張雨露, 高春紅, 胡曉琳, 王敬媛

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院 老年心血管科, 江蘇 南京, 210029)

六西格瑪管理方法在護(hù)理質(zhì)量管理中的推廣應(yīng)用，可以使護(hù)理人員轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，認(rèn)識(shí)到或感覺(jué)可能存在的隱患及后果，進(jìn)行分析，預(yù)控潛在缺陷，達(dá)到預(yù)知不良效應(yīng)的目的[1]，同時(shí)把滿足患者的合理需求作為服務(wù)的重點(diǎn)，以患者滿意為目標(biāo)，做好細(xì)節(jié)服務(wù)[2]。非計(jì)劃性拔管是衡量住院患者護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。非計(jì)劃性拔管的發(fā)生不僅增加護(hù)理人員的工作量，還可能影響護(hù)理安全，從而延長(zhǎng)患者的住院天數(shù)、增加住院費(fèi)用，甚至導(dǎo)致患者死亡。本院為江蘇省內(nèi)三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，老年醫(yī)學(xué)科是國(guó)家臨床重點(diǎn)?？?，其中老年心血管科擁有78張床位，病房均為單間，主要收治老年心血管疾病患者如高血壓、冠心病、心律失常及各種心血管介入患者等。2016年1月—8月科室上報(bào)鼻胃管非計(jì)劃性拔管12起，發(fā)生率為6.06%。為降低老年心血管疾病患者非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，科室應(yīng)用六西格瑪管理方法對(duì)非計(jì)劃性拔管事件進(jìn)行分析并干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

老年心血管科護(hù)士36名，均為女性，平均(25.78±4.32)歲；職稱：副主任護(hù)師5名，主管護(hù)師 11名，護(hù)師10名，護(hù)士10 名；工作年限：>20年5名，11～20年11名，≤10年20名；學(xué)歷：本科33名，大專3名。由3名病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和6名質(zhì)量控制護(hù)士組成科室質(zhì)量控制小組，其中副主任護(hù)師4名，主管護(hù)師5名。收集老年心血管科2016 年1月—8月留置胃管患者198例次資料，第2次數(shù)據(jù)收集老年心血管科2016年11月—2017年6月鼻胃管留置患者185例次。

1.2 方法

按照六西格瑪管理法的DMAIC模式，即定義(Define)、測(cè)量(Measure)、分析(Analyze)、改進(jìn)(Improve)和控制(Control)5個(gè)步驟，以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，找出影響鼻胃管非計(jì)劃性拔管的關(guān)鍵因素進(jìn)行改進(jìn)，確保預(yù)防鼻胃管非計(jì)劃性拔管的管理規(guī)范化，避免鼻胃管非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。

1.2.1 界定階段(D)

成立鼻胃管非計(jì)劃性拔管管理小組，明確小組每個(gè)成員的角色與責(zé)任；確定鼻胃管非計(jì)劃性拔管是護(hù)理安全的關(guān)鍵點(diǎn)；小組成員均經(jīng)過(guò)六西格瑪管理知識(shí)的培訓(xùn)。非計(jì)劃性拔管是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將管道拔出，也包括醫(yī)護(hù)操作不當(dāng)所致拔管[3]，是醫(yī)院內(nèi)發(fā)生率較高的護(hù)理不良事件[4]。鑒于非計(jì)劃性拔管的發(fā)生可能造成患者損傷，而且增加了重插管率和院內(nèi)感染的概率[5]，因此制定需要解決的問(wèn)題：如何有效降低老年心血管病房鼻胃管非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。

1.2.2 測(cè)量階段(M)

明確現(xiàn)狀，老年心血管科2016 年1月—8月留置胃管患者198例次(長(zhǎng)期留置鼻胃管患者按照醫(yī)院護(hù)理部管道督查標(biāo)準(zhǔn)，胃管42 d更換1次)，發(fā)生鼻胃管非計(jì)劃拔管事件12起，發(fā)生率為6.06%。其中男8(66.67%)例，女4(33.33%)例；年齡75～90歲，平均(78.92±6.83)歲；慢性心力衰竭4(33.33%)例，老年癡呆4(33.33%)例，急性心肌梗死1(8.33%)例，冠心病合并肺部感染2(16.68%)例，腦梗塞1(8.33%)例。將所收集到的數(shù)據(jù)利用Minitab統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)算出目前鼻胃管非計(jì)劃拔管的發(fā)生率Z值為3.43，這說(shuō)明改進(jìn)的空間很大。

1.2.3 分析階段(A)

科室質(zhì)量控制小組召集發(fā)生鼻胃管非計(jì)劃拔管時(shí)的當(dāng)班護(hù)士，要求當(dāng)事人運(yùn)用“what、where、when、how和extent”原則盡量還原每個(gè)事件的起始經(jīng)過(guò)及具體細(xì)節(jié)，將回顧的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，見(jiàn)表1。從表格中發(fā)現(xiàn)鼻胃管非計(jì)劃拔管涉及到護(hù)士年資、護(hù)士職稱、護(hù)士班次、患者當(dāng)時(shí)的意識(shí)、有無(wú)使用鎮(zhèn)靜劑、主要照顧者是否在旁、鼻胃管固定的方式、患者有無(wú)使用約束用具。質(zhì)量控制小組成員通過(guò)分析相關(guān)資料，結(jié)合臨床實(shí)際，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，逐一進(jìn)行分析，找出發(fā)生非計(jì)劃性拔管的原因：①護(hù)士對(duì)管道及高危人群的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及預(yù)防措施不夠；②管道固定等操作不規(guī)范；③患者方面的因素：當(dāng)患者出現(xiàn)不適時(shí)，責(zé)任護(hù)士未能及時(shí)與醫(yī)生溝通盡快幫助患者解決問(wèn)題；④護(hù)理人員對(duì)管道滑脫相關(guān)的值班交接班制度、分級(jí)護(hù)理巡視制度、使用約束具患者管理制度等落實(shí)不到位，對(duì)工作程序不清晰。

1.2.4 改進(jìn)階段(I)

根據(jù)鼻胃管非計(jì)劃性拔管發(fā)生關(guān)鍵原因制訂改進(jìn)方法并實(shí)施。

1.2.4.1 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)與考核：非計(jì)劃性拔管事件與護(hù)士認(rèn)識(shí)、經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)[6]。病區(qū)成立防鼻胃管非計(jì)劃性拔管小組，由護(hù)士長(zhǎng)、高年資護(hù)士在前2周進(jìn)行鼻胃管作用和性能、觀察要點(diǎn)的講解，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及約束知識(shí)的講解，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)護(hù)士防鼻胃管滑脫方法、鼻胃管滑脫現(xiàn)場(chǎng)檢查分析及制定改進(jìn)措施，不斷更新患者轉(zhuǎn)運(yùn)、翻身等的標(biāo)準(zhǔn)化程序。后期主要督促護(hù)士加強(qiáng)護(hù)理和有效巡視，跟蹤護(hù)理措施落實(shí)情況并記錄。每月召開(kāi)質(zhì)控會(huì)總結(jié)討論，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，每月通過(guò)問(wèn)卷星進(jìn)行理論考核，持續(xù)改進(jìn)工作。

1.2.4.2 建立健全患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系： 對(duì)鼻胃管患者使用住院患者管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表，用于提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和篩選高危人群。該評(píng)估表總分60分，由責(zé)任護(hù)士完成評(píng)估，如評(píng)分≥6分，屬于管道滑脫中高?；颊?，在患者床頭懸掛醒目的紅色防管道滑脫警示牌，每日護(hù)理記錄中動(dòng)態(tài)體現(xiàn)管道的狀態(tài)，各班重點(diǎn)巡視和護(hù)理干預(yù)。同時(shí)制定風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)，雙重管理，告知患者或主要照顧者加以說(shuō)明鼻胃管非計(jì)劃性拔管的危害性，并在相應(yīng)的位置簽名。

表1 發(fā)生鼻胃管非計(jì)劃拔管的影響因素

1.2.4.3 規(guī)范鼻胃管固定方式，修訂鼻胃管護(hù)理流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)： 規(guī)范護(hù)理操作，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。所有鼻胃管均進(jìn)行二次固定，采用醫(yī)用3M膠貼進(jìn)行分叉交織法+高舉平臺(tái)法固定，避免形成鼻部的壓瘡，在面部進(jìn)行胃管的二次固定，根據(jù)患者的個(gè)體差異使用3M貼膜進(jìn)行二次固定或使用棉線纏繞鼻胃管系于耳后進(jìn)行二次固定。如果3M貼膜潮濕或者棉線污染立即給予更換。在原先管道護(hù)理流程的基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂，增加了鼻胃管維護(hù)的步驟，包括“評(píng)估-標(biāo)記-整理固定-宣教-巡視-評(píng)價(jià)”6個(gè)步驟。 按護(hù)理部等級(jí)護(hù)理巡視的要求，加強(qiáng)晚夜間巡視的力度。新增的鼻胃管留置質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)包括下床活動(dòng)時(shí)胃管末端放入科室改進(jìn)的病員服上襟口袋中、細(xì)化了主要照顧者陪護(hù)的內(nèi)容和要求。同時(shí)也修訂了鼻胃管滑脫相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案，并進(jìn)行應(yīng)急預(yù)案演練，建立長(zhǎng)效的持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，規(guī)范病區(qū)鼻胃管的護(hù)理。

1.2.4.4 增加患者舒適度，規(guī)范疼痛管理： 合理有效的鎮(zhèn)痛包括對(duì)患者疼痛的反復(fù)評(píng)估和根據(jù)患者疼痛情況制訂的個(gè)性化的鎮(zhèn)痛方案。多種鎮(zhèn)靜評(píng)估量表被應(yīng)用于鎮(zhèn)靜深度的評(píng)估。在臨床中對(duì)身體約束護(hù)理流程進(jìn)行改革，根據(jù)身體約束適用性評(píng)估表判斷患者是否需要使用約束器具，并根據(jù)患者煩躁及肌力情況選擇合理的約束用具，使身體約束精細(xì)化。自行設(shè)計(jì)乒乓球拍式安全約束五指手套，該約束工具將患者手部包裹于內(nèi)，克服了原來(lái)約束用具約束后手指仍可活動(dòng)的缺點(diǎn)，可有效避免由此引起的意外拔管。對(duì)于已有非計(jì)劃拔管經(jīng)歷的患者，經(jīng)評(píng)估后如果需要約束，則采取雙重約束方式，即約束帶+乒乓球拍式安全約束五指手套。

1.2.4.5 應(yīng)用有效的管理方法： 非計(jì)劃性拔管的發(fā)生與管理者的監(jiān)管力度密不可分。 護(hù)士長(zhǎng)每月對(duì)3年內(nèi)護(hù)士進(jìn)行臨床能力片段考核1 次；由患者發(fā)生鼻胃管拔管的當(dāng)班護(hù)士情景再現(xiàn)事件經(jīng)過(guò)，通過(guò)多種形式如微信、QQ、座談等，全科護(hù)士就該事件進(jìn)行頭腦風(fēng)暴和分析討論，同時(shí)提出自己的改進(jìn)建議，最后制作PPT在每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)進(jìn)行分享，必要時(shí)上傳護(hù)理部管道組，不斷吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。同時(shí)納入科室日常管理體系，作為科室實(shí)習(xí)生帶教和新工作護(hù)士的培訓(xùn)內(nèi)容之一。嚴(yán)格值班交接班制度、分級(jí)護(hù)理巡視制度、使用約束具患者管理制度，護(hù)士長(zhǎng)定期抽查，抽查結(jié)果與個(gè)人績(jī)效結(jié)合。

1.2.5 控制階段(C)

有效的改進(jìn)方案必須要保證實(shí)施，初始階段強(qiáng)化培訓(xùn)，中期督促檢查、考核，后期制度化，使之逐漸成為自覺(jué)行為[7-10]，避免回到舊的習(xí)慣和程序，保持改進(jìn)工作的持續(xù)效應(yīng)。改進(jìn)措施實(shí)施后，除了加強(qiáng)患者的教育和年輕護(hù)士培訓(xùn)外，每月由科室質(zhì)量控制小組進(jìn)行1次結(jié)果評(píng)估，對(duì)缺陷作進(jìn)一步分析、改進(jìn)。將質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和改進(jìn)后的流程修訂成文，并制訂控制措施，以保持改進(jìn)成果。改進(jìn)措施落實(shí)2個(gè)月后，進(jìn)行第2次數(shù)據(jù)收集，2016年11月—2017年6月，鼻胃管留置患者185例次，發(fā)生非計(jì)劃拔管2起，發(fā)生率為1.08%。經(jīng)過(guò)Minitab統(tǒng)計(jì)顯示，Z值由原來(lái)的3.43提高到5.06，說(shuō)明改進(jìn)措施十分有效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比進(jìn)行描述，比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究中六西格瑪管理實(shí)施前共發(fā)生鼻胃管非計(jì)劃拔管12起，非計(jì)劃拔管率為6.06%，其中11例患者重新置管，1例患者拒絕重新留置鼻胃管，改為腸外營(yíng)養(yǎng)，重插率為91.67%，Z值為3.43。六西格瑪管理實(shí)施后鼻胃管非計(jì)劃拔管2起，非計(jì)劃拔管率為1.08%，其中1例未重新留置鼻胃管，改由經(jīng)口進(jìn)食，1例重新置管，重插率為50.00%，Z值提高到為5.06。六西格瑪管理實(shí)施前后鼻胃管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.394，P=0.02)。

3 討論

鼻胃管的護(hù)理直接關(guān)系到患者的安全和治療效果，非計(jì)劃性拔管會(huì)給患者帶來(lái)不必要的風(fēng)險(xiǎn)，增加患者的身心痛苦，導(dǎo)致住院天數(shù)延長(zhǎng)。對(duì)鼻胃管的規(guī)范化管理能有效降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，針對(duì)鼻胃管非計(jì)劃性拔管發(fā)生原因，首先對(duì)鼻胃管護(hù)理流程進(jìn)行全面優(yōu)化，形成制度進(jìn)行落實(shí)，然后對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行鼻胃管護(hù)理流程和制度的培訓(xùn)、嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范化操作，再針對(duì)鼻胃管護(hù)理流程各環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)鍵點(diǎn)，如人員、鼻胃管固定方式、藥物等方面，加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，嚴(yán)格執(zhí)行巡視制度和交接班制度、加強(qiáng)知識(shí)宣教等，逐步強(qiáng)化護(hù)理人員對(duì)鼻胃管護(hù)理的安全意識(shí)，盡可能降低非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用六西格瑪管理鼻胃管非計(jì)劃性拔管后，非計(jì)劃性拔管發(fā)生率降低到1.08%(P<0.05)。

六西格瑪管理是一種系統(tǒng)的對(duì)過(guò)程的改進(jìn)和操作體系[11]。非計(jì)劃性拔管事件的風(fēng)險(xiǎn)因素貫穿于各個(gè)環(huán)節(jié)，老年高?；颊吡糁酶黝?lèi)導(dǎo)管護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)高、風(fēng)險(xiǎn)因素復(fù)雜多變。六西格瑪管理改變了過(guò)去只針對(duì)具體事件、治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)，能找出操作流程中和系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)和缺陷，并采取正確行動(dòng)。如加強(qiáng)分析整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程而非個(gè)人執(zhí)行上的過(guò)錯(cuò)與責(zé)任，找出預(yù)防措施，制定可執(zhí)行的計(jì)劃，避免類(lèi)似事件再次發(fā)生[12-13]。