朱應乾　張學文　彭光勇　姚彪

【摘要】 目的：探討多學科協(xié)作團隊（multi-disciplinary team，MDT）模式在高齡患者行胰十二指腸切除術(shù)中應用價值。方法：患者腹部CT及MRI示低位膽道梗阻，考慮胰腺癌可能，經(jīng)放射影像科、麻醉科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學科、腫瘤科及肝膽外科團隊協(xié)作討論后決定行胰十二指腸切除術(shù)。結(jié)果：患者術(shù)前經(jīng)MDT討論制定術(shù)前、術(shù)后詳細處理方案，術(shù)后患者僅出現(xiàn)2次急性心力衰竭并發(fā)癥，經(jīng)多次MDT協(xié)助治療，患者恢復良好，正常出院。結(jié)論：對于高齡患者行胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期治療過程中，MDT模式將更有利于臨床集思廣益，給患者帶來最佳

療效。

【關鍵詞】 多學科協(xié)作團隊模式; 高齡; 胰十二指腸切除術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.16.075 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）16-0-03

【Abstract】 Objective：To investigate the application value of multi-disciplinary team（MDT） model in pancreaticoduodenectomy in elderly patients.Method：Abdominal CT and MRI showed lower biliary obstruction，Considering the possibility of pancreatic cancer，the Department of Radiology，Anesthesiology，Cardiovascular Medicine，Respiratory Medicine，Department of Critical Care Medicine，Department of Oncology and Hepatobiliary Surgery decided to undergo pancreatoduodenectomy after the team discussion.Result：The preoperative and postoperative detailed treatment schemes were discussed and formulated by MDT.Only two times complications of acute heart failure occurred in the postoperative patients.After repeated MDT treatments，the patients recovered well and were discharged normally.Conclusion：In the perioperative treatment of pancreaticoduodenectomy for elderly patients，MDT model will be more beneficial to the clinical brainstorming and bring the best curative effect to the elderly patients.

【Key words】 Multi-disciplinary cooperative team model; Advanced age; Pancreatoduodenectomy

First-authors address：Tongren Peoples Hospital Affiliated to Hunan University of Medicine，Tongren 554300，China

多學科協(xié)作團隊（multi-disciplinary team，MDT）模式是對危重及疑難病例聯(lián)合放射科、病理科、腫瘤科、內(nèi)科、外科醫(yī)生共同討論病例后明確診斷并共同制定適合患者病情的最佳治療方案，確保最佳療效。目前，MDT已成為診療共識并廣泛用于臨床[1]。高齡患者患膽總管下段癌、壺腹癌、胰頭癌、十二指腸癌等常常需要行胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD），而高齡患者常常合并心肺等重要器官的功能減退，多伴有相關基礎疾病，從而增加了胰十二指腸切除術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[2-4]。正確的圍手術(shù)期處理是降低術(shù)后并發(fā)癥的關鍵，采用MDT模式，讓相關學科共同協(xié)助診治，制定適合患者病情的最佳治療方案，以達到最為理想的治療效果。本例為80歲高齡胰腺癌患者，采用MDT模式，相關學科群策群力，共同制定診療方案并得到有效實施，取得了良好治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病史簡介

現(xiàn)病史：患者女，80歲。因“上腹部疼痛1+月”入院銅仁市人民醫(yī)院肝膽外科。1+月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈隱痛，無放射痛，伴發(fā)熱，最高體溫39 ℃，伴厭油、腹脹，就診銅仁市碧江區(qū)水果市場社區(qū)醫(yī)院予輸液治療（具體治療不詳），治療后癥狀稍緩解;病程期間腹痛癥狀反復出現(xiàn)，性質(zhì)同前;今為進一步治療就診于筆者所在醫(yī)院門診，門診以“梗阻性黃疸”收入筆者所在科?；疾∫詠砭?、飲食尚可、睡眠欠佳，大便顏色變淺，小便呈濃茶樣，體重變化增減不明顯。

查體：體溫36.6 ℃，脈搏100次/min，呼吸20次/min，血壓136/64 mm Hg。皮膚、鞏膜中度黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺無明顯異常。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張;腹軟，全腹未觸及包塊，上腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，墨菲氏征可疑陽性，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。

1.2 實驗室檢查

電解質(zhì)、腎功能、感染免疫學未見明顯異常。肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶67.4 U/L，白蛋白32.3 g/L，總膽紅素145.7 μmol/L，直按膽紅素91.7 μmol/L，超敏C反應蛋白17.5 mg/L;血常規(guī)：白細胞5.9×109/L，紅細胞4.39×1012/L，血紅蛋白88 g/L，紅細胞壓積29.00%，血小板329×109/L，中性粒細胞比率77.8%，凝血功能：D-二聚體3.37 μg/ml，纖維蛋白降解產(chǎn)物9.04 μg/ml。消化道腫瘤標志物：癌胚抗原6.6 ng/ml，糖基抗原CA199?1 537.00 U/ml。

1.3 影像學檢查

胸部CT：雙肺散在炎癥，右肺中葉小結(jié)節(jié)，請結(jié)合臨床隨診，雙側(cè)胸腔少量積液，主動脈壁少許鈣化，冠脈鈣化，心臟增大，請結(jié)合超聲檢查。全腹部CT平掃+增強+CTV：考慮胰腺鉤突占位性病變并低位膽道梗阻，胰腺癌可能性大，其他不除外，請結(jié)合MRI檢查觀察及病理活檢;膽囊結(jié)石，膽囊炎;左腎囊腫;老年性子宮;腰段脊柱側(cè)彎畸形，L4椎體向前Ⅰ度滑移。雙側(cè)髖關節(jié)退變。門靜脈CTV未見明顯異常（見圖1）。MRI平掃+增強+MRCP：提示胰腺鉤突占位性病變并膽總管下端梗阻，胰腺癌可能;膽囊結(jié)石，左腎囊腫可能，脊柱側(cè)彎畸形。

1.4 其他輔助檢查

腹部B超：肝內(nèi)膽管明顯擴張，膽囊腫大，膽總管末端低回團（考慮膽總管癌）;結(jié)石性膽囊炎、膽汁淤積;左腎囊腫。心電圖：竇性心律，完全性左束支傳導阻滯。胸片雙肺紋理稍顯增多。心臟彩超：心臟各腔室大小正常范圍（EF：63%）。肺功能：通氣功能正常;小氣道通氣功能減退;氣道阻力正常。雙側(cè)頸動脈及椎動脈彩超：雙側(cè)頸總動脈粥樣硬化并多枚強回聲斑塊形成。

2 MDT討論

2.1 影像學科

史天亮副主任醫(yī)師：現(xiàn)場再次共同閱片，仔細分析CT及核磁相關圖像，目前考慮胰頭占位，腫塊有不均勻強化，高度考慮胰頭腺癌可能。腫塊位于胰頭近十二指腸降段，與周邊器官、血管界限清晰，血供不豐富。

2.2 心血管內(nèi)科

王學勝主任醫(yī)師：患者80歲，仔細詢問患者病史，結(jié)合患者起病以來，體力下降，考慮為飲食差、貧血等因素原因可能性大;結(jié)合患者心臟彩超、運動耐力及其他相關檢查，患者心功能良好，評定心功能為心功能Ⅰ級，手術(shù)耐受能力尚可。建議患者行B型腦鈉肽檢查，一般情況下，如B型腦鈉肽>2 000 pg/ml，手術(shù)風險增加，如B型腦鈉肽>5 000 pg/ml，需要權(quán)衡手術(shù)風險;術(shù)前檢查D-二聚休高，考慮腫瘤所致，可適時予以低分子肝素鈉抗凝治療;心電圖提示完全性左束支傳導阻滯，可能誘發(fā)心律失常，但是結(jié)合患者心功能評估，無絕對手術(shù)禁忌證。術(shù)后建議監(jiān)測中心靜脈壓，控制好圍手術(shù)期輸液量及速度，維持好水、電解釋平衡，鉀離子維持到4.5 mmol/L可降低心律失常風險。患者左肺部可聞及濕啰音，結(jié)合胸部CT檢查，考慮慢性炎癥，不排除目前輸注營養(yǎng)液后出現(xiàn)心源性肺水腫，可術(shù)前6～12 h予以20 mg呋塞米利尿，使患者處于相對負容量平衡。

2.3 呼吸內(nèi)科

陳琨副主任醫(yī)師：結(jié)合患者病史、癥狀、體征及目前CT檢查，目前不支持急性肺部感染。術(shù)前檢查肺功能良好，閱胸部CT檢查考慮，少許胸水，不排除心功能導致，可予以利尿劑利尿1～2 d后，復查CT檢查或胸部B超檢查;積極控制術(shù)后肺部感染。

2.4 腫瘤科

姚彪主任醫(yī)師：結(jié)合患者病史及影像學檢查，考慮胰腺癌，目前胰腺癌治療首選外科根治性切除術(shù)，患者有手術(shù)指征，無絕對手禁忌證，可行胰十二指腸切除術(shù)切除，術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果，再行腫瘤綜合性治療。

2.5 重癥醫(yī)學科

初貴珍副主任醫(yī)師：患者年齡較大、手術(shù)創(chuàng)傷大及術(shù)后恢復慢特點，術(shù)后可轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學科監(jiān)護及器官支持治療，待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)普通病房。術(shù)前需營養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥及貧血，提升手術(shù)儲備能力，術(shù)后需要注意肺不張及肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2.6 麻醉科

徐艷主任醫(yī)師：患者除了輕度貧血外，一般情況較好，心肺功能良好，麻醉評估，耐受較好，但術(shù)前可將血紅蛋白提升至100 g/L以上，目前繼續(xù)輸注白蛋白糾正低蛋白血癥，建議術(shù)前輸注白蛋白后小劑量利尿劑利尿，需維持好電解質(zhì)平衡。

2.7 肝膽外科

患者為高齡女性，結(jié)合患者病史、癥狀、體征及相關輔助檢查，目前考慮胰頭癌可能性大，有手術(shù)指征，患者一般情況好，心肺功能良好，無絕對手術(shù)禁忌證，擬行胰十二指腸切除術(shù)。對于高齡患者術(shù)前除了糾正貧血，營養(yǎng)支持糾正低蛋白血癥，做好與家屬溝通，避免潛在醫(yī)療隱患出現(xiàn)。術(shù)中操作精細，控制出血，縮短手術(shù)時間。術(shù)后控制好輸液量及速度，防止發(fā)生急性心衰，維持水、電解質(zhì)平衡，早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，防止低蛋白血癥。術(shù)后加強護理，防止肺部感染及靜脈血栓形成。

3 圍手術(shù)期處理

3.1 術(shù)前處理

術(shù)前進行營養(yǎng)風險評估，積極營養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥，糾正貧血，將血紅蛋白盡可能逐漸提升至100 g/L以上。

3.2 手術(shù)過程

探查肝臟見淤膽，表面光滑，未觸及包塊，腹腔及盆腔未發(fā)現(xiàn)腫塊。打開十二指腸外側(cè)腹膜，游離十二指腸降段及水平段右側(cè)，分離胃結(jié)腸韌帶后見腫瘤位于十二指腸降段內(nèi)側(cè)，考慮壺腹部周圍癌可能。繼續(xù)分離十二指腸后下腔靜脈間隙，在胰腺鉤突，沿橫結(jié)腸中靜脈根部解剖腸系膜上靜脈至胰腺上緣門靜脈。解剖肝十二指腸韌帶，游離肝總動脈清掃第8組淋巴結(jié)，離斷胃十二指腸動脈，解剖肝固有動脈，結(jié)扎胃右動脈，清掃12a組淋巴結(jié)，游離門靜脈清12p組淋巴結(jié)。切除膽囊，于肝總管遠端切斷肝總管，肝總管切緣送術(shù)中冰凍切片，并清掃膽管淋巴結(jié)。游離遠端胃，切除遠端胃（約占全胃30%），繼續(xù)游離十二指腸球部;于腸系膜上靜脈前側(cè)超聲刀離斷胰腺實質(zhì)，胰管用組織剪離斷，創(chuàng)面縫扎止血，取切緣送術(shù)中冰凍切片。距屈氏韌帶15 cm處離斷空腸，游離近端空腸及十二指腸、胰腺鉤突及裸化腸系膜上動靜脈后移除標本。術(shù)中冰凍切緣陰性，行胰管與空腸黏膜對黏膜間斷雙層吻合胰管內(nèi)置支撐管，再行膽腸、胃空腸吻合，在胃空腸吻合口遠端10 cm處行Braun吻合，經(jīng)鼻放置空腸營養(yǎng)管固定。徹底止血，沖洗腹腔，分別左右兩側(cè)吻合口處放置腹腔引流管。術(shù)中出血少，未輸血。術(shù)畢。

3.3 術(shù)后處理及并發(fā)癥

術(shù)后轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學科進行治療1 d后，呼吸、循環(huán)平穩(wěn)后轉(zhuǎn)普通病房，予以抗炎、支持，生長抑素持續(xù)使用1周左右，術(shù)后24 h檢測凝血功能正常，常規(guī)使用低分子肝素鈉，防止靜脈血栓形成;術(shù)后第4日起，連續(xù)3 d檢測腹腔引流液淀粉結(jié)果均正常，術(shù)后第10天再次檢測腹腔引流液淀粉酶結(jié)果正常，左側(cè)腹腔引流管逐漸減少至30 ml，拔除腹腔引流管，于第14天右側(cè)腹腔引流液將至100 ml，再次檢測淀粉酶結(jié)果正常，考慮為少量腹水，直接拔除腹腔引流管，予以小劑量利尿劑口服。術(shù)后患者第3天及第7天分別出現(xiàn)急性心衰，原因為患者第3天補液量偏多，而第7天為輸液過程中速度未控制好，考慮速度過快造成，經(jīng)心血管內(nèi)科醫(yī)生指導治療，控制輸液量及速度，并予以去乙酰毛花苷及速尿糾正心衰?；颊呶闯霈F(xiàn)其他并發(fā)癥，于術(shù)后第18天出院。

4 病理診斷

十二指腸中-低分化腺癌，侵及全層，腫瘤大小約為2.5 cm×2 cm，未見脈管內(nèi)瘤栓及神經(jīng)侵犯，腫瘤與胰頭毗鄰，胰頭未見明顯受累。胰腺切緣、膽總管切緣、十二指腸切緣未見癌，清掃淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。

5 小結(jié)

隨著社會人口老齡化，高齡壺腹部周圍癌患者明顯增多。文獻[5-6]報道，75%的胰腺癌患者為大于60歲，而80～84歲段上升到100/10萬。目前公認的治療壺腹部周圍癌首選是胰十二指腸切除術(shù)。該手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、病死率高[7-9]。由于高齡患者組織器官功能衰退、多種老年性疾病存在，使高齡患者抗耐受大手術(shù)的能力下降。高齡患者行PD的圍手術(shù)期死亡率更高[10-13]。因此，高齡患者行PD手術(shù)必須重視術(shù)前評估及處理，術(shù)中精細操作、術(shù)后并發(fā)癥處理。

術(shù)前必須重視評估及處理：術(shù)前積極完善相關檢查，明確診斷，采取MDT模式，本病例聯(lián)合肝膽外科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、腫瘤科、影像科、重癥醫(yī)學科、麻醉科，對該患者器官功能、以及腫瘤的可切除性進行評估，以及對患者的基礎疾病進行治療，進行營養(yǎng)評估，糾正低蛋白血癥及改善貧血，制定出適合該患者病情的圍手術(shù)期治療方案，并嚴格執(zhí)行。

術(shù)中精細操作：術(shù)中要求正確、精準、輕柔操作、仔細止血、減少出血、吻合口縫合正確并可靠。本例患者術(shù)中采取以下措施：（1）由有經(jīng)驗的、操作熟練、經(jīng)常配合的手術(shù)團隊實施，盡可能縮短手術(shù)時間，本例患者手術(shù)時間為4 h 40 min。（2）術(shù)中精細解剖，徹底止血，尤其是分離胰腺斷面、鉤突與腸系膜上靜脈右側(cè)緣離斷處，該患者術(shù)中出血量少，未輸血處理。（3）胰腸吻合是重中之重，術(shù)中采取胰管與空腸黏膜對黏膜吻合，由于胰管擴張不明顯，予以間斷縫合5針，且胰管內(nèi)置相應的支撐管。（4）術(shù)中經(jīng)鼻放置空腸營養(yǎng)管;戴存才等[2]主張高齡者行PD術(shù)，術(shù)中應常規(guī)放置空腸營養(yǎng)管以便發(fā)生胃癱時進行有效救治。（5）在胃腸吻合后行Braun吻合，有利于胰膽液排出及胰腸、膽腸吻合口的愈合。（6）吻合常規(guī)放置腹腔引流管。

術(shù)后并發(fā)癥預防及處理：PD手術(shù)的主要并發(fā)癥是吻合口瘺、出血、腹腔感染、胃排空延遲等。胰瘺是PD手術(shù)最嚴重的并發(fā)癥之一，是導致患者死亡的主要因素，本例患者術(shù)后采取生長抑素及烏司他丁治療，腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，以及保持引流管通暢，術(shù)后監(jiān)測淀粉酶未發(fā)生胰瘺并發(fā)癥。術(shù)后出血，該患者術(shù)后24 h后，為防止靜脈血栓形成，常規(guī)使用低分子肝素鈉過程中，患者出現(xiàn)引流管血性引流液，復查血常規(guī)患者血紅蛋白下降，采取停用肝素鈉，維生素k1肌注2次，予以紅細胞輸注后，患者創(chuàng)面滲血停止腹腔引流管通暢，無血性滲液。由于高齡患者器官功能減退，容易發(fā)生心衰等并發(fā)癥，該病例于術(shù)后第3、7天2次急性心衰，根據(jù)心內(nèi)科醫(yī)師建議，予以去乙酰毛花苷及速尿處理，進一步控制輸液量及速度，心功能改善，患者恢復正常。

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（收稿日期：2019-04-19） （本文編輯：郎序瑩）