張弛 金成龍 黃曉濤 謝長發(fā) 嚴幫吉 孫德麟

（1.慈溪市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，浙江慈溪 315300；2.山東文登整骨煙臺醫(yī)院，山東煙臺 264003；3.濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院骨科，山東煙臺 264100）

跟骨骨折是足部最常見的骨折之一，與踝關(guān)節(jié)骨折和跖跗關(guān)節(jié)損傷同是足部最具挑戰(zhàn)性和爭議性的骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷[1]。保守治療和手術(shù)治療均有大量文獻支持，且療效滿意[2]。約75%的跟骨骨折會累及各關(guān)節(jié)面，治療不當會造成畸形愈合，導致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，具有較高致殘率[3]，嚴重影響患者的日常生活，常需要手術(shù)治療。隨著治療理念和固定器材的不斷更新和發(fā)展，跟骨骨折的手術(shù)方法也不斷創(chuàng)新。目前，除傳統(tǒng)的L型大切口方式外，還有小切口、跗骨竇切口等，固定方式也有傳統(tǒng)各種形狀的解剖接骨板、微創(chuàng)接骨板、各種螺紋的螺釘以及克氏針等[4]，特別是小切口微創(chuàng)接骨板固定治療跟骨骨折，因創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快，越來越受到重視。也有學者嘗試小切口單純多枚全螺紋空心螺釘固定治療跟骨骨折，但相關(guān)研究報道較少[5]。為確切了解小切口切開復位單純?nèi)菁y空心螺釘固定治療跟骨骨折的臨床效果，本研究選取2016年6月至2018年3月收治的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者82例，分別采用全螺紋空心螺釘與微創(chuàng)解剖鎖定接骨板固定，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者。

排除標準：①年齡＜18歲的患者；②病理性或開放性骨折、雙側(cè)骨折患者；③先天性足畸形患者；④風濕性或全身性疾?。愶L濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、神經(jīng)病變等）下肢受累，合并其他下肢骨折患者[6]；⑤不愿接受分配治療方法的患者。

1.2 一般資料

選取2016年6月至2018年3月收治的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者82例。隨機分為接骨板組和螺釘組，各41例。接骨板組：男39例，女2例；年齡23～65歲，平均44.0歲；高空墜落傷29例，交通事故傷7例，其他原因致傷5例；骨折類型：SandersⅡ型27例，Ⅲ型14例。螺釘組：男33例，女8例；年齡21～70歲，平均45.5歲；高空墜落傷23例，交通事故傷11例，其他原因7例；骨折類型:SandersⅡ型31例，Ⅲ型10例。兩組患者的性別、年齡、骨折原因、骨折類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有受試者均獲得知情同意，經(jīng)我院倫理委員會批準。

接骨板組采用鈦合金接骨板（型號：JSW155，江蘇艾迪爾醫(yī)療科技有限公司提供）；螺釘組采用全螺紋中空無頭加壓螺釘，直徑6.5 mm（型號：CDQ03-F-ST，大博醫(yī)療科技股份有限公司提供）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 接骨板組：在硬膜外麻醉下，取健側(cè)臥位，大腿中段綁氣壓止血帶。取跗骨竇橫切口約5 cm，暴露距下關(guān)節(jié)，小骨膜剝離器撬起壓縮的關(guān)節(jié)面骨塊，解剖復位關(guān)節(jié)面，自跟骨內(nèi)外側(cè)推擠，復位外側(cè)壁，1.0 mm克氏針自關(guān)節(jié)面軟骨下平行關(guān)節(jié)面打向內(nèi)側(cè)，臨時固定復位骨塊，從跟骨后結(jié)節(jié)打入斯氏針校正跟骨內(nèi)翻和高度，C型臂X線機透視下驗證跟骨長度、高度、寬度以及Gissane和B?hler角均滿意后，寬骨膜剝離器骨膜下掀起外側(cè)壁軟組織[7]，在C型臂X線機透視引導下，將微創(chuàng)解剖跟骨鎖定接骨板插入適當?shù)奈恢茫?.5 mm的螺釘單皮質(zhì)固定（圖1）。拔出1.0克氏針，沖洗切口，分層縫合，放置橡皮片引流，彈力繃帶包扎。

1.2.2 螺釘組：采用與上述相同的方法在止血帶下手術(shù)，跗骨竇橫切口，關(guān)節(jié)面同樣方法復位，臨時固定。C型臂X線機透視下確定跟骨長度、高度、寬度以及Gissane和B?hler角滿意后，從跟骨外側(cè)通過后關(guān)節(jié)面軟骨下骨向跟骨內(nèi)側(cè)打入1～2枚6.5 mm全螺紋螺釘支撐關(guān)節(jié)面，從跟骨結(jié)節(jié)后方內(nèi)外側(cè)打入2枚導針，C型臂X線機透視引導下，2枚用6.5 mm全螺紋空心釘縱向固定（圖2）。拔出1.0 mm克氏針，沖洗切口，分層縫合，放置橡皮片引流，彈力繃帶包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后第2日，兩組患者均拔出引流片，分別進行足跖屈和足背伸的主動和被動運動。術(shù)后2周拆線，術(shù)后1個月可下地非負重訓練，術(shù)后3個月可正常負重行走。

1.4 觀察指標及療效評定

觀察兩組患者的手術(shù)時間、住院費用、骨折愈合時間、手術(shù)前后B?hler角和Gissane角，術(shù)后1、3、6個月隨訪復查跟骨側(cè)、軸位X線片，觀察骨折愈合情況，記錄各時間點跟骨B?hler角、Gissane角，跟骨長度及高度。

末次隨訪采用Maryland足部評分系統(tǒng)（Maryland foot score，MFS）對患者術(shù)后足部功能恢復情況進行評估，評分內(nèi)容包括疼痛（45分）、功能評價（40分）、外觀（10分）和活動度（5分）四個部分，總分100分。評分標準：90～100分為優(yōu)；75～90分為良；50～75為中等；＜50分為差。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時間點采用重復測量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

圖1 患者，男，48歲，高空墜落致左足跟外傷，確診為Sanders II型跟骨骨折，行跗骨竇切口入路螺釘內(nèi)固定手術(shù)

圖2 男，42歲，高處墜落致右足跟部外傷，確診為Sanders III型跟骨骨折，行經(jīng)跗骨竇入路微創(chuàng)接骨板固定術(shù)

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間8～15個月，平均（11.3±3.6）個月。兩組患者手術(shù)時間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1），螺釘組明顯短于接骨板組；住院費用和骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。兩組患者術(shù)后B?hler角和Gissane角均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但兩組間患者術(shù)后跟骨B?hler角和Gissane角比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。兩組患者術(shù)后6個月功能恢復優(yōu)良率分別為螺釘組80.5%，接骨板組82.9%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表3）。

3 討論

跟骨骨折約占全身骨折的2%，約75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，好發(fā)于青壯年，與踝關(guān)節(jié)骨折、跖跗關(guān)節(jié)損傷一起并稱為足踝三大最具挑戰(zhàn)性的骨關(guān)節(jié)損傷[1]。最常見的原因是高處墜落傷，常合并脊柱壓縮骨折，近年來車禍傷亦呈逐年上升趨勢[8]。受傷機制大多是由距骨的垂直軸向應力所致，少數(shù)可能由扭轉(zhuǎn)暴力及跟腱或韌帶牽拉暴力造成[9]。隨著醫(yī)學影像技術(shù)和內(nèi)固定材料的進展以及內(nèi)固定技術(shù)和理念的更新，多數(shù)學者認為對有移位，且累及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折，手術(shù)治療是最合理的選擇[10]。盡管術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、疼痛等后遺癥的發(fā)生率仍較高，但針對SandersⅡ、Ⅲ骨折患者，絕大多數(shù)學者仍認為手術(shù)恢復跟骨高度、寬度和長度，矯正跟骨的B?hler角和Gissane角仍是取得良好臨床效果的保證[11]。SandersⅠ型骨折采用保守治療即可恢復良好的功能，而SandersⅣ型跟骨骨折粉碎性較為嚴重，術(shù)中固定困難，常達不到理想的手術(shù)效果[12]。因此，本研究僅納入SandersⅡ、Ⅲ跟骨骨折患者。

表1 兩組患者治療情況比較（n=41，±s）

表1 兩組患者治療情況比較（n=41，±s）

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)時間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），螺釘組明顯短于接骨板組。Fabrizio等[13]的一項隨機前瞻性研究比較了小切口開放復位+L形微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定與小切口復位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定患者的療效，結(jié)果示前者骨折重建效果較好。另一項隨機前瞻性研究比較了小切口切開復位+微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定與經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定患者的療效，兩組的影像學評價、功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義，但經(jīng)皮微創(chuàng)組的并發(fā)癥發(fā)生率較低[14]。不同的結(jié)果可能是由于不同的切口和植入物選擇、骨折類型以及復位技術(shù)不同等因素造成的[15]。

表2 兩組患者手術(shù)前后B?hler角和Gissane角比較（n=41，±s，°）

表2 兩組患者手術(shù)前后B?hler角和Gissane角比較（n=41，±s，°）

表3 兩組患者臨床效果比較［n=41，n（%）］

兩組患者住院費用差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,與兩組內(nèi)固定材料價格相似、住院時間相近有關(guān)。兩組患者骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,與兩組均采用小切口，創(chuàng)傷小，對跟骨愈合過程影響較小有關(guān)。跟骨解剖結(jié)構(gòu)的三維重建對足踝功能和距下關(guān)節(jié)炎的發(fā)生至關(guān)重要[16]，兩組患者術(shù)后B?hler角和Gissane角均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但兩組間患者術(shù)后跟骨B?hler角和Gissane角比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明兩種固定方法均可獲得滿意的臨床效果，但螺釘固定組無需剝離大面積骨膜，對骨折附近肌腱韌帶干預少，手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風險明顯降低[17]。跟骨骨折后可能出現(xiàn)的跟骨增寬可引起腓骨肌腱撞擊，為避免這種狀況，跟骨的體積應盡可能恢復到正常解剖狀態(tài)。跟骨增寬可以通過接骨板固定進一步改善[18,19]，這與本研究結(jié)果一致。與螺釘相比，接骨板的壓縮力和穩(wěn)定性對跟骨解剖結(jié)構(gòu)的維持更有意義。兩組患者術(shù)后6個月的功能恢復優(yōu)良率分別為螺釘組80.5%，接骨板組82.9%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明兩種固定方式均是治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的有效術(shù)式。

綜上，小切口切開復位全螺紋空心螺釘與微創(chuàng)解剖鎖定接骨板治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折均是治療跟骨骨折的有效術(shù)式，短期療效肯定，但全螺紋空心螺釘固定能明顯縮短手術(shù)時間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，更有利于患者術(shù)后康復。