李曾 常曉 王英杰 范彧 高鵬 張嘉 張保中 翁習(xí)生
(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科,北京 100730)
骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下,骨組織微結(jié)構(gòu)損壞為主要特征的全身性骨骼疾病。骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨量降低、骨強(qiáng)度下降、骨脆性增加,嚴(yán)重者無明顯暴力或輕微暴力即可發(fā)生骨折[1,2]。骨質(zhì)疏松性骨折最常見部位為胸腰段椎體及髖部[2-4]。隨著人口老齡化、手術(shù)技術(shù)及理念的更新、人們對生活質(zhì)量要求的不斷提升,因骨質(zhì)疏松性骨折行手術(shù)治療的患者不斷增加,骨質(zhì)疏松性骨折給患者及其家庭,甚至整個(gè)社會(huì)都帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5-8]。目前,國內(nèi)有關(guān)骨質(zhì)疏松性骨折住院費(fèi)用的資料較為老舊,且大多集中關(guān)注一類疾病,缺乏完整性[9-11]。為此本研究采集并分析了北京協(xié)和醫(yī)院近一年來收治的骨質(zhì)疏松性骨折手術(shù)病例,分析其住院費(fèi)用及相關(guān)影響因素,為后續(xù)研究或醫(yī)療政策制定提供相關(guān)依據(jù)[7-10]。
納入標(biāo)準(zhǔn):骨折入院時(shí)年齡≥50歲,符合原發(fā)性骨質(zhì)疏松診斷,無明顯暴力或輕度暴力引起單一類型骨折,住院行手術(shù)治療的患者[12,13]。
排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡<50歲者;②嚴(yán)重暴力外傷致骨折患者;③全身多部位骨折患者;④病理性骨折患者;⑤繼發(fā)性骨質(zhì)疏松患者[14]。
納入2018年9月至2019年8月于北京協(xié)和醫(yī)院骨科出院的骨質(zhì)疏松性骨折手術(shù)患者233例次,包括因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折、胸腰椎壓縮骨折、肱骨近端骨折以及橈骨遠(yuǎn)端骨折患者。分別從北京協(xié)和醫(yī)院病歷系統(tǒng)提取相關(guān)信息,包括性別、年齡、身高、體重、術(shù)前血紅蛋白及白蛋白水平、相關(guān)基礎(chǔ)病、骨折部位、手術(shù)及麻醉方式、重癥監(jiān)護(hù)室天數(shù)、并發(fā)癥情況、放射檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)、材料費(fèi)和住院總費(fèi)用。
本研究采用Excel 15.27軟件建立北京協(xié)和醫(yī)院骨科出院的骨質(zhì)疏松性骨折手術(shù)患者數(shù)據(jù)庫,應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析及相關(guān)檢驗(yàn)分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。連續(xù)變量采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述,分類變量采用頻數(shù)及百分比進(jìn)行描述。連續(xù)變量先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),如符合正態(tài)分布,兩組比較使用t檢驗(yàn),多組比較使用方差分析;如不符合,兩組比較使用Mann-Whitney檢驗(yàn),多組比較使用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。分類變量比較使用χ2檢驗(yàn)。住院費(fèi)用的影響因素使用方差分析模型。
233例次骨質(zhì)疏松骨折手術(shù),其中涉及228例患者,5例女性患者于12個(gè)月內(nèi)因骨質(zhì)疏松性骨折二次入院。233例次手術(shù)的住院總費(fèi)用為15,119,297元,平均(64,890±38,250)元。住院費(fèi)用包含以下大類項(xiàng)目費(fèi)用:檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、材料費(fèi)(表1)。
233例次中女性患者186例次(79.83%),女性患者住院費(fèi)用占總費(fèi)用比例79.32%,平均(64,480±41,653)元;男性患者47例次(20.17%),男性患者住院費(fèi)用占總費(fèi)用比例20.68%,平均(66,513±19,950)元。男性、女性患者平均住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.123)。
表1 骨質(zhì)疏松性骨折手術(shù)患者住院費(fèi)用詳情
233例次中患者平均年齡(73.5±10.6)歲。>65歲患者169例次(72.53%),住院費(fèi)用占總費(fèi)用比例73.57%,平均(65,816±42,918)元;≤65歲患者64例次(27.47%),住院費(fèi)用占總費(fèi)用比例26.43%,平均(62,443±21,621)元。在骨質(zhì)疏松性骨折手術(shù)患者中,>65歲患者與≤65歲患者的平均住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.697)。
女性患者平均年齡(72.6±10.4)歲,>65歲的女性患者128例次(68.82%),占女性總費(fèi)用比例70.47%,平均(66,032±48,221)元;男性患者平均年齡(76.8±10.8)歲,>65歲的男性患者41例次(87.23%),占男性總費(fèi)用比例85.44%,平均(65,142±18,789)元。在骨質(zhì)疏松骨折住院患者中,65歲以上男性患者比例明顯高于女性(P=0.011)。
233例次中平均BMI為(23.4±4.3)kg/m2。女性患者平均BMI為(23.5±4.4)kg/m2,男性患者平均BMI為(23.1±3.9)kg/m2,男性、女性患者平均BMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.625)。BMI<18.5 kg/m2為26例次;BMI在18.5~24.0 kg/m2范圍為110例次;BMI>24.0 kg/m2為97例次,其中BMI>28 kg/m2為4例次,皆為男性患者。統(tǒng)計(jì)表明,當(dāng)BMI處于不同區(qū)間時(shí),平均住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.048),BMI<18.5 kg/m2患者的平均住院費(fèi)用明顯高于BMI>24 kg/m2患者(表2)。
2.4.1 血紅蛋白水平:233例次中,術(shù)前血紅蛋白水平低于正常值(男性<120 g/L或女性<110 g/L)為58例次。其中女性患者38例次,占所有女性患者的20.43%;男性患者20例次,占所有男性患者的42.56%。相比于女性骨質(zhì)疏松性骨折手術(shù)患者,男性患者術(shù)前貧血比例更高(P=0.004)。血紅蛋白水平低于正常值患者的平均住院費(fèi)用為(79,870±45,935)元,血紅蛋白水平正?;颊叩钠骄≡嘿M(fèi)用為(59,925±34,058)元。當(dāng)血紅蛋白水平低于正常值時(shí),平均住院費(fèi)用明顯增加(P<0.001)。
表2 骨質(zhì)疏松性骨折手術(shù)患者BMI分布及平均費(fèi)用
2.4.2 白蛋白水平:術(shù)前白蛋白水平低于正常值(<35 g/L)為42例次。其中女性患者30例次,占所有女性患者的16.13%;男性患者12例次,占所有男性患者的25.53%。男性、女性患者術(shù)前白蛋白水平低的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.141)。白蛋白水平低于正常值患者的平均住院費(fèi)用為(86,570±52,364)元,白蛋白水平正常患者的平均住院費(fèi)用為(60,122±32,681)元。當(dāng)白蛋白水平低于正常值時(shí),平均住院費(fèi)用明顯增加(P<0.001)。
233例次中有慢性合并癥173例次(74.25%)。其中高血壓108例次(46.35%),冠心病37例次(15.88%),糖尿病38例次(16.31%)。有慢性合并癥患者的平均住院費(fèi)用為(67,673±43,095)元,無慢性合并癥患者的平均住院費(fèi)用為(56,865±15,836)元。當(dāng)有慢性合并癥時(shí),平均住院費(fèi)用明顯增加(P<0.001),其中化驗(yàn)費(fèi)及藥費(fèi)增加明顯。
2.6.1 麻醉方式:233例次手術(shù)中,88例次(37.77%)行全身麻醉(其中4例次為椎體壓縮性骨折,84例次為其他部位骨折);3例次(1.29%)行椎管內(nèi)麻醉(其中2例次為股骨頸骨折,1例次為股骨轉(zhuǎn)子間骨折);135例次(57.94%)行局部麻醉(其中134例次為椎體壓縮性骨折,1例次為股骨頸骨折);4例次(1.72%)行神經(jīng)阻滯麻醉(其中2例次為股骨頸骨折,2例次為橈骨遠(yuǎn)端骨折);3例次(1.29%)為混合方式麻醉(其中1例次為股骨頸骨折,1例次為股骨轉(zhuǎn)子間骨折,1例次為橈骨遠(yuǎn)端骨折)。
2.6.2 手術(shù)方式:①因椎體壓縮骨折行椎體后凸成形術(shù)138例次,其中單椎體成形術(shù)107例次,多椎體成形術(shù)31例次(2個(gè)椎體23例次,3個(gè)椎體6例次,4個(gè)椎體2例次)。費(fèi)用共7,952,487元,占總費(fèi)用比例52.60%,平均住院費(fèi)用為(57,627±13,282)元。②因股骨頸骨折行手術(shù)治療43例次,其中行人工股骨頭置換術(shù)26例次(1例次為雙側(cè)),全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)11例次,閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)6例次。費(fèi)用共3,409,070元,占總費(fèi)用比例22.55%,平均住院費(fèi)用為(79,280±64,398)元。③因股骨轉(zhuǎn)子間骨折行手術(shù)治療25例次,其中行閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)23例次,人工股骨頭置換術(shù)2例次。費(fèi)用共2,221,723元,占總費(fèi)用比例14.69%,平均住院費(fèi)用為(88,869±64,646)元。④因橈骨遠(yuǎn)端行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)18例次(1例次為雙側(cè))。費(fèi)用共922,685元,占總費(fèi)用比例6.10%,平均住院費(fèi)用為(51,260±19,309)元。⑤因肱骨近端骨折行手術(shù)治療9例次,其中行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)8例次,人工肱骨頭置換術(shù)1例次。費(fèi)用共613,332元,占總費(fèi)用比例4.06%,平均住院費(fèi)用為(68,148±7,480)元。骨折部位不同,平均住院費(fèi)用及各類費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01,表3)。
233例次的平均住院天數(shù)為(6.6±7.9)d。其中32例次(13.73%)術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房,平均(1.4±1.0)d,重癥監(jiān)護(hù)病房的平均住院費(fèi)用為(104,833±86,236)元,201例次術(shù)后回普通病房,平均住院費(fèi)用為(58,531±15,766)元。術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房的費(fèi)用明顯高于普通病房(P<0.001)。
233例次中8例次(3.43%)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,其中股骨頸骨折4例次,股骨轉(zhuǎn)子間骨折4例次。出現(xiàn)并發(fā)癥患者的平均住院費(fèi)用為(164,021±161,063)元,無并發(fā)癥患者的平均住院費(fèi)用為(61,365±18,472)元。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥患者的平均住院費(fèi)用明顯高于無并發(fā)癥患者(P=0.003)。
表3 常見骨質(zhì)疏松性骨折手術(shù)患者住院費(fèi)用明細(xì)(±s,元)
表3 常見骨質(zhì)疏松性骨折手術(shù)患者住院費(fèi)用明細(xì)(±s,元)
本研究將住院費(fèi)用設(shè)置成因變量,性別(男/女)、年齡(≤65歲/>65歲)、BMI(消瘦/正常/肥胖)、基礎(chǔ)?。ㄓ?無)、術(shù)前血紅蛋白水平(正常/異常)、術(shù)前白蛋白水平(正常/異常)、骨折部位(胸腰椎/股骨頸/股骨轉(zhuǎn)子間/肱骨近端/橈骨遠(yuǎn)端)、骨折部位數(shù)(1處/2處/3處/4處)、手術(shù)方式(椎體后凸成形術(shù)/股骨頭置換術(shù)/肱骨頭置換術(shù)/全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)/閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)/切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù))、麻醉方式(全身麻醉/椎管內(nèi)麻醉/局部麻醉/神經(jīng)阻滯/混合麻醉)、住院天數(shù)(≥10 d/<10 d)、術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房(是/否)、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥(是/否)設(shè)置為自變量,利用方差分析模型檢驗(yàn),結(jié)果提示性別(F=0.374,P=0.541)、年齡(F=0.234,P=0.629)、BMI(F=0.988,P=0.374)、基礎(chǔ)?。‵=0.521,P=0.471)、術(shù)前血紅蛋白(F=0.655,P=0.419)、術(shù)前白蛋白(F=0.096,P=0.757)、骨折部位(F=0.770,P=0.465)、骨折部位數(shù)(F=3.390,P=0.019)、手術(shù)方式(F=2.893,P=0.036)、麻醉方式(F=0.369,P=0.830)、住院天數(shù)(F=14.657,P=0.000)、術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房(F=10.260,P=0.002)、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥(F=54.046,P=0.000)。其中,骨折部位數(shù)、手術(shù)方式、住院天數(shù)、術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房及術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥是影響患者住院費(fèi)用的主要因素。
隨著社會(huì)人口的老齡化,骨質(zhì)疏松性骨折已成為嚴(yán)重影響老年健康的重要問題[15,16]。隨著骨科微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步及加速康復(fù)理念的更新,近年來越來越多的骨質(zhì)疏松性骨折患者選擇手術(shù)治療,達(dá)到早期康復(fù)的目的,提高生活質(zhì)量,減少骨折相關(guān)并發(fā)癥[17,18]。因此,隨著手術(shù)疾病譜的改變及手術(shù)方式的更新,骨質(zhì)疏松性骨折手術(shù)患者的住院費(fèi)用也較之前發(fā)生了明顯改變[19-21]。為此,本研究采集并分析北京協(xié)和醫(yī)院近一年來收治的骨質(zhì)疏松性骨折病例,更新了骨質(zhì)疏松性骨折患者住院費(fèi)用等相關(guān)資料,為后續(xù)研究或醫(yī)療政策制定提供了相關(guān)依據(jù)。
本研究納入了2018年9月至2019年8月共233例次骨質(zhì)疏松骨折手術(shù),平均住院費(fèi)用64,890元,其中材料費(fèi)占比超過70%,包括術(shù)中耗材及假體費(fèi)用。藥費(fèi)及化驗(yàn)費(fèi)位居第2、3位,總共占比約10%。檢查費(fèi)占比最低,考慮大部分患者已在急診或門診完善相關(guān)檢查。其中女性患者占比近80%,且年齡偏向年輕化,這與女性絕經(jīng)后骨質(zhì)流失加劇有關(guān)[22]。相比之下,男性患者65歲以上比例明顯高于女性患者。在患者一般情況方面,BMI、血紅蛋白或白蛋白水平低于正常值的患者,并發(fā)癥發(fā)生率增加,住院費(fèi)用明顯增加。相關(guān)基礎(chǔ)病方面,當(dāng)有慢性合并癥時(shí),平均住院費(fèi)用明顯增加,尤其體現(xiàn)在藥費(fèi)及化驗(yàn)費(fèi)兩方面。
本研究納入的233例次手術(shù)中,椎體壓縮骨折138例,股骨頸骨折43例,股骨轉(zhuǎn)子間骨折25例,橈骨遠(yuǎn)端骨折18例,肱骨近端骨折9例。肢體骨折的疾病譜與早些年的資料無明顯改變,但椎體壓縮骨折行手術(shù)治療的比例明顯增加[9-11]。這與近年來經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)的開展與推廣有很大關(guān)系,雖然此類手術(shù)術(shù)后效果較好、創(chuàng)傷小,但仍應(yīng)嚴(yán)格把握其適應(yīng)證[23,24]。其中,平均住院費(fèi)用最高的骨折類型為股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折,費(fèi)用主要增加在藥費(fèi)及化驗(yàn)費(fèi)上,另外此兩類骨折患者術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房相對較多,32例次術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房的患者中,30例次為股骨頸骨折或股骨轉(zhuǎn)子間骨折,也提高了相關(guān)費(fèi)用。本研究納入的233例次手術(shù)的平均住院天數(shù)為(6.6±7.9)d,較早前資料明顯縮短[9-11,25]。原因歸結(jié)為兩點(diǎn):一是經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)住院天數(shù)較短,遠(yuǎn)小于其他類型手術(shù)[24];二是近些年來骨科加速康復(fù)理念的推廣與實(shí)踐,使患者住院天數(shù)明顯縮短[26,27]。8例次出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,其中股骨頸骨折4例次,股骨轉(zhuǎn)子間骨折4例次。并發(fā)癥中6例次為呼吸道或肺部感染,1例次為術(shù)后譫妄,1例次為術(shù)后人工關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的住院天數(shù)及費(fèi)用明顯高于無并發(fā)癥患者。
影響患者住院費(fèi)用的因素較多,應(yīng)用多因素方差分析模型檢驗(yàn),結(jié)果提示骨折部位數(shù)、手術(shù)方式、住院天數(shù)、術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房及術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥是影響患者住院費(fèi)用的主要因素。這也進(jìn)一步提示,對于骨質(zhì)疏松骨折患者要選擇合適的手術(shù)方式,進(jìn)一步推進(jìn)加速康復(fù)理念的踐行,減少住院天數(shù),預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,才能有效減少患者住院費(fèi)用,減輕患者家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)[28-31]。
綜上,本研究更新了近年來骨質(zhì)疏松性骨折手術(shù)患者住院費(fèi)用的相關(guān)資料,具有一定參考性,但研究樣本量較小,且為單中心研究,數(shù)據(jù)信息及統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果相對局限,需要進(jìn)一步大樣本多中心研究驗(yàn)證。