全莉梅

(金華市人民醫(yī)院，浙江 金華 321000)

宮頸癌作為發(fā)病率僅次于乳腺癌的女性常見惡性腫瘤，每年全世界因?qū)m頸癌致死的患者中發(fā)展中國家約占85%，早期診斷及應(yīng)用合適方案治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[1]。有研究顯示，CT及MRI診斷宮頸癌分期的準(zhǔn)確率分別為63%～69%和77%～90%，因此臨床上普遍采用MRI及增強(qiáng)造影進(jìn)行病情評(píng)估。正電子發(fā)射斷層顯像/X線計(jì)算機(jī)體層成像儀(PET/CT)通過一次成像獲取PET和CT二者圖像，集功能與解剖優(yōu)勢于一體，可準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶侵犯情況，因而被廣泛用于腫瘤的早期診斷、分期與預(yù)后評(píng)價(jià)，對(duì)臨床治療方案的制定至關(guān)重要[2]。18氟-2脫氧-D-葡萄糖(18F fluoro-2deoxy-D-glucose，18F-FDG)作為最常用的顯影劑，是一種葡萄糖的類似物，腫瘤細(xì)胞生長代謝旺盛，對(duì)葡萄糖的代謝速度快于正常細(xì)胞，因而可表現(xiàn)出對(duì)18F-FDG的高攝取，故18F-FDG PET/CT在臨床多被用于監(jiān)測惡性腫瘤原發(fā)灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，幫助鑒別病灶良惡性及療效評(píng)估[3]。本研究采集資料，以回顧性分析方式展開研究，探究18F-FDG PET/CT在宮頸癌分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

將2017年5月至2018年5月在金華市人民醫(yī)院住院并行18F-FDG PET/CT檢查的53例宮頸癌患者納入研究范圍，年齡36～76歲，平均(46.27±8.15)歲，所納入患者入組前均經(jīng)宮頸活檢或手術(shù)病理結(jié)果證實(shí)，臨床表現(xiàn)為陰道分泌物增多、接觸性陰道出血或不規(guī)律陰道出血，且患者均未接受過放射治療，無化療史，自愿簽署知情同意書。在檢查后10d內(nèi)行廣泛性全子宮切除術(shù)+雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，并采用病理結(jié)果進(jìn)行臨床分期。

1.2檢查方法

PET/CT：設(shè)備型號(hào)：Biograph 64PET/CT儀(德國西門子)；18F-FDG 由上海原子科興藥業(yè)有限公司提供。檢查前禁食6h、血糖控制<8.3mmol/L，以3.7～7.4MBq/kg 劑量靜脈注射18F-FDG后，囑患者靜臥休息45～60min，期間多飲水，行全身顯像檢查前排空膀胱，CT平掃參數(shù)：管電壓120kV，管電流200mA，層厚5mm。PET參數(shù)：5～7個(gè)床位，每個(gè)床位3min。顯像范圍從顱頂至大腿中段，橫斷、矢狀、冠狀影像采集結(jié)束后上傳至HERMES工作站處理。MRI：采用美國通用公司MR成像系統(tǒng)和體部相控陣線圈(1.5T)。掃描序列包括矢狀面快速序列T2WI(TE 106ms、TR 2 890ms)、矢狀面自旋回波脈沖序列 T1WI(TE 15ms、TR 364ms)，矢狀面脂肪抑制序列T2WI (TE 102ms、TR 38 040ms)，斜橫斷面序列 T2WI (TE 85ms、TR 4 890ms)。設(shè)置參數(shù)：矩陣224×288、視野 25cm×25cm，層厚和層間距4mm、1mm，平掃后經(jīng)肘靜脈注射0.2mL/kg釓噴酸葡胺注射液(國藥準(zhǔn)字H19991368)，注射速率3mL/s，獲得圖像后采用配套處理工作站進(jìn)行迭代重建，參照國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期[4]。

1.3圖像分析

由3位影像學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師盲態(tài)下分析PET/CT和MRI影像資料，勾畫感興趣區(qū)域獲取最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV max)(SUV=病灶放射性濃度/注射劑量/體質(zhì)量)。陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：非生理性代謝增高區(qū)域可觀察到18F-FDG異常濃聚，SUV max值>2.5。同時(shí)根據(jù)MRI圖像資料，進(jìn)行FIGO分期評(píng)估[4]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異表明具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般情況及診斷界值

所有患者均順利接受手術(shù)治療，宮頸癌原發(fā)病灶腫瘤直徑1.0～8.1cm，SUV max值1.9～19.4，術(shù)后病理分期、PET/CT診斷情況見表1。18F-FDG PET/CT診斷宮頸癌原發(fā)病灶SUV max的曲線下面積(AUC)為0.784(Z=4.50，P<0.05)，診斷界值為4.21，對(duì)應(yīng)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為77.36%、88.68%、83.02%，見表1。

表1 病理及PET/CT診斷的分期情況[n(%)]

2.2宮頸癌分期

以手術(shù)病理結(jié)果為參考，MRI的FIGO分期準(zhǔn)確42例，過高分期4例，降低分期7例；18F-FDG PET/CT分期準(zhǔn)確46例，過高分期4例，降低分期3例。18F-FDG PET/CT分期診斷準(zhǔn)確率86.79%略高于MRI分期診斷準(zhǔn)確率79.25%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.07，P>0.05)，見表2。

表2 MRI和18F-FDG PET/CT對(duì)宮頸癌分期的診斷價(jià)值比較

2.3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移22例，淋巴結(jié)短徑0.6～2.4cm；經(jīng)PETR/CT確診的淋巴結(jié)陽性17例，陰性36例，SUV max值1.2～9.8。18F-FDG PET/CT顯示盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的SUV max曲線下面積(AUC)為0.82(Z=6.00，P<0.05)，診斷界值為3.36，對(duì)應(yīng)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為82.35%、77.78%、79.25%，見表3。

2.4 病例分析

女性，55歲。18F-FDG PET/CT全身融合顯像(圖1A)，可觀察到宮頸內(nèi)軟組織腫塊，代謝增高，考慮宮頸癌。雙側(cè)骼血管走形區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝臟內(nèi)可觀察到多個(gè)低密度影，部分代謝降低，考慮良性病變；盆腔局部融合圖像(圖1B)，盆腔結(jié)構(gòu)清晰，宮頸較為飽滿，局部可觀察到軟組織腫塊，放射性攝取增高，SUV max值11.0；左側(cè)骼血管走形區(qū)軟組織結(jié)節(jié)(圖1C)，約20mm，放射性攝取增高，SUV max值9.9。

表3 18F-FDG PET/CT對(duì)宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值分析(n)

Table 3 Diagnostic value of 18F-FDG PET/CT for pelvic lymph node metastasis of cervical cancer(n)

圖1 18F-FDG PET/CT病例圖像

Fig.1 Case image of 18F-FDG PET/CT

3討論

3.1不同技術(shù)對(duì)宮頸癌分期的診斷價(jià)值

目前臨床檢查宮頸癌的主要方式包括：臨床查體、血清腫物標(biāo)志物檢測及影像學(xué)檢查。但均具一定限制，臨床查體準(zhǔn)確率較低，血清腫物標(biāo)志物雖具較高靈敏度，但無法準(zhǔn)確定位，而CT、MRI等常規(guī)影像學(xué)檢查僅能探查已發(fā)生形態(tài)學(xué)改變的病灶，難以鑒別放療或手術(shù)導(dǎo)致的反應(yīng)性增生及復(fù)發(fā)病灶。有研究證實(shí)，PET/CT可起到PET與CT優(yōu)勢互補(bǔ)的作用，可克服以上缺點(diǎn)[5]，對(duì)宮頸癌的早期診斷、分期、治療及療效評(píng)估、預(yù)后判斷具重要臨床意義。18F-FDG作為目前最常用的PET/CT顯像劑，其基于腫瘤組織代謝時(shí)細(xì)胞分子變化情況，可表達(dá)出不同攝取值，依據(jù)SUV max的改變，很好的反映體內(nèi)細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取及磷酸化分布情況，顯示全身腫瘤的代謝情況，早期發(fā)現(xiàn)全身腫瘤原發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶，鑒別腫瘤良惡性，從而正確指導(dǎo)臨床診療方案的制定與預(yù)后評(píng)估。本研究中以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，18F-FDG PET/CT診斷宮頸癌原發(fā)病灶的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為77.36%、88.68%、83.02%，診斷界值高于傳統(tǒng)的2.5，表明提高SUV max診斷界值或可提高宮頸癌病灶診斷的特異度，但同時(shí)又降低了敏感度(77.36%)，臨床上應(yīng)根據(jù)具體情況靈活應(yīng)用。另一方面，18F-FDG PET/CT診斷宮頸癌分期的準(zhǔn)確率86.79%略高于MRI診斷準(zhǔn)確率79.25%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與張艷等[6]的報(bào)道結(jié)論相符，表明PET/CT尚不能替代MRI在宮頸癌術(shù)前分期的臨床意義。

3.2 18F-FDG PET/CT對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷意義

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是宮頸癌的重要預(yù)后影響因素，Kitajima 等[7]研究指出經(jīng)外科治療后的ⅠB期及ⅡA期宮頸癌患者若伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其5年生存率明顯低于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者。因此，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)價(jià)宮頸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況至關(guān)重要。CT、MRI等常規(guī)影像學(xué)檢查診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多根據(jù)淋巴結(jié)大小判定，確定良惡性淋巴結(jié)大小的閾值較為困難，難以兼顧診斷的敏感度與特異度。目前多以淋巴結(jié)短徑>1cm作為臨床判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)，具一定假陰性與假陰性結(jié)果，其原因主要是由于宮頸癌患者中存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且短徑<1cm的淋巴結(jié)并不少見，而短徑>1cm的淋巴結(jié)還可能是受某些良性原因?qū)е隆?8F-FDG PET/CT作為解剖顯像與功能顯像的結(jié)合，可從分子代謝角度反映淋巴結(jié)大小形態(tài)，為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的定性判斷提供更多指導(dǎo)信息。Im等[8]研究發(fā)現(xiàn)PET/CT對(duì)淋巴結(jié)短徑>0.5cm的ⅠA期及ⅠB期宮頸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷具有較高的特異度。受PET/CT自身分辨率影響，本研究中PET/CT對(duì)淋巴結(jié)陽性的診斷效能低于宮頸癌病灶，而且診斷界值亦低于宮頸癌，可能由于炎性反應(yīng)性淋巴結(jié)增生、結(jié)核等活躍組織影響，其代謝旺盛同樣可以增加18F-FDG攝取、臨床上應(yīng)注意結(jié)合其他影像學(xué)資料進(jìn)行鑒別。

綜上所述，18F-FDG PET/CT可兼顧解剖顯像與功能顯像特點(diǎn)，對(duì)宮頸癌分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估具較高診斷價(jià)值，是一種較好的無創(chuàng)性檢查方法。