黃明輝 宋進(jìn)良 陳彥軍 蔡偉 盧健

（河南省信陽市中醫(yī)院骨科，河南信陽 464000）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年骨折中的常見類型，隨著我國人均年齡的增加，股骨轉(zhuǎn)子間骨折病例數(shù)逐年上升。股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有較高的致殘率，影響患者生活質(zhì)量，給社會和家庭帶來一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的保守治療需要長期臥床制動，骨折愈合質(zhì)量較差，并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此手術(shù)內(nèi)固定治療成為首選治療方案，其中動力髖螺釘（dynamic hip screw,DHS）及股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation,PFNA）運(yùn)用最為廣泛[1]。而隨著股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)量的增加，術(shù)后內(nèi)固定失敗的報(bào)道逐漸增多，尤其老年患者，Kim等[2]報(bào)道DHS、鎖定加壓接骨板（locking compression plate,LCP）及PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，術(shù)后2年內(nèi)固定失敗發(fā)生率為4.54%～19.23%。內(nèi)固定失敗后再次手術(shù)不僅造成2次手術(shù)創(chuàng)傷，還會影響再次內(nèi)固定或髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)效果，因此股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后內(nèi)固定失敗的防治成為骨科領(lǐng)域重要的研究方向。國內(nèi)相關(guān)報(bào)道多為臨床原因分析[3]，缺乏科學(xué)的統(tǒng)計(jì)學(xué)研究，本研究借助logistic回歸分析進(jìn)行DHS及PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后內(nèi)固定失敗的危險(xiǎn)因素分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞60歲；②外傷性骨折；③X線片檢查確診為單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；④未合并其他部位骨折或嚴(yán)重外傷；⑤隨訪2年以上，相關(guān)影像資料完整；⑥患者自愿接受DHS或PFNA術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨質(zhì)疏松或腫瘤等病理性骨折患者；②相關(guān)部位有嚴(yán)重外傷史、手術(shù)史者；③合并股骨干、股骨頭損傷或髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者；④隨訪時間不足1年者。

1.2 一般資料

共納入2014年10月至2016年10月收治的208例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，分別采用DHS及PFNA治療，男115例，女93例；年齡61～87歲，平均（72.9±6.0）歲；受傷原因：交通事故124例，跌傷、摔傷70例，其他原因致傷14例。隨訪2年以上，記錄內(nèi)固定失敗發(fā)生情況，并分為失敗組與非失敗組。

1.3 隨訪計(jì)劃及觀察指標(biāo)

術(shù)后1個月、6個月、1年及之后每年進(jìn)行門診隨訪。X線片檢查觀察內(nèi)固定情況：①髖內(nèi)翻畸形，指X線片檢查股骨頸干角＜120°。②骨不連，指超過8個月X線片檢查骨折端完全封閉、吸收、硬化，成角畸形或假關(guān)節(jié)形成；可見清晰骨折線，局部骨痂硬化；③近端螺釘切出；④內(nèi)固定物斷裂。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率（%），單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用logistic回歸分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后內(nèi)固定失敗發(fā)生情況

208例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者DHS及PFNA治療后內(nèi)固定失敗15例，失敗率為7.2%。其中DHS術(shù)89例，內(nèi)固定失敗6例，失敗率為6.7%；PFNA術(shù)119例，內(nèi)固定失敗9例，失敗率為7.6%。典型病例見圖1。

2.2 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后內(nèi)固定失敗單因素分析

失敗組與非失敗組患者的性別、年齡、尖頂距（tip apex distance,TAD）、骨密度T值、Evans分型、是否合并外側(cè)壁骨折、復(fù)位質(zhì)量比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），住院時間、側(cè)別、受傷原因、內(nèi)固定方式、受傷至手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

2.3 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后內(nèi)固定失敗多因素分析

logistic回歸分析各變量賦值見表2。logistic回歸分析顯示，TAD＞25 mm（OR=3.766）、骨密度T值＜-2.5SD（OR=2.921）、Evans分型Ⅲ～Ⅴ型（OR=2.498）、功能復(fù)位（OR=2.766）、合并外側(cè)壁骨折（OR=2.032）是DHS及PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后內(nèi)固定失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表3）。

圖1 患者，女，65歲，交通事故致傷右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折

表1 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后內(nèi)固定失敗單因素分析［n（%）］

3 討論

3.1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療方式及內(nèi)固定失敗的現(xiàn)狀

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是髖部骨折常見類型，好發(fā)于中老年人群。股骨轉(zhuǎn)子間骨折保守治療時間較長，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，骨折愈合治療差。目前股骨轉(zhuǎn)子間骨折以手術(shù)內(nèi)固定為主，主要有髓內(nèi)及髓外固定系統(tǒng)，分別以DHS及PFNA為代表[7]。隨著手術(shù)病例數(shù)的增加，8%～32%的閉合復(fù)位內(nèi)固定患者術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，常見包括髖內(nèi)翻畸形、螺釘切割、內(nèi)固定物斷裂、松動等，髖關(guān)節(jié)功能降低甚至喪失[8]。為了改善股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)預(yù)后，探討內(nèi)固定失敗的原因具有十分重要的意義。

表2 變量賦值

表3 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后內(nèi)固定失敗多因素分析

3.2 影響股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后內(nèi)固定失敗的手術(shù)因素

股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后內(nèi)固定失敗的相關(guān)mate分析顯示，其危險(xiǎn)因素主要集中在骨折情況、自身合并疾病以及手術(shù)操作等方面，本研究獨(dú)立危險(xiǎn)因素為TAD＞25 mm、骨密度T值＜-2.5SD、Evans分型Ⅲ～Ⅴ型、功能復(fù)位、合并外側(cè)壁骨折，與既往報(bào)道結(jié)果一致[9]。功能復(fù)位與TAD＞25 mm是獨(dú)立危險(xiǎn)因素中的手術(shù)相關(guān)因素。功能復(fù)位愈合后雖然對肢體功能無顯著影響，但未達(dá)到解剖復(fù)位，對于存在骨缺損以及粉碎骨塊的不穩(wěn)定骨折，術(shù)后達(dá)不到骨質(zhì)愈合以及力學(xué)穩(wěn)定的要求[4]。TAD指在矯正放大率后正、側(cè)位X線片測出股骨頭頂點(diǎn)與拉力螺釘尖端的距離總和，可用于髖部骨折手術(shù)質(zhì)量的判斷。Whale等[10]報(bào)道TAD＞25 mm、TAD＞45 mm髖外翻風(fēng)險(xiǎn)較TAD≤25 mm者高出3.0～6.6倍，與本研究結(jié)果一致。TAD較大時拉力螺釘切出股骨的概率增加，容易造成近端螺釘切出、髖外翻畸形。Streubel等[11]認(rèn)為股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折功能復(fù)位時患肢的應(yīng)力從正常的骨傳導(dǎo)轉(zhuǎn)為主要經(jīng)股骨頸螺釘傳導(dǎo)，容易造成螺釘對股骨頭的切割，導(dǎo)致螺釘松動、折斷或髖內(nèi)翻畸形。同時該報(bào)道顯示解剖復(fù)位是股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗的保護(hù)因素，術(shù)中良好的內(nèi)固定可有效降低內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)[11]。

3.3 影響股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后內(nèi)固定失敗的自身因素

自身因素中，骨密度已被證實(shí)為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的危險(xiǎn)因素之一，本研究兩組患者骨密度T值以＜1.0 SD為主，表明老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者多存在骨密度下降情況[12]。骨密度降低者骨小梁分布較稀疏，因此術(shù)后內(nèi)固定裝置更容易出現(xiàn)松動，應(yīng)力傳導(dǎo)后造成內(nèi)固定物作用力下降，引起髖內(nèi)翻[13]。有研究指出，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性對于內(nèi)固定裝置的穩(wěn)固性及有效性具有重要作用，其穩(wěn)定程度與后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的完整性密切相關(guān)[14,15]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型中Evans分型Ⅲ～Ⅴ型為不穩(wěn)定骨折，包括骨折引起股骨距以及內(nèi)側(cè)皮缺損，術(shù)后肢體在負(fù)重期間壓力側(cè)喪失支撐，容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形。例如小轉(zhuǎn)子缺損會累及股骨距，影響內(nèi)固定系統(tǒng)的固定強(qiáng)度，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗[7,16]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并外側(cè)壁骨折者外側(cè)壁的支撐骨缺損，如采用髓外固定系統(tǒng)會影響固定物的穩(wěn)固性，近端螺釘切出、內(nèi)固定物斷裂風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，有學(xué)者認(rèn)為對于合并外側(cè)壁破裂的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者不建議采用DHS治療，髓內(nèi)固定系統(tǒng)固定物穩(wěn)定性更高[17,18]。

綜上，TAD＞25 mm、骨密度T值＜-2.5 SD、Evans分型Ⅲ～Ⅴ型、功能復(fù)位、合并外側(cè)壁骨折等因素均會增加DHS及PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)。臨床上需要對具有高危風(fēng)險(xiǎn)的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采取針對性措施，以預(yù)防內(nèi)固定失敗的發(fā)生，提高手術(shù)預(yù)后。