劉瑜琳，章 蓉，魏清順，盧冬梅，岳麗娜，楊曉萍*

（1.蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，蘭州 730030；2.聯(lián)勤保障部隊(duì)第940醫(yī)院影像診斷中心，蘭州 730050）

0 引言

術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤大小是確定乳腺癌臨床分期的重要因素，同時(shí)也是制訂治療方案、判斷預(yù)后和療效的重要指標(biāo)。目前，超聲（ultrasonography，US）、數(shù)字化乳腺 X 射線攝影（digital mammography，DM）、MRI是乳腺癌常用的影像學(xué)檢查方法。本文總結(jié)US、DM、MRI等檢查技術(shù)評(píng)估乳腺癌大小的準(zhǔn)確性，以期為影像醫(yī)師對(duì)病灶的精準(zhǔn)測(cè)量提供幫助，為臨床手術(shù)范圍的選擇提供依據(jù)。

1 US測(cè)量乳腺癌病灶大小的影響因素及評(píng)估價(jià)值

US測(cè)量乳腺癌大小的影響因素較多，如腫瘤本身的大小、病理類型、測(cè)量方法、主觀因素等。有研究稱[1-3]，以病理所測(cè)大小為金標(biāo)準(zhǔn)，US存在低估腫瘤大小的風(fēng)險(xiǎn)。Haraldsdottir等[4]研究發(fā)現(xiàn)US低估浸潤(rùn)性乳腺癌病灶大小的比例約占60%，其中10.3%的患者低估達(dá)10 mm或更多。針對(duì)US低估腫塊大小的高風(fēng)險(xiǎn)，Bosch等[3]提出了一個(gè)可能接近病理學(xué)大小的公式：腫瘤大小≈US測(cè)量大小（mm）+3 mm；也有研究建議在測(cè)量腫瘤大小時(shí)，應(yīng)將其周圍的強(qiáng)回聲“暈”或邊緣包含在內(nèi)[5]。US低估腫塊大小的原因可能是，大多數(shù)浸潤(rùn)性乳腺癌伴有廣泛的原位癌成分，導(dǎo)致癌灶邊緣模糊；不同檢查者對(duì)惡性腫瘤標(biāo)準(zhǔn)存在個(gè)體化評(píng)估，如測(cè)量范圍是否包括腫瘤的高回聲邊緣、是否包括周圍組織的浸潤(rùn)等。

腫瘤大小是US測(cè)量準(zhǔn)確性較為重要的影響因素。文獻(xiàn)[6] 報(bào)道，直徑≤2 cm較直徑＞2 cm的乳腺癌，US測(cè)量結(jié)果更接近腫瘤實(shí)際大小?？赡艿脑蚴?，與較大病灶相比，小病灶多邊界清楚，且在3個(gè)解剖方位都可精確測(cè)量；而大病灶多邊界不清，其直徑可能會(huì)超過(guò)探頭掃查視野導(dǎo)致測(cè)量不完整，如圖1所示[6]。乳腺實(shí)時(shí)全景US成像可以在一定程度上減小這種誤差，其通過(guò)平穩(wěn)移動(dòng)探頭獲得一系列二維切面圖像，利用計(jì)算機(jī)重建的方法將一系列二維圖像拼接為一幅連續(xù)超寬視野的切面圖像。乳腺癌的病理分期與腫瘤大小密切相關(guān)，進(jìn)而會(huì)影響US測(cè)量結(jié)果，這在Stein等[1]的研究中得到證實(shí)。該研究發(fā)現(xiàn)US傾向于高估pT1期腫瘤的組織學(xué)直徑，而低估pT2和pT3期的腫瘤直徑。

圖1 不同大小乳腺腫塊US影像圖[6]

乳腺癌病理類型也是除腫瘤大小之外影響US測(cè)量結(jié)果的一個(gè)重要因素。研究發(fā)現(xiàn)[6-7]，相比浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，US低估浸潤(rùn)性小葉癌的范圍最明顯，其測(cè)量結(jié)果與病理的一致性較低。導(dǎo)致浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌和小葉癌的US、病理結(jié)果存在差異的原因可能是二者不同的形態(tài)學(xué)差異，前者界限尚明確，纖維增生顯著；而后者多彌漫性生長(zhǎng)，界限多不清，纖維化發(fā)生概率低。

另外，US和組織病理學(xué)不同的測(cè)量方法也可能影響測(cè)量結(jié)果。病理學(xué)測(cè)量的尺寸通常是肉眼對(duì)手術(shù)標(biāo)本的大體評(píng)估、腫瘤的觸診和顯微鏡評(píng)估的綜合結(jié)果，其可識(shí)別腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)到鄰近組織或手術(shù)邊緣的范圍；而US聲像圖顯示的可能是邊界不清、后方回聲衰減明顯或結(jié)構(gòu)扭曲失真等的腫瘤圖像，導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果不準(zhǔn)確[8]。

除以上影響因素外，US測(cè)量結(jié)果強(qiáng)烈的主觀依賴性和現(xiàn)代超聲設(shè)備復(fù)雜的后處理軟件亦是影響其測(cè)量準(zhǔn)確性的重要因素，圖像后處理技術(shù)可能會(huì)將一個(gè)可疑病灶加以修飾或修改，掩蓋某些惡性形態(tài)學(xué)征象，從而可能導(dǎo)致對(duì)病灶測(cè)量產(chǎn)生誤差[9]。

綜上所述，US會(huì)在一定程度上低估腫塊的實(shí)際大小，腫瘤過(guò)大、浸潤(rùn)性小葉癌和測(cè)量的主觀因素均可能導(dǎo)致US低估腫塊的實(shí)際大小。

2 DM測(cè)量乳腺癌病灶大小的影響因素及評(píng)估價(jià)值

影響DM測(cè)量乳腺癌病灶大小的因素較多，如腺體密度、腫瘤組織學(xué)類型、癌灶大小、病理分級(jí)等。文獻(xiàn)[2，10-11] 報(bào)道，相比病理組織學(xué)大小，DM測(cè)量結(jié)果存在一定低估。分析原因可能與測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)、病例特點(diǎn)等有關(guān)，如測(cè)量大小時(shí)未包含腫瘤的毛刺、DM攝片壓縮部分乳房組織、致密型腺體模糊病灶邊緣等均可能導(dǎo)致DM對(duì)病灶的低估。

腺體密度是影響DM測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確性的一個(gè)主要因素。Dummin等[11]研究表明，DM測(cè)量脂肪型腺體與病理大小的相關(guān)系數(shù)高于致密型，顯示DM測(cè)量的準(zhǔn)確性隨乳腺密度增高逐漸降低，而US測(cè)量結(jié)果與腺體密度關(guān)系不大。因此對(duì)于致密型乳房，建議在DM之外聯(lián)合US以獲得更高的準(zhǔn)確度。除此之外，數(shù)字乳腺斷層攝影（digital breast tomosynthesis，DBT）也可顯著降低乳腺密度對(duì)DM的影響，其作為一種三維斷層成像技術(shù)，通過(guò)三維重建得到一組高分辨力的斷層圖像，能清晰顯示病灶大小，如圖2所示[12]。Seo等[13]對(duì)比DM和DBT測(cè)量結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DBT所測(cè)腫瘤大小與病理結(jié)果的平均差異明顯小于DM；同時(shí)還發(fā)現(xiàn)脂肪型乳腺的DBT、DM測(cè)量結(jié)果與病理大小的一致性均較高，而致密型乳腺的二者測(cè)量結(jié)果與病理大小存在差異，表明無(wú)論乳房密度如何變化，DBT測(cè)量的病灶大小都較DM更接近病理測(cè)量值。分析DM測(cè)量致密型乳腺腫塊準(zhǔn)確性較低的原因，可能是腫塊與腺體重疊，導(dǎo)致DM不能分辨腫瘤浸潤(rùn)與正常致密型纖維組織的邊界。

圖2 乳腺癌DM、DBT影像圖和病理圖[12]

除腺體密度之外，乳腺癌不同的病理類型也會(huì)導(dǎo)致DM與病理測(cè)量結(jié)果出現(xiàn)差異。文獻(xiàn)[1] 報(bào)道，相比浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，DM測(cè)量浸潤(rùn)性小葉癌的直徑與病理誤差較大，這可能與小葉癌特殊的生長(zhǎng)方式相關(guān)，其腫瘤細(xì)胞小、密度低，黏附松散，廣泛散在浸潤(rùn)，很少形成明顯腫塊，難以測(cè)量。

除此之外，腫瘤大小也是影響DM測(cè)量結(jié)果的一個(gè)因素。Luparia等[12]報(bào)道，隨著乳腺腫塊體積增大，DM測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性降低。與此類似，榮小翠等[14]也證實(shí)了這一結(jié)論，其研究結(jié)果表明，相較于直徑≤2 cm的病灶，直徑＞2 cm病灶的DM測(cè)量誤差是其3.34倍。此外，與US相似，腫瘤大小也可通過(guò)影響乳腺癌的分期來(lái)影響DM測(cè)量結(jié)果。Stein等[1]研究表明DM會(huì)高估pT1期乳腺癌的大小，而低估pT2和pT3期乳腺癌的大小，在pT3期測(cè)量結(jié)果與病理差異達(dá)最大；相應(yīng)的，在評(píng)估不同分級(jí)的病灶中亦發(fā)現(xiàn)同樣的結(jié)果。與之相似，Dummin等[11]的研究結(jié)果也顯示隨著病理級(jí)別的增加，DM測(cè)量結(jié)果與病理的相關(guān)系數(shù)逐漸減小，r分別為0.77、0.72、0.68。

綜上，DM測(cè)量乳腺癌病灶大小的準(zhǔn)確性較病理實(shí)際大小存在一定低估，致密型乳房、浸潤(rùn)性小葉癌、腫瘤較大是導(dǎo)致DM低估腫瘤實(shí)際大小的重要影響因素。

3 MRI測(cè)量乳腺癌病灶大小的影響因素及評(píng)估價(jià)值

乳腺癌的病理類型、測(cè)量方法、腫瘤大小、病理分級(jí)、強(qiáng)化方式等因素都可能影響MRI測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道MRI會(huì)高估病灶大小，甚至高估率達(dá)70%，可能會(huì)增加不必要的乳房切除率[4，10，15-17]。Grimsby 等[18]發(fā)現(xiàn)，MRI高估的病灶中約65%的腫塊周圍存在衛(wèi)星病變、乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）成分或淋巴管、血管的侵犯等，從而推測(cè)這些因素或許會(huì)導(dǎo)致MRI高估率的發(fā)生；也有文獻(xiàn)指出福爾馬林固定引起的標(biāo)本收縮可能引起組織病理學(xué)低估腫瘤實(shí)際大小[19]。以上均可能導(dǎo)致MRI測(cè)量結(jié)果與病理出現(xiàn)差異。

Jethava等[20]報(bào)道，乳腺癌的病理類型會(huì)影響MRI測(cè)量的準(zhǔn)確性，其研究結(jié)果顯示MRI測(cè)量浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌和混合性乳腺癌的大小與病理大小的一致性最高（60%～68%），而 DCIS的一致性最低（31%），MRI對(duì)其高估率達(dá)57%。DCIS是導(dǎo)致MRI與病理大小存在差異的一個(gè)最強(qiáng)的獨(dú)立因素。這種高估可能與DCIS周圍多伴隨其他病理學(xué)改變相關(guān)，如病灶周圍纖維腺體、肉芽組織以及非典型導(dǎo)管等的增生。

除此，Rominger等[21]提到了腫塊的測(cè)量方法也會(huì)影響MRI測(cè)量結(jié)果。該研究中，MRI和病理學(xué)各采用了2種測(cè)量方法，前者包括測(cè)量解剖最大徑和三維長(zhǎng)軸最大徑，后者包括測(cè)量路徑-TNM和路徑-直徑，其中路徑-TNM多用于TNM分期，路徑-直徑則用于指導(dǎo)外科手術(shù)切除的范圍，如圖3所示。結(jié)果顯示，MRI測(cè)量的解剖最大徑與病理測(cè)量的路徑-直徑的一致性優(yōu)于MRI測(cè)量的三維長(zhǎng)軸最大徑，分析原因可能與手術(shù)切除標(biāo)本切片的方向是沿乳腺解剖軸而非腫瘤三維最長(zhǎng)軸有關(guān)。

圖3 MRI和病理腫塊測(cè)量方法示意圖[21]

此外，也有文獻(xiàn)報(bào)道病灶大小對(duì)MRI測(cè)量結(jié)果也會(huì)產(chǎn)生影響。Grimsby等[18]將納入的乳腺癌患者分成2組（直徑≤2.0 cm和直徑＞2.0 cm），發(fā)現(xiàn)直徑＞2.0 cm亞組的MRI測(cè)量值與病理值差異較大，存在顯著高估，而另一組準(zhǔn)確性較高。與此相似，Jethava等[20]也發(fā)現(xiàn)MRI對(duì)直徑≤2 cm的腫瘤測(cè)量結(jié)果較準(zhǔn)確。然而Mennella等[22]指出腫瘤的尺寸對(duì)MRI測(cè)量結(jié)果影響較小，認(rèn)為DCIS是強(qiáng)有力的獨(dú)立影響因素。另外，腫瘤分級(jí)也可能受腫塊大小的影響從而導(dǎo)致MRI測(cè)量結(jié)果出現(xiàn)誤差。Jethava等[20]研究表明，Ⅰ級(jí)腫瘤的MRI測(cè)量結(jié)果與病理大小的一致性最高（81.25%），Ⅲ級(jí)腫瘤的一致性最低（39.13%），MRI高估腫塊大小的概率隨腫瘤分級(jí)的增加而增加。

除以上因素外，腫瘤的強(qiáng)化方式也會(huì)影響MRI的測(cè)量結(jié)果。Rominger等[21]研究表明，與腫塊樣強(qiáng)化方式相比，出現(xiàn)非腫塊樣強(qiáng)化的病變，其MRI測(cè)量結(jié)果與病理的不一致率較高，認(rèn)為腫瘤在MRI上出現(xiàn)的非腫塊樣強(qiáng)化可作為預(yù)測(cè)MRI測(cè)量結(jié)果與病理結(jié)果會(huì)存在較大差異的一個(gè)指標(biāo)。筆者認(rèn)為這種差異可能是由于彌漫性腫瘤較少形成明顯腫塊，多邊界不清，不僅MRI測(cè)量困難，病理上也很難測(cè)量。

綜上所述，MRI高估乳腺癌病灶大小的概率較高，DCIS、大腫瘤、高級(jí)別腫瘤和非腫塊樣增強(qiáng)是引起MRI高估率的關(guān)鍵因素。

4 US、DM、MRI測(cè)量乳腺癌病灶大小的價(jià)值比較

癌灶大小、病理類型、測(cè)量方法、乳腺致密程度等都可能影響US、DM、MRI 3種方法測(cè)量腫塊的準(zhǔn)確性。有關(guān)三者測(cè)量結(jié)果與病理實(shí)際大小符合度的研究結(jié)果不全一致。有研究[10，15]比較 US、DM、MRI測(cè)量乳腺癌腫塊的準(zhǔn)確性發(fā)現(xiàn)，US與病理學(xué)大小最接近，DM測(cè)量結(jié)果誤差較大，認(rèn)為US在預(yù)測(cè)乳腺癌的大小方面優(yōu)于MRI和DM，可作為評(píng)估乳腺癌病理腫瘤大小的首選方法；然而也有文獻(xiàn)報(bào)道[2，16，23]，MRI評(píng)估乳腺癌病灶大小的準(zhǔn)確性較高，其測(cè)量結(jié)果與病理結(jié)果的相關(guān)系數(shù)均高于US和DM。分析原因可能與測(cè)量方法、納入的病理類型、病例特點(diǎn)等相關(guān)。Leddy等[15]報(bào)道US測(cè)量的準(zhǔn)確性高于MRI和DM，可能是其測(cè)量范圍不僅僅只局限在3個(gè)解剖平面，而是在任意平面上測(cè)量，并記錄最大的腫瘤尺寸，而其他研究?jī)H在3個(gè)解剖平面上測(cè)量，往往這些平面不一定能獲得腫瘤的最大直徑，因而導(dǎo)致US的低估。另外，乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI會(huì)表現(xiàn)出特有的乳腺背景實(shí)質(zhì)強(qiáng)化（background parenchymal enhancement，BPE），而病灶的非腫塊樣增強(qiáng)很難與之鑒別，若納入的病例非腫塊樣增強(qiáng)發(fā)生率高，則MRI測(cè)量的誤差會(huì)增大，而US測(cè)量結(jié)果不受影響。與Leddy等[15]報(bào)道的結(jié)果相反，Gruber等[2]研究表明US測(cè)量的準(zhǔn)確性低于MRI，可能與其納入的浸潤(rùn)性小葉癌比例相對(duì)較高有關(guān)。多數(shù)研究報(bào)道[2，6-7，24]，US 會(huì)明顯低估浸潤(rùn)性小葉癌病灶大小，這與其特殊的生長(zhǎng)模式相關(guān)，在US上多表現(xiàn)為邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的低回聲，后方回聲衰減，測(cè)量困難。而MRI相比US更準(zhǔn)確的原因可能是MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)對(duì)廣泛、散在的侵犯顯示較好，多表現(xiàn)為線樣、段樣和非腫塊樣強(qiáng)化。因此，評(píng)估腫塊大小時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床，考慮病灶特點(diǎn)和患者實(shí)際情況綜合分析。對(duì)于邊界較清楚的腫塊，US測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確度較高，但DCIS和浸潤(rùn)性小葉癌多數(shù)沒有明確邊界，建議在US之外增加MRI檢查，以獲得更準(zhǔn)確的腫塊范圍，為臨床手術(shù)方式的選擇提供參考，同時(shí)可在一定程度上減少腫瘤的陽(yáng)性切緣，降低腫瘤復(fù)發(fā)和二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。而目前針對(duì)腫塊大小的測(cè)量方法尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此可靠的、精準(zhǔn)的、規(guī)范的測(cè)量方法有待于進(jìn)一步探討。US、DM、MRI測(cè)量病灶大小的價(jià)值及影響因素比較見表1。

表1 US、DM、MRI測(cè)量病灶大小的價(jià)值及影響因素比較

5 結(jié)語(yǔ)

不同檢查方法測(cè)量結(jié)果與病理學(xué)之間均存在一定差異，各種方法均有其實(shí)際應(yīng)用中的受限因素。US測(cè)量結(jié)果與腫瘤大小密切相關(guān)，腺體密度是影響DM測(cè)量最重要的影響因素，對(duì)于致密型乳腺，應(yīng)聯(lián)合DM和US以獲得更高的準(zhǔn)確度，而DCIS可能是影響MRI高估率的一個(gè)獨(dú)立因素。MRI常常高估腫瘤大小，DM和US均存在一定程度低估。三者對(duì)比發(fā)現(xiàn)，相比DM，MRI和US對(duì)評(píng)估乳腺癌病灶大小均有較高的價(jià)值，但US對(duì)浸潤(rùn)性小葉癌明顯的低估情況不可忽視，腫瘤切緣的陽(yáng)性邊緣可能導(dǎo)致再次手術(shù)。因此，考慮到US成本低、操作方便，且測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確性高，可作為乳腺癌組織學(xué)腫瘤大小的最佳評(píng)估手段，對(duì)于癌灶較大（直徑>2 cm）的腫塊，可結(jié)合DM測(cè)量結(jié)果共同評(píng)估。MRI成本較高，且高估率較高，易導(dǎo)致過(guò)度治療，因此不建議術(shù)前常規(guī)使用；但對(duì)于邊界不清楚的病灶，尤其是浸潤(rùn)性小葉癌和DCIS，MRI較DM和US具有一定的優(yōu)勢(shì)，其可以明確腫塊范圍，更準(zhǔn)確地判斷局部浸潤(rùn)，也對(duì)減緩保乳術(shù)后殘余導(dǎo)管擴(kuò)散和局部復(fù)發(fā)速度具有一定價(jià)值，可作為乳腺癌選擇適當(dāng)手術(shù)方式的一種重要的參考工具。