消除，腹瀉減輕，腹水消失，療程在2周至2個(gè)月不等，用藥前需向家屬講明糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。其他藥物如氯雷他定、孟魯司特鈉、奧美拉唑等也有一定療效，必要時(shí)還可以加用免疫抑制劑、單克隆抗體等抑制免疫反應(yīng)的藥物。此外有個(gè)例報(bào)道糞菌移植聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療EG有效[12]。對(duì)于肌層型致小腸及幽門(mén)梗阻的患兒需要行手術(shù)治療。本研究8例患兒均回避易致敏食物及藥物，口服醋酸潑尼松治療[(1～2)mg·kg-1·d-1]，癥狀在3天至1周左右緩解，出院前復(fù)查腹部超聲腹水消失，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常。

兒童EG臨床表現(xiàn)及病理表現(xiàn)多樣且無(wú)特異性，容易造成誤診而延誤病情。明確診斷依靠外周血、骨髓、腹水及胃腸黏膜組織中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，結(jié)合胃腸道癥狀證實(shí)診斷。因此對(duì)于其他病因無(wú)法解釋的腹痛、腹瀉、嘔吐、腹水等消化道癥狀，需要聯(lián)想到EG可能，及時(shí)行內(nèi)鏡下組織活檢病理檢查，以提高EG的診斷率，使得患兒得到有效的救治，以免影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育及生活質(zhì)量。