李瑞娜，舒 暢，張曉芳，雷玲俠

(西安市兒童醫(yī)院，陜西 西安 710003)

布魯桿菌病(Brucellosis)又稱波浪熱，是由布魯桿菌所引起的急性或慢性傳染病，屬于自然疫源性人畜共患疾病。該病流行范圍廣泛，可遍布全球，國(guó)內(nèi)多見于內(nèi)蒙、東北、西北等牧區(qū)，傳播途徑多樣，為我國(guó)法定乙類傳染病。國(guó)內(nèi)主要傳染源是病羊，其次是牛和豬，人與人傳染的可能性較小。近年來(lái)由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，養(yǎng)殖業(yè)、畜牧業(yè)較前有大幅增多，布魯桿菌病的患病率也有上升趨勢(shì)。該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，嚴(yán)重?fù)p害患兒身體健康，早期診斷、早期治療，降低布魯桿菌病慢性化發(fā)展，以減輕對(duì)患兒的傷害[1-2]。現(xiàn)將2015年7月至2018年7月在西安市兒童醫(yī)院感染科住院的38例布魯桿菌病患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，以加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，為臨床診治提供參考。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

收集2015年7月至2018年7月在西安市兒童醫(yī)院感染科住院的38例布魯桿菌病患者。根據(jù)流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，患者均符合布魯桿菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：有流行病學(xué)史(有食入布氏桿菌污染的奶及奶制品，以及未徹底煮熟的肉類或與病畜接觸史)的患者，出現(xiàn)長(zhǎng)期發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)痛、肝脾淋巴結(jié)腫大等臨床癥狀[3-4]。從患者血液和骨髓中培養(yǎng)分離到布魯桿菌，本組病例均符合該診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究遵循《赫爾辛基宣言》。

1.2方法

查閱患者病歷資料，分析患者流行病學(xué)特征、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、治療方法等。

1.3數(shù)據(jù)分析

使用Excel 2007 軟件整理各病例的資料，運(yùn)用描述的方法進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

2.1流行病學(xué)特征

本組38例布魯桿菌病患兒中，男21例(55.26%)，女17例(44.74%)。年齡：0～3歲14人(36.84%)，3～6歲19人(50.00%)，6～12歲5人(13.16%)。職業(yè)：散居兒14人(36.84%)，幼托兒19人(50.00%)，學(xué)生5人(13.16%)，見圖1。感染途徑：飲熟羊奶15人(39.47%)，飲生羊奶2人(5.26%)，接觸羊9人(23.68%)，接觸羊并飲羊奶6人(15.79%)，接觸牛1人(2.63%)，接觸患者1人(2.63%)，無(wú)明顯感染途徑4人(10.53%)。

圖1 流行病學(xué)特征

Fig.1 Epidemiological characteristics

2.2臨床表現(xiàn)

布魯桿菌病患兒臨床表現(xiàn)以長(zhǎng)期發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)炎、肝脾大、淋巴結(jié)大為主，發(fā)熱38人(100%)，多汗24人(63.16%)，關(guān)節(jié)疼痛15人(39.47%)，活動(dòng)障礙16人(42.11%)，咳嗽9人(23.68%)，皮疹4人(10.53%)，腹痛0人(0%)，頭痛2人(5.26%)，嘔吐1人(2.63%)，肝大10人(26.32%)，脾大10人(26.32%)，腦膜刺激征(+)2人(5.26%)，見圖2。

圖2 臨床表現(xiàn)

Fig. 2 Clinical manifestation

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查

血紅蛋白的低限值：6個(gè)月～6歲為110g/L,6～14歲為120g/L,低于此值者為貧血，在本組病例中，14人(36.84%)血紅蛋白低于低限值。血沉增快24例(63.16%)。其中13例進(jìn)行骨髓培養(yǎng)：4例患兒未見異常，6例患兒為感染骨髓象，1例患兒血小板減少，1例患兒偶見異常淋巴細(xì)胞，1例患兒培養(yǎng)出布魯桿菌。血培養(yǎng)：36例為陽(yáng)性。布魯桿菌病凝集試驗(yàn)：全部陽(yáng)性。骨X光片：9例有關(guān)節(jié)異常改變，其中5例有關(guān)節(jié)積液，3例關(guān)節(jié)軟組織腫脹，1例輕度骨膜反應(yīng)。1例患兒腦脊液異常：白細(xì)胞數(shù)592.00×106/L,中性細(xì)胞數(shù)比例升高，腦脊液生化三項(xiàng)：葡萄糖1.50mmol/L,氯化物110.5mmol/L,蛋白質(zhì)1 209.2mg/L。38例患者血液分析與肝功能的檢測(cè)結(jié)果見表1。

表1 38例患者血液分析與肝功能的檢測(cè)結(jié)果[n(%)]

2.4治療及轉(zhuǎn)歸

18例患兒應(yīng)用頭孢甲肟聯(lián)合利福平及復(fù)方新諾明，5例患兒應(yīng)用拉氧頭孢聯(lián)合利福平及復(fù)方新諾明，5例患兒應(yīng)用頭孢米諾聯(lián)合利福平及復(fù)方新諾明，2例患兒應(yīng)用利福平聯(lián)合復(fù)方新諾明，1例應(yīng)用拉氧頭孢聯(lián)合利福平及強(qiáng)力霉素，1例應(yīng)用頭孢他啶聯(lián)合利福平及復(fù)方新諾明，1例應(yīng)用亞胺培南聯(lián)合利福平及復(fù)方新諾明，1例應(yīng)用頭孢替安聯(lián)合利福平及復(fù)方新諾明，1例應(yīng)用頭孢美唑聯(lián)合利福平及復(fù)方新諾明，1例應(yīng)用頭孢哌酮聯(lián)合利福平及復(fù)方新諾明，1例應(yīng)用頭孢甲肟聯(lián)合利福平及多西環(huán)素。1例患兒腦脊液異常伴頭痛，遂應(yīng)用美羅培南聯(lián)合利福平及復(fù)方新諾明三聯(lián)抗感染治療，患兒體溫正常，頭痛癥狀緩解后出院，療程結(jié)束后復(fù)查腦脊液正常。另除1例髖關(guān)節(jié)積液患者出院后仍有運(yùn)動(dòng)障礙外，其余關(guān)節(jié)積液患者均正常出院?；純河盟幆煶虨?周，36例血培養(yǎng)陽(yáng)性患兒6周療程結(jié)束復(fù)查血培養(yǎng)均轉(zhuǎn)陰，2例血培養(yǎng)陰性患兒復(fù)查血培養(yǎng)亦為陰性，平均住院時(shí)間10.5天。出院診斷：37例布魯桿菌病(波狀熱)，1例布魯桿菌病并腦膜腦炎。

3討論

布魯桿菌病的主要傳染源是病羊，其次是牛和豬，是牧區(qū)發(fā)病率較高的人畜共患性傳染病，流行范圍廣泛，本病可遍布全球，國(guó)內(nèi)多見于內(nèi)蒙、東北、西北等牧區(qū)，傳播途徑多樣，為我國(guó)法定乙類傳染病。有羊、牛接觸史，羊奶、牛奶食用史使均是本病重要的診斷依據(jù)。由于非流行區(qū)的普通人群以消化道、呼吸道、皮膚黏膜接觸生肉等不顯性的動(dòng)物接觸史，使得布魯桿菌病診斷難度增加，易被臨床忽視[5]。

3.1臨床癥狀特點(diǎn)

感染布魯菌病的患者，一般逐漸起病，全身不適、乏力，食欲減退，頭痛、肌肉關(guān)節(jié)酸痛，嗜睡，發(fā)冷或熱。波浪熱型為本病典型的體溫曲線，但較少見，小兒常有腹痛、腹瀉、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大，偶可出現(xiàn)黃疸，大關(guān)節(jié)痛及關(guān)節(jié)炎常見。年長(zhǎng)兒可見睪丸炎，少數(shù)患兒發(fā)生腦膜炎。慢性期患者癥狀多種多樣，可出現(xiàn)乏力、肌肉關(guān)節(jié)酸痛，關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)周圍炎及脊椎炎，年長(zhǎng)兒可出現(xiàn)神經(jīng)官能癥樣表現(xiàn)，病程長(zhǎng)者，易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，并影響發(fā)育[6]。

本組38例布魯桿菌病患兒，男女各為21、17例；除2人無(wú)明顯接觸史之外，其余36人均有接觸牛、羊或者飲用羊奶病史，主要由于患兒家長(zhǎng)缺乏防范意識(shí)，在從事畜類生產(chǎn)、生殖過(guò)程中沒(méi)有采取有效的防護(hù)措施從而使患兒感染。我國(guó)布魯桿菌病患兒最小的年齡為6個(gè)月，在本組病例中，6歲以下感染患兒占86.84%。病畜乳汁帶菌率較高，病羊的乳汁排菌長(zhǎng)達(dá)7～8個(gè)月，病牛的乳汁排菌可達(dá)7年之久，而兒童飲用牛、羊奶的頻率和用量較大，并且免疫力相對(duì)較低，在用牛、羊奶喂養(yǎng)兒童時(shí)，沒(méi)有做好消毒滅菌，極易導(dǎo)致布魯桿菌的感染[7]。

布魯桿菌病從臨床表現(xiàn)來(lái)看，發(fā)熱、出汗、乏力仍為其典型的臨床癥狀。小兒布魯桿菌患者臨床表現(xiàn)各異，輕重不一，病程一般2～3個(gè)月，發(fā)熱、乏力、食欲減退、頭痛、骨關(guān)節(jié)疼痛為常見臨床癥狀，其中發(fā)熱一般在39℃～40℃，由于患者發(fā)病初期及時(shí)就診，已應(yīng)用退熱藥或抗生素，因此典型波狀熱病例少見。另外9例有關(guān)節(jié)異常改變，其中5例有關(guān)節(jié)積液，3例關(guān)節(jié)軟組織腫脹，1例輕度骨膜反應(yīng)，提示布魯桿菌病在兒童患者中較易發(fā)生骨關(guān)節(jié)損害。

3.2實(shí)驗(yàn)室檢查

本組病例有84%的病例血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少，另外與感染相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目：超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血沉增快者分別占34.21%、63.16%、63.16%，其中15例(39.47%)出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，19例(50.00%)谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，提示布魯桿菌病常伴有肝損害。這些實(shí)驗(yàn)室檢查可以為早期輔助診斷布魯桿菌病提供依據(jù)。

3.3治療

布魯桿菌主要寄生在具有吞噬作用的單核細(xì)胞內(nèi)，發(fā)病機(jī)制以遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)為主，常造成全身多系統(tǒng)臟器受累，抗體及有的抗菌藥物又難以進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使本病較難根治。治療上主張長(zhǎng)療程、聯(lián)合用藥緩解癥狀、改善預(yù)后及防止復(fù)發(fā)。既往常用藥為四環(huán)素合并鏈霉素治療，因副作用較大，指南推薦應(yīng)用復(fù)方新諾明口服，世界衛(wèi)生組織推薦口服利福平，加多西環(huán)素治療，但因8歲以下患兒禁用多西環(huán)素，故本病例多數(shù)患兒選用第3代頭孢類藥物、復(fù)方新諾明(磺胺類)及利福平聯(lián)合治療，取得了滿意的療效，患兒好轉(zhuǎn)出院，囑其繼續(xù)口服藥物治療，療程共6周。

綜上所述，為有效降低患兒發(fā)病率，衛(wèi)生防疫部門應(yīng)妥善管理傳染源，切斷傳播途徑，并做好兒童家長(zhǎng)的宣教工作，保護(hù)農(nóng)牧區(qū)兒童防止其接觸牛、羊及其分泌物、排泄物、肉制品等，保護(hù)易感人、畜，做好重點(diǎn)人群預(yù)防接種工作。兒科臨床醫(yī)師應(yīng)該提高對(duì)布魯桿菌病的認(rèn)識(shí)，詳細(xì)詢問(wèn)病史，重視全面查體，特別是肝、脾、淋巴結(jié)腫大的情況，及時(shí)采取血培養(yǎng)、布魯桿菌病凝集試驗(yàn)等檢查以便早期診斷，對(duì)明確診斷的病例進(jìn)行規(guī)范化、足療程的抗布魯桿菌病治療，同時(shí)監(jiān)測(cè)藥物療效及藥物不良反應(yīng)[8]。減少患者病痛，防止疾病慢性化甚至造成器質(zhì)性損傷。