吳中權(quán)　溫香生　周攀　陳杰

【摘要】 目的：比較電視胸腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)治療胸外傷血?dú)庑氐呐R床效果。方法：72例胸外傷血?dú)庑鼗颊吒鶕?jù)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組（36例）采用常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)進(jìn)行治療，觀(guān)察組（36例）采用電視胸腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療。比較兩組患者手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后引流管引流總量、止痛藥物使用時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間;比較兩組患者胸膜腔內(nèi)感染、積血積氣、肺不張、肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：兩組手術(shù)操作時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀(guān)察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后引流管引流總量、止痛藥物使用時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀(guān)察組患者胸膜腔內(nèi)感染、積血積氣、肺不張、肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%，明顯低于對(duì)照組的30.56%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：電視胸腔鏡治療胸外傷血?dú)庑夭坏蓽p少術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，縮短引流管留置時(shí)間、止痛藥物使用時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，還可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 電視胸腔鏡; 傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù); 胸外傷; 血?dú)庑?/p>

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.16.009 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）16-00-03

【Abstract】 Objective：To compare the clinical efficacy of video-assisted thoracoscopy and traditional thoracotomy in the treatment of hemopneumothorax after thoracic trauma.Method：72 patients with hemopneumothorax after thoracic trauma were randomly divided into two groups according to the number table method，the control group（36 cases） was treated with conventional thoracotomy，and the observation group（36 cases） was treated with video-assisted thoracoscopic surgery.The operation time，intraoperative blood loss，postoperative drainage tube indwelling time，postoperative total drainage tube drainage，analgesic drug use time and postoperative hospitalization time of the two groups were compared.The incidence of postoperative complications including intrapleural infection，hematocele，atelectasis and pulmonary infection of the two groups was compared.Result：There was no significant difference in operation time between the two groups（P>0.05）.The amount of intraoperative blood loss，postoperative drainage tube indwelling time，postoperative total drainage of drainage tube，analgesic drug use time and postoperative hospitalization time of the observation group were significantly better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of postoperative complications such as intrapleural infection，hematocele，atelectasis and pulmonary infection of the observation group was 11.11%，which was significantly lower than that of the control group（30.56%），the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The treatment of video-assisted thoracoscopic for the hemopneumothorax after thoracic trauma can not only reduce the amount of intraoperative blood loss，postoperative drainage flow，shorten the time of drainage tube indwelling，analgesic drug use，postoperative hospital stay，but also reduce the incidence of postoperative complications.

【Key words】 Video-assisted thoracoscopy; Traditional thoracotomy; Chest trauma; Hemopneumothorax

First-authors address：Hanyang Hospital of Wuhan University of Science and Technology，Wuhan 430050，China

胸外傷血?dú)庑厥浅Ｒ?jiàn)于胸外科的創(chuàng)傷性疾病，主要因?yàn)榛颊叻谓M織、胸壁及血管等受到嚴(yán)重?fù)p傷，進(jìn)而導(dǎo)致胸腔內(nèi)出現(xiàn)積血、積氣等現(xiàn)象，且以開(kāi)放性血?dú)庑刈顬槎嘁?jiàn)[1]。胸腔內(nèi)積氣、積血明顯增多，不但會(huì)導(dǎo)致患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)生理功能?chē)?yán)重障礙，而且還會(huì)誘發(fā)患者胸腔內(nèi)感染或肺部感染，最終導(dǎo)致患者彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的形成，預(yù)后情況極為不良[2]。目前大約有60%的胸部創(chuàng)傷患者會(huì)出現(xiàn)血?dú)庑?，患者可出現(xiàn)血容量明顯減少、肺組織受壓萎陷等現(xiàn)象，使得急性呼吸循環(huán)功能衰竭發(fā)生率明顯升高，還會(huì)出現(xiàn)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥等，因此需立即予以救治[3]。近些年我國(guó)因胸外傷所致血?dú)庑氐陌l(fā)病人數(shù)呈明顯增多的趨勢(shì)，雖然多數(shù)患者經(jīng)保守治療可得到有效控制，但仍有約15%的患者需采用外科手術(shù)治療[4]。既往臨床選擇傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)治療胸外傷血?dú)庑鼗颊咝Ч@著，但患者機(jī)體受損較嚴(yán)重、術(shù)后疼痛明顯，且術(shù)后病情恢復(fù)速度較為緩慢，而電視胸腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)治療方式，具有疼痛程度輕，手術(shù)切口小及術(shù)后恢復(fù)速度快等多種優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越受到患者的認(rèn)可[5-6]。本研究擬比較電視胸腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)治療胸外傷血?dú)庑氐呐R床效果，從而為醫(yī)務(wù)人員治療提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取72例胸外傷血?dú)庑鼗颊?，均為武漢科技大學(xué)漢陽(yáng)醫(yī)院胸外科2017年2月-2018年10月收治，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)肺部影像學(xué)檢查均符合胸外傷血?dú)庑叵嚓P(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且無(wú)法采取保守治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有心肝腎腦血管系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤疾病的患者;（2）對(duì)常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)或電視胸腔鏡手術(shù)有禁忌證的患者;（3）凝血功能存在明顯障礙的患者。根據(jù)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組（36例）：男22例，女14例;平均年齡（42.1±8.7）歲;左側(cè)20例，右側(cè)14例，雙側(cè)2例;胸外傷原因：交通車(chē)禍傷18例，銳器刺傷12例，高處墜落傷6例。觀(guān)察組（36例）：男24例，女12例;平均年齡（43.0±9.2）歲;左側(cè)19例，右側(cè)14例，雙側(cè)3例;胸外傷原因：交通車(chē)禍傷17例，銳器刺傷14例，高處墜落傷5例。兩組患者的性別、年齡、胸外傷部位及原因等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。所有患者及家屬均知曉本研究方案內(nèi)容，且簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

觀(guān)察組患者入院后采用電視胸腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，健側(cè)臥位作為手術(shù)體位，全身麻醉處理后予以單肺通氣，建立靜脈輸液通路并常規(guī)消毒手術(shù)范圍皮膚，選擇第6/7肋間腋中線(xiàn)行手術(shù)切口，切口長(zhǎng)度約為1.5 cm，隨后將胸腔鏡置入胸腔內(nèi)，詳細(xì)探查胸腔內(nèi)臟器組織解剖位置及損傷情況，對(duì)于銳器刺傷患者，可在刺傷部位置入胸腔鏡，然后在胸腔鏡輔助下分別在腋前、腋后第3～6肋間各做長(zhǎng)度為1.5～2.0 cm的操作孔，采用吸引器清除干凈胸腔內(nèi)積血及積液，如凝血塊組織體積過(guò)大可采用卵圓鉗夾碎后予以清除。胸壁出血較少可首先使用電刀電凝止血處理，肋間動(dòng)脈出血?jiǎng)t需進(jìn)行縫合止血處理，而肺部破裂患者可根據(jù)創(chuàng)傷范圍的大小選擇血管縫合、血管結(jié)扎等措施予以處理，手術(shù)結(jié)束后觀(guān)察是否存在漏氣或出血等情況，如無(wú)異?？沙Ｒ?guī)予以手術(shù)切口縫合包扎處理。手術(shù)結(jié)束后患者可行呼吸機(jī)呼吸2～3 d，有助于患者胸壁結(jié)合穩(wěn)固，同時(shí)伴隨有膈肌損傷的患者可使用絲線(xiàn)予以修復(fù)處理，手術(shù)結(jié)束后24 h內(nèi)確保胸腔引流量<50 ml，且沒(méi)有氣泡溢出現(xiàn)象，經(jīng)肺部影像學(xué)檢查示肺復(fù)張后方將引流管拔除。對(duì)照組患者采用常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)進(jìn)行治療，健側(cè)臥位作為手術(shù)體位，靜脈復(fù)合麻醉處理后根據(jù)創(chuàng)傷位置選擇性手術(shù)切口位置，進(jìn)入胸腔后采取與胸腔鏡相同的手術(shù)處理原則，同時(shí)放置引流管，手術(shù)結(jié)束后縫合手術(shù)切口，術(shù)后處理步驟同觀(guān)察組。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后引流管引流總量、止痛藥物使用時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間;比較兩組患者胸膜腔內(nèi)感染、積血積氣、肺不張、肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)等計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)操作時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀(guān)察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后引流管引流總量、止痛藥物使用時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀(guān)察組患者胸膜腔內(nèi)感染、積血積氣、肺不張、肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%，明顯低于對(duì)照組的30.56%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

胸外傷患者病情危急且復(fù)雜多變，如果未采取積極有效的措施極易出現(xiàn)死亡，相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示多數(shù)胸外傷患者伴隨有多發(fā)傷及重要臟器的嚴(yán)重?fù)p傷，超過(guò)半數(shù)可出現(xiàn)血?dú)庑豙7-8]，進(jìn)而使得患者肺組織受壓過(guò)度，循環(huán)血容量明顯下降，最終導(dǎo)致患者發(fā)生急性呼吸功能衰竭，對(duì)患者生命安全及生活質(zhì)量均造成嚴(yán)重的威脅[9]。因此采取有效措施治療胸外傷合并血?dú)庑鼗颊唢@得極為重要。

既往臨床醫(yī)務(wù)人員治療血?dú)庑氐拇胧┲饕獮椋簡(jiǎn)渭冮]式引流術(shù)及常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)等，兩者均為救治血?dú)庑鼗颊呱挠行Т胧厍婚]式引流術(shù)的治療作用較為消極，對(duì)出血病灶組織不能任何處理，且可因?yàn)橹霉芪恢贸霈F(xiàn)改變等原因?qū)е滦厍灰鲿r(shí)發(fā)生引流不通暢的情況，或因?yàn)檠龎K堵塞引流管，使得醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者胸腔引流量出現(xiàn)錯(cuò)誤的判斷，從而導(dǎo)致延誤患者的病情處理時(shí)機(jī)[10-11]。臨床采用的常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)治療胸外傷合并血?dú)庑鼗颊呖扇〉美硐氲闹委熜Ч?，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，且手術(shù)切口較大，不但延緩術(shù)后切口恢復(fù)速度，而且還影響患者身體美觀(guān)，部分患者難以接受[12-13]。近些年隨著醫(yī)療器械及腔鏡手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)的不斷進(jìn)步和豐富，電視胸腔鏡手術(shù)在胸外傷患者治療中占有越來(lái)越重要的地位[14]。電視胸腔鏡手術(shù)是利用電視成像原理和內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)相結(jié)合而治療胸腔疾病的手術(shù)方式，早期主要用于胸膜組織病理活檢及胸腔內(nèi)積液引流，可明顯減輕患者機(jī)體損傷程度，近些年已廣泛用于胸腔內(nèi)手術(shù)治療[15]。與常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)治療比較，電視胸腔手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷輕微，不用切除或撐開(kāi)肋骨，呼吸肌也不會(huì)受到嚴(yán)重破壞，術(shù)中出血量較少，從而減輕開(kāi)胸手術(shù)所造成的再次創(chuàng)傷;（2）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，有助于患者術(shù)后病情盡快恢復(fù)，顯著性改善患者術(shù)后生活質(zhì)量;（3）可早期及時(shí)診斷患者胸腔內(nèi)損傷情況，避免不必要的開(kāi)胸檢查及延遲開(kāi)胸手術(shù)治療，使得手術(shù)治療胸外傷的時(shí)機(jī)恰到好處;（4）可有效清除胸腔內(nèi)大量積蓄的凝血塊及滲液，避免形成纖維板組織及肺不張、膿胸等異常情況發(fā)生;（5）在電視胸腔鏡監(jiān)視下，手術(shù)操作者可清晰觀(guān)察患者胸腔內(nèi)的臟器損傷程度，避免出現(xiàn)漏診，操作過(guò)程中還可減少對(duì)其他臟器不必要的損傷;（6）對(duì)于心肺生理功能較差，或無(wú)法耐受常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)的患者采用電視胸腔鏡手術(shù)治療更為適宜;（7）符合患者對(duì)于自身身體美觀(guān)的要求[16-18]。本研究顯示，雖然電視胸腔鏡手術(shù)不會(huì)縮短手術(shù)操作時(shí)間，但可明顯減少術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，縮短引流管留置時(shí)間、止痛藥物使用時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，還可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，與上述研究相符。

本研究顯示，兩組手術(shù)操作時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀(guān)察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后引流管引流總量、止痛藥物使用時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且患者胸膜腔內(nèi)感染、積血積氣、肺不張、肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組的30.56%。由此可知，電視胸腔鏡治療胸外傷血?dú)庑夭坏蓽p少術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，縮短引流管留置時(shí)間、止痛藥物使用時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，還可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床廣泛應(yīng)用。但電視胸腔鏡手術(shù)在臨床應(yīng)用中也有一定的局限性，其對(duì)手術(shù)麻醉要求較高，需采用雙腔氣管插管實(shí)施單肺通氣;胸腔內(nèi)臟器組織粘連廣泛或病變范圍較大的患者不宜使用電視胸腔鏡手術(shù)治療;手術(shù)中需要使用胸腔鏡醫(yī)療器械，醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)較高。此外，對(duì)于生命體征不穩(wěn)定、失血量較大或者疑似心臟大血管、氣管?chē)?yán)重?fù)p傷的患者，還是應(yīng)及時(shí)實(shí)施常規(guī)開(kāi)胸術(shù)進(jìn)行救治[19-20]。

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（收稿日期：2019-01-14） （本文編輯：桑茹南）