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[摘要] 目的 研究膽總管結(jié)石經(jīng)ERCP取石術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素。 方法 方便收集該院2009年9月—2014年9月期間進(jìn)行ERCP膽總管取石患者的相關(guān)資料，包括性別、年齡、膽囊切除術(shù)、膽總管多發(fā)結(jié)石、膽總管直徑，對其進(jìn)行回顧性分析。采用χ2檢驗篩選出膽總管結(jié)石ERCP術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素，后采用多因素Logistic回歸統(tǒng)計分析膽總管結(jié)石ERCP術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。 結(jié)果 共納入276例患者，有23例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率8.3%。 提示膽囊切除術(shù)后、多發(fā)結(jié)石與結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)。Logistic回歸分析提示膽囊切除術(shù)后為結(jié)石復(fù)發(fā)的獨立危險因素。 結(jié)論 膽囊切除術(shù)后為膽總管結(jié)石ERCP術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。

[關(guān)鍵詞] 逆行胰膽管造影術(shù);膽總管結(jié)石;回顧性研究;危險因素

[中圖分類號] R4674? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）05（a）-0073-04

[Abstract] Objective To investigate the risk factors for recurrence of common bile duct stones after treatment with ERCP. Methods Data of patients with ERCP choledocholithotomy from September 2009 to September 2014 were convenient collected， including gender， age， cholecystectomy， common bile duct stones and common bile duct diameter. χ2 test was used to select the related risk factors of postoperative recurrence of common bile duct calculi ERCP， and multivariate Logistic regression was used to analyze the independent risk factors of postoperative recurrence of common bile duct calculi ERCP. Results A total of 276 patients were included， and 23 of them had recurrence， and the recurrence rate was 8.3%. Logistic regression analysis suggested that cholecystectomy was an independent risk factor for stone recurrence. Conclusion Cholecystectomy is an independent risk factor for the recurrence of CBD stones.

[Key words] Retrograde cholangiopancreatography; Common bile duct stones; Retrospective study; Risk factors

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）誕生于20世紀(jì)60年代末，內(nèi)鏡下Vater乳頭的插管初次報道于19世紀(jì)60年代。經(jīng)過50余年的不斷發(fā)展完善，現(xiàn)已成為融診斷、治療于一提的完整的學(xué)科體系，在膽胰疾病臨床診療中發(fā)揮著極其重要的作用，目前已成為治療膽總管結(jié)石的主要手段，內(nèi)鏡下十二指腸球囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）及乳頭切開術(shù)（ ES）已廣泛應(yīng)用于臨床。大量研究顯示，ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石存在復(fù)發(fā)，ERCP取石術(shù)后存在一定復(fù)發(fā)率[1]，增加了患者及社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該研究對該院2009年9月—2014年9月期間共276例經(jīng)膽總管內(nèi)鏡取石患者的病例資料進(jìn)行分析，了解膽總管結(jié)石ERCP治療后的復(fù)發(fā)率，并分析復(fù)發(fā)的危險因素，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

研究對象為方便選取該院行ERCP膽總管取石患者。共隨訪276例患者，有25例復(fù)發(fā)，平均隨訪時間22月，剔除2人復(fù)發(fā)時間小于6個月，有23例復(fù)發(fā)時間≥6個月。復(fù)發(fā)次數(shù)28次。平均復(fù)發(fā)時間21個月。復(fù)發(fā)率8.3%。

1.2? 排除與納入標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn)：①因膽總管明顯狹窄，于取石后放置膽道支架;②處于妊娠期、哺乳期女性;③合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為首次行ERCP術(shù);②術(shù)后膽總管造影顯示無結(jié)石殘留。膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：再次診斷膽總管結(jié)石與首次ERCP治療時間間隔≥6個月。

1.3? 研究內(nèi)容

回顧性分析患者的各項臨床數(shù)據(jù)，包括性別、年齡、膽總管直徑≥12 mm、膽囊切除術(shù)、多發(fā)結(jié)石、膽囊結(jié)石。對相關(guān)因素進(jìn)行χ2檢驗及Logistic回歸分析。

1.4? 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理。因素計數(shù)資料用[n（%）]使用χ2檢驗，多危險因素使用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

對276例患者進(jìn)行了統(tǒng)計分析，剔除2人復(fù)發(fā)時間小于6個月，共有23人復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率8.3%。使用χ2檢驗分析提示膽囊切除術(shù)、多發(fā)結(jié)石與結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)，見表1。隨后對相關(guān)因素進(jìn)行Logistic回歸分析，提示膽囊切除術(shù)為結(jié)石復(fù)發(fā)的獨立危險因素，見表2。

3? 討論

近年來ERCP因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快作、花費少而成為膽總管結(jié)石的主要治療手段。包括內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)和乳頭括約肌切開術(shù)。內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)除了出血與穿孔的風(fēng)險低之外，其另外一個顯著優(yōu)點是可以保留奧狄括約肌的功能。內(nèi)鏡下十二指腸球囊擴(kuò)張術(shù)的缺點是機(jī)械性碎石術(shù)的需求更加頻繁，另外，內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)中有相當(dāng)數(shù)量的患者為了清除膽道結(jié)石最終需要做內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)。最近的一項研究表面，對于膽總管大結(jié)石，僅進(jìn)行了大球囊擴(kuò)張，而未行乳頭括約肌切開，共納入了128例患者，總得取石成功率為94.5%，有18例（14.1%）患者需要機(jī)械碎石，術(shù)后急性胰腺炎及高淀粉酶血癥發(fā)生率分別為0.8%和8.6%，有一個患者存在少量出血（0.8%），結(jié)石平均復(fù)發(fā)時間為600 d（144～2 284 d），64.3%的復(fù)發(fā)出現(xiàn)在取石兩年內(nèi)，較大的膽總管直徑及需要多種方法取石的患者更易復(fù)發(fā)，這些結(jié)果表明，對于膽總管較大結(jié)石而言，單純進(jìn)行大球囊擴(kuò)張是有效且安全的[2]。

乳頭括約肌切開適用于以前膽囊已經(jīng)切除的患者，取出其膽總管殘余結(jié)石或再發(fā)的結(jié)石。對于老年人或膽囊未切除的高危人群，膽管結(jié)石梗阻是乳頭括約肌切開的適應(yīng)癥，尤其是發(fā)生了急性膽管炎的患者，乳頭括約肌預(yù)切開還應(yīng)用于困難膽管插管，進(jìn)入膽管后放置膽管支架，有助于方便地交換附件及放置支架，但對于乳頭狹窄或者乳頭括約肌功能不全的患者要謹(jǐn)慎地進(jìn)行括約肌切開，其并發(fā)癥包括出血、穿孔及急性胰腺炎。雖然對括約肌切開術(shù)的安全性略有擔(dān)心，但是美國的一個多中心前瞻性的數(shù)據(jù)研究表明，括約肌切開術(shù)的并發(fā)癥發(fā)病率在研究的1921例患者中僅為5.8%，2/3的并發(fā)癥被界定為輕度，住院天數(shù)小于3 d，通常認(rèn)為并發(fā)癥更容易發(fā)生于膽總管正常的青年患者，但該研究表明，小于60歲的238例患者中僅有1例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，且無1例死亡[3]。當(dāng)括約肌切開術(shù)的近期并發(fā)癥不再成為問題時，括約肌切開術(shù)對膽道系統(tǒng)的遠(yuǎn)期影響的擔(dān)憂與日俱增，Costamagna等[4]人進(jìn)行的一項回顧性研究中，進(jìn)行了至少為期5年的隨訪，529例患者成功進(jìn)行括約肌切開術(shù)，膽道系統(tǒng)癥狀或結(jié)石復(fù)發(fā)率為11.1%，其中膽總管擴(kuò)張直徑大于22 mm是復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因子。最近的一個隨機(jī)試驗對膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)進(jìn)行了長達(dá)四年的隨訪，共有106例患者進(jìn)行了球囊擴(kuò)張及乳頭切開取石，結(jié)果表現(xiàn)球囊擴(kuò)張及乳頭切開術(shù)是安全的，膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率為7.5%，在膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的患者中，膽總管直徑明顯高于非復(fù)發(fā)組[（2.0±4.9） vs （1.6±0.9）cm， P=0.008]，多因素分析提示膽總管直徑是預(yù)測結(jié)石復(fù)發(fā)的獨立危險因素（odds ratio 1.2， P=0.01）[5]。膽總管結(jié)石EST后存在復(fù)發(fā)，我國學(xué)者[6]共分析了345例行EST患者的臨床資料，至少隨訪了6個月，共有57例患者（16.52%）存在膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，中位復(fù)發(fā)期為10.25個月（從6～54.4個月），單因素分析提示EST前膽囊切除術(shù)、膽管外科手術(shù)、十二指腸乳頭周圍憩室、膽總管直徑（>15 mm vs≤15 mm）、結(jié)石的數(shù)量、首次取石成功率和震波碎石。多因素分析提示兩個因素和結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)，分別是膽管外科手術(shù)和震波碎石，結(jié)果表明EST膽總管取石是安全有效的，膽管外科手術(shù)和震波碎石的患者更易結(jié)石復(fù)發(fā)。

為了進(jìn)一步評估EPBD和EST對較大膽總管結(jié)石治療的優(yōu)缺點及性價比。Paik等[7]共1 580例患者，49例患者進(jìn)行了大球囊擴(kuò)張術(shù)，而41例患者進(jìn)行了乳頭切開術(shù)，共隨訪了超過9個月，在治療并發(fā)癥及結(jié)石復(fù)發(fā)率方面，兩組間并無顯著差異。然后，為了達(dá)到完全取石成功，EST組比EPBD組需要更多次ERCP檢查（1.7次vs 1.3次，P=0.03），且EST組需要更高的花費（1 644美元vs 1 225美元，P=0.04），擴(kuò)張的膽總管為結(jié)石復(fù)發(fā)的獨立危險因素（95% CI， 1.02 to 1.17; P=0.02）.由此可見，EPBD具有更高的性價比及更少的操作次數(shù)。

近年來，隨著其應(yīng)用頻率的增加，膽總管結(jié)石取石后復(fù)發(fā)增加了醫(yī)療費用及患者負(fù)擔(dān)，成為臨床亟待解決的問題。一般來說，結(jié)石復(fù)發(fā)率約4%～25%[6-11]。這種復(fù)發(fā)率之間的差異可能是選擇偏倚和隨訪時間不同造成的。國內(nèi)學(xué)者研究顯示[1]，膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率為7.9%，膽總管直徑≥13 mm、膽囊切除史、膽囊結(jié)石為結(jié)石復(fù)發(fā)的獨立危險因素。Nzenza等[8]最近的一項研究包括了1148例患者，其中573例患者進(jìn)行了乳頭切開術(shù)，有51例患者存在膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率8.9%，復(fù)發(fā)時間為6個月～15年，平均復(fù)發(fā)時間3.3年，復(fù)發(fā)患者中，有51%的進(jìn)行了至少3次ERCP，復(fù)發(fā)相關(guān)因素包括膽總管直徑大于12 mm、乳頭旁憩室。一項涉及46 181例患者的研究顯示，內(nèi)鏡治療后膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)率為11.3%，且隨著時間的增加，累積復(fù)發(fā)率逐漸增加，膽囊切除術(shù)的患者擁有更低的復(fù)發(fā)率（P<0.000 1），在膽囊未切除的膽總管結(jié)石患者中，年齡越輕，復(fù)發(fā)率越高[9]。我國學(xué)者的一項單中心研究表明，十二指腸憩室有膽總管結(jié)石發(fā)生相關(guān)，且十二指腸憩室的類型和ERCP取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)，其中I型與II型和III型相比，有較低的復(fù)發(fā)率[10]。Yamamoto 等[11]進(jìn)行了一項多中心隨機(jī)研究，經(jīng)取石治療后，患者被隨機(jī)的分成熊去氧膽酸治療組和非治療組，結(jié)果表現(xiàn)，熊去氧膽酸治療組的結(jié)石復(fù)發(fā)率為6.6%，遠(yuǎn)低于非治療組的18.6%，多因素分析提示未接受熊去氧膽酸治療為結(jié)石復(fù)發(fā)的獨立危險因素，和性別、膽囊切除術(shù)、膽囊結(jié)石無關(guān)。熊去氧膽酸可能可以預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。為了了解膽囊切除術(shù)是否能減少膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)率，Song 等[12]對317例韓國患者進(jìn)行了研究，結(jié)果表現(xiàn)，膽總管直徑大于15 mm及十二指腸乳頭其實是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨立危險因素，復(fù)發(fā)組中有17例（26.6%）的患者進(jìn)行了選擇性膽囊切除術(shù)，非復(fù)發(fā)組中88例（34.8%）的患者進(jìn)行了膽囊切除術(shù)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.212），暫不能說明膽囊切除術(shù)是否能影響患者的結(jié)石復(fù)發(fā)率。

該研究顯示：膽總管結(jié)石ERCP術(shù)后復(fù)發(fā)率為8.3%，膽囊切除術(shù)、多發(fā)結(jié)石與結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)，其中膽囊切除術(shù)為膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨立危險因素。膽囊結(jié)石目前主要治療手段為膽囊切除術(shù)，膽囊結(jié)石保膽微創(chuàng)治療可能減少膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，期待后續(xù)的相關(guān)臨床研究。回顧性研究存在選擇偏倚，且選取的樣本量偏小，期待大樣本、多中心的研究，以期提供更準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，指導(dǎo)治療，造福患者。

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（收稿日期：2019-02-13）