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      縱行微創(chuàng)入路與跗骨竇微創(chuàng)入路內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折療效對比

      2019-08-20 03:05:38蔣維利董斌
      關(guān)鍵詞:入路微創(chuàng)切口

      蔣維利 董斌

      (淮南市第一人民醫(yī)院骨科,安徽淮南 232007)

      跟骨骨折是指因高處墜落、車禍或工傷等高能量損害而造成的骨折,且機(jī)體多伴有不同程度的神經(jīng)血管及肌肉軟組織腫脹等損傷,該類骨折臨床表現(xiàn)為足跟疼痛劇烈、有明顯腫脹現(xiàn)象且不能下地走路等[1,2]。跟骨骨折較為常見,約占跗骨骨折的60%,且多發(fā)于中年男性,若不及時準(zhǔn)確診療,會給家庭和社會帶來不可估量的損失[3]。SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折臨床上常采用手術(shù)治療,以恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)和足部功能,接骨板內(nèi)固定術(shù)在臨床上取得良好的療效,但其手術(shù)創(chuàng)傷大,易引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥,且術(shù)后恢復(fù)時間較長[4]。研究表明,微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于骨折治療能顯著降低術(shù)后并發(fā)癥,縮短手術(shù)和康復(fù)時間,降低治療費用[5]??v行微創(chuàng)入路(minimally invasive longitudinal approach,MILA)和跗骨竇微創(chuàng)入路(sinus tarsal approach,STA)[6]因其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少而被廣泛應(yīng)用于跟骨骨折治療,本研究進(jìn)行MILA與STA內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的療效對比,旨在為臨床治療提供依據(jù)。

      1 資料與方法

      1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

      納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者經(jīng)X線片和CT等確診為閉合性SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折(Ⅱ型是跟骨后關(guān)節(jié)是兩部分骨折,Ⅲ型是跟骨后關(guān)節(jié)面是三部分移位骨折[7]);②年齡18~50歲;③首次發(fā)生跟骨骨折,且為單足骨折;④患者對本研究知情同意并簽署同意書。

      排除標(biāo)準(zhǔn):①惡性腫瘤患者;②足部畸形者;③病理性跟骨骨折患者;④認(rèn)知功能損害或精神病患者。

      1.2 一般資料

      選取2016年3月至2017年4月收治的70例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者為研究對象,按隨機(jī)數(shù)字法分成MILA組和STA組,各35例。兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、受傷至手術(shù)間隔時間及骨折Sanders分型等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性(P>0.05,表1)。本研究已獲得倫理委員會批準(zhǔn)。

      1.3 手術(shù)方法

      所有患者及時建立靜脈通道,靜脈滴注抗生素。硬膜外誘導(dǎo)麻醉后,單側(cè)骨折患者應(yīng)用健側(cè)臥位姿勢,要求所有患者膝關(guān)節(jié)彎曲,足部伸直。

      1.3.1 MILA內(nèi)固定組:在C型臂X線機(jī)透視下使用2枚3.5 mm克氏針從跟骨結(jié)節(jié)后方向的跟骨鉆入,克氏針在骨折端的下面,且其針尖不可超出骨折線。把距下關(guān)節(jié)面作為復(fù)位發(fā)力點,使骨折處復(fù)位到正常解剖結(jié)構(gòu)范圍,同時從側(cè)面向中間擠壓跟骨使之復(fù)位,避免跟骨畸形,C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)復(fù)位情況,達(dá)到復(fù)位目標(biāo)后可使用克氏針臨時固定以維持復(fù)位狀態(tài)。在跟腱和跟骨外側(cè)行縱行入路,切口長約3.5 cm,從切口放入骨膜剝離器,并剝離骨膜,將接骨板放入通道,通過數(shù)枚螺釘固定接骨板,固定完成后,逐層縫合切口(圖1)。

      表1 兩組患者一般資料比較

      1.3.2 STA內(nèi)固定組:從跗骨竇切入,皮膚切口長度約4 cm,若有需要可向下延長。逐層切開皮膚,表層切口需保護(hù)腓腸神經(jīng),深層則需保護(hù)腓骨肌腱。手術(shù)刀切開跟腓處韌帶,露出距下關(guān)節(jié),同時使用生理鹽水適當(dāng)沖洗暴露出來的血塊,若暴露區(qū)域不清晰,可使用2.0 mm克氏針充分暴露骨折處,并進(jìn)一步?jīng)_洗血塊。勘察后關(guān)節(jié)面,使用骨膜剝離器等骨骼復(fù)位手段恢復(fù)骨折處移位和塌陷區(qū),恢復(fù)完畢后及時使用1.0 mm克氏針保持復(fù)位情況,若骨骼缺損過多,可適當(dāng)考慮移植骨骼,C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)復(fù)位程度,達(dá)到手術(shù)目標(biāo)后,塑性并放置接骨板,使用螺釘固定。逐層縫合傷口(圖2)。

      1.4 術(shù)后處理

      術(shù)后24 h更換藥物保持傷口干燥狀態(tài),術(shù)后48 h后患者可活動踝關(guān)節(jié),并在拐杖的幫助下不負(fù)重行走。術(shù)后4~6周,可根據(jù)骨折端骨骼生長情況逐步負(fù)重行走。根據(jù)影像學(xué)和患者意愿,術(shù)后1年可取出內(nèi)固定材料。

      圖1 MILA內(nèi)固定法

      圖2 STA內(nèi)固定法

      1.5 隨訪計劃及觀察指標(biāo)

      術(shù)后3、6、12個月及之后每年進(jìn)行隨訪。記錄兩組患者手術(shù)進(jìn)行的時間和術(shù)后感染等并發(fā)癥情況。CT測量并記錄兩組患者術(shù)前和術(shù)后的B?hler角和Gissane角。術(shù)后采用美國足踝協(xié)會足部功能評分系統(tǒng)(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)[8]評估患者跟骨恢復(fù)情況,評判標(biāo)準(zhǔn):90~100分為優(yōu);80~89分為良;70~79分為可;<70分為差。

      1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

      采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,計數(shù)資料以率[n(%)]的形式表示,采用χ2檢驗進(jìn)行比較;計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間行獨立t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      兩組患者均獲得隨訪,隨訪時間12~18個月,平均(14.2±3.1)個月。

      2.1 兩組患者手術(shù)時間比較

      MILA組的平均手術(shù)時間為(44.2±5.5)min,明顯低于STA組的(65.6±6.6)min(t=14.736,P<0.001)。

      2.2 兩組患者影像學(xué)指標(biāo)比較

      兩組患者術(shù)前和術(shù)后的B?hler角和Gissane角比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表2)。兩組患者骨折發(fā)生時、術(shù)后及術(shù)后1年隨訪時的X線片顯示,兩組患者術(shù)后1年跟骨骨折愈合,且無骨折線(圖3、4)。

      2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

      術(shù)后,MILA組切口愈合并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于STA組(χ2=4.629,P=0.031,表3),其余并發(fā)癥,如腓腸肌神經(jīng)損傷、足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)損傷等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表3)。

      2.4 兩組患者療效比較

      MILA組和STA組AOFAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義,且活動限制、疼痛和行走距離的功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義,而MILA組在行走路面的功能評分明顯高于STA組(t=6.751,P<0.001,表4),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

      表2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)比較(n=35,±s)

      表2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)比較(n=35,±s)

      3 討論

      跟骨骨折是臨床上較為常見的跗骨骨折,其多發(fā)于成年男性,且多因勞動墜落所致,若未及時診治,會嚴(yán)重影響患者足部功能,甚至?xí)?dǎo)致患者因不能負(fù)重而失去工作,進(jìn)而引發(fā)家庭和社會等一系列問題[9]。跟骨外側(cè)壁較薄,且跟骨血液循環(huán)主要通過骨外側(cè)動脈及其分支[10],當(dāng)跟骨發(fā)生骨折時,如何在最大限度保護(hù)跟骨血運的基礎(chǔ)上進(jìn)行骨折復(fù)位一直是臨床研究的熱點。L型外側(cè)入路切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)是治療跟骨骨折的有效方法,但其創(chuàng)傷大,術(shù)后并發(fā)癥多[11]。微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于跟骨骨折可有效降低術(shù)后并發(fā)癥,縮短骨愈合時間,改善患者生活質(zhì)量[12]。MILA內(nèi)固定術(shù)的切口與血管平齊,可有效保護(hù)跟骨血運,降低術(shù)后并發(fā)癥[13]。STA內(nèi)固定術(shù)不僅可直觀顯露后距下關(guān)節(jié)面和遠(yuǎn)端的跟骰關(guān)節(jié),而且切口較小。Schepers等[14]研究證實,STA應(yīng)用于閉合性SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折可在不降低骨折復(fù)位質(zhì)量的基礎(chǔ)上降低術(shù)后軟組織損傷,縮短骨折愈合時間。譚紅略等[15]報道MILA內(nèi)固定治療跟骨骨折,與傳統(tǒng)切開復(fù)位治療相比,可顯著縮短手術(shù)時間和住院時間,提高臨床療效。

      圖3 患者,男,50歲,右足Sanders Ⅲ型跟骨骨折,MILA入路手術(shù)

      圖4 患者,男,44歲,左足SandersⅡ型跟骨骨折,STA入路手術(shù)

      表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(n=35,例)

      表4 兩組患者療效比較(n=35,分,±s)

      表4 兩組患者療效比較(n=35,分,±s)

      本研究結(jié)果顯示,MILA組手術(shù)時間明顯低于STA組(t=14.736,P<0.001),且兩組患者術(shù)前和術(shù)后B?hler角和Gissane角比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),進(jìn)一步比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥,MILA組切口愈合并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于STA組(χ2=4.629,P=0.031),其余并發(fā)癥,如腓腸肌神經(jīng)損傷、足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)損傷等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果提示兩種微創(chuàng)手術(shù)的安全性均較高,骨折復(fù)位程度相當(dāng)。與傳統(tǒng)切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定相比,STA內(nèi)固定術(shù)的微創(chuàng)切口小,無需牽開皮瓣等組織,降低皮瓣壞死率[16]。MILA內(nèi)固定術(shù)的切口與血管無交叉,對腓腸神經(jīng)損傷小,且對機(jī)體跟骨血運影響少,切口愈合并發(fā)癥相對較少[17]。同時MILA內(nèi)固定術(shù)采用閉合撬撥技術(shù),手術(shù)時間顯著降低,進(jìn)一步減少機(jī)體并發(fā)癥或感染的可能性。

      骨折延遲愈合原因較多,主要與供血和感染有關(guān),跟骨外側(cè)壁較薄,跟骨血運主要通過骨外側(cè)動脈及其分支[18]。STA和MILA微創(chuàng)手術(shù)切口較小,跟骨外側(cè)血管破壞程度較小,進(jìn)而最大限度地降低手術(shù)對跟骨血運的影響程度,與傳統(tǒng)外側(cè)入路手術(shù)相比,可顯著提高術(shù)后骨折處愈合時間。本研究顯示,MILA組和STA組AOFAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義,且活動限制、疼痛和行走距離等差異無統(tǒng)計學(xué)意義,而MILA在行走路面的功能評分明顯高于STA組(t=6.751,P<0.001)。提示MILA和STA微創(chuàng)手術(shù)對跟骨骨折有良好的臨床療效,提高骨折愈合時間,改善患者預(yù)后。微創(chuàng)手術(shù)在復(fù)位骨折處有一定的局限性[17],但STA可直觀顯露后距下關(guān)節(jié)面和遠(yuǎn)端的跟骰關(guān)節(jié),提高復(fù)位的準(zhǔn)確率,而MILA亦可在X線輔助下準(zhǔn)確復(fù)位。針對SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折,跟骨關(guān)節(jié)面平滑程度可有效提高臨床療效[19],STA內(nèi)固定術(shù)直接顯露關(guān)節(jié)面,對關(guān)節(jié)面平滑程度的恢復(fù)有積極的輔助功效,而MILA無法直視關(guān)節(jié)面,無法確保關(guān)節(jié)面平滑,但患者早期負(fù)重訓(xùn)練可增強關(guān)節(jié)面重塑的能力[20],降低因復(fù)位不佳引發(fā)的延遲愈合,因而兩組患者臨床療效相當(dāng)。臨床研究顯示,針對關(guān)節(jié)面移位較少的跟骨骨折,推薦使用MILA內(nèi)固定術(shù);而對于后關(guān)節(jié)面中間區(qū)塌陷的患者,宜行STA內(nèi)固定術(shù)[21]。

      綜上,MILA和STA內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折,手術(shù)時間短,術(shù)后并發(fā)癥少,提高患者臨床療效,安全性好,值得臨床推廣。

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