周廣磊 蔡梁婧 劉麗偉

300045， 天津市濱海新區(qū)塘沽口腔醫(yī)院

1 病例資料

患者，男，35 歲。主因“左側(cè)后牙疼痛3 d”就診?；颊? d前出現(xiàn)左側(cè)后牙自發(fā)痛，冷熱痛，夜間疼痛加重，呈陣發(fā)性，疼痛時左側(cè)面部疼痛，自服止痛藥略緩解，遂至天津市濱海新區(qū)塘沽口腔醫(yī)院求治。檢查：25遠中牙頸部齲壞，探診(-)，叩診(-)，冷診激發(fā)痛，不松動，X線檢查發(fā)現(xiàn)24三根影像，25遠中牙頸部低密度影，根管影像不清，疑似三根。診斷：25急性牙髓炎。治療計劃：25根管治療后冠修復。處理：25局麻，上橡皮障，顯微鏡下，開髓，開髓洞型為三角形，三角形開髓洞型以頰側(cè)為底，尖端位于腭側(cè)，DG16輔助定位根管口，確定為三根管口，10號K銼疏通根管，M3機用鎳鈦器械(上海益銳)進行根管預備，3%次氯酸鈉+17%EDTA交替沖洗，超聲蕩洗，Ca(OH)2封藥，暫封。1 周后復診 ，試主尖確定到達工作長度AHplus-熱牙膠連續(xù)波充填技術(shù)完成充填，Z350納米樹脂(3M,美國)充填。術(shù)后X線顯示上頜第二前磨牙為3根管且恰填(圖 1)。

圖 1 患者X線片

2 討 論

根管治療成功的關(guān)鍵因素之一就是對根管系統(tǒng)解剖有足夠的認識，對于根管解剖知識的欠缺可能會在根管治療的各個步驟中出現(xiàn)失誤，包括開髓、根管口的定位、根管預備、消毒和充填[1]。而上頜前磨牙的牙根數(shù)目、根管類型和髓腔變異較為復雜，增加了根管治療的難度[2]，上頜第二前磨牙三根三根管發(fā)生率文獻報道約為0.3%～2.0%[3]，Abella等[4]應用CBCT 對西班牙人上頜第二前磨牙進行研究發(fā)現(xiàn)三根為1.6%，郭靜等[5]研究國內(nèi)維吾爾族人群上頜第二前磨牙三根發(fā)生率約為1.0%，而且男性發(fā)生雙根和三根的比率高于女性，關(guān)于多根牙和根管的發(fā)生主要是因為遺傳因素，高加索人群上頜前磨牙發(fā)生三根比率較高，而亞洲人群發(fā)生比率較少，術(shù)前仔細的研讀X線片及觀察髓底形態(tài)有利于發(fā)現(xiàn)三根管的上頜前磨牙[6]，可以采用X線平行投照技術(shù)和多角度投照技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)額外牙根和根管的存在， Sieraski等[7]研究發(fā)現(xiàn)在X線片中根中部的近遠中寬度等于或者大于冠部的近遠中寬度，表示可能存在第三牙根，有時當根管的影像突然消失或者變窄時，也應該考慮額外根管的存在。CBCT三維成像技術(shù)能夠提供高分辨率圖像信息，提供牙根和根管的形態(tài)和數(shù)目，為術(shù)前診斷和根管口定位提供精準化的信息保障[8]，本病例因為術(shù)前X線片基本可以確定三根的存在，為減少對患者的輻射，未進行CBCT檢查。當開髓后，發(fā)現(xiàn)髓腔近遠中直徑較寬時也應該考慮可能存在第三根管，開髓洞型取決于髓腔的形態(tài)、大小和根管口的位置，Balleri等[9]建議將發(fā)生三根管的前磨牙開髓洞型設計為“T”形態(tài)，有利于根管口的定位和建立直線通路。當采用X線方法確定工作長度或者試主尖時，出現(xiàn)根管銼或者主尖的影像過于偏近中或者遠中，也應考慮可能存在第三根管[3]。采用顯微鏡進行放大和照明，有利于觀察髓底的形態(tài)和根管口的定位，采用鎳鈦器械進行機械預備和熱牙膠充填充填技術(shù)進行根管充填均提高了治療的成功率，本病例全部過程均在顯微鏡下進行治療，為治療提供了便利。上頜前磨牙根管系統(tǒng)較為復雜，在進行治療時應該考慮到可能存在變異的可能，臨床中應該仔細的觀察牙冠形態(tài)、研讀X線片和借助顯微鏡觀察髓底形態(tài)，才能盡可能避免根管的遺漏，提高根管治療的成功率。