腦積水治療新進(jìn)展

龐鳴琰

摘要腦積水是神經(jīng)外科的常見病、多發(fā)病，腦積水的治療近年來一直在發(fā)展，目前各分流手術(shù)均有一定療效，以腦室-腹腔分流術(shù)開展得最為廣泛。對(duì)于交通性腦積水，腰大池-腹腔分流術(shù)的優(yōu)勢明顯，可作為腦室-腹腔分流術(shù)以外的手術(shù)方式選擇。

關(guān)鍵詞 腦積水;治療;新進(jìn)展

腦積水是一種神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病，可分為先天性和獲得性。常常有腦室擴(kuò)大或者顱內(nèi)壓增高。腦積水常見的癥狀主要有頭痛、惡心、嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)以及認(rèn)知障礙，還可見失明及意識(shí)障礙等。腦積水在新生兒中發(fā)病率為0.3%～0.4%。大多數(shù)腦積水需要手術(shù)治療，腦室-腹腔分流術(shù)應(yīng)用最為廣^泛。

腦積水病因及分類

按年齡分類可分為成人腦積水和兒童腦積水;按壓力分類可分為高顱壓腦積水和正常壓力腦積水;按部位可分為腦外腦積水和腦室內(nèi)腦積水;按發(fā)病緩急分類可分為急性、亞急性、慢性腦積水;按臨床癥狀分類可分為癥狀性、無癥狀性腦積水;當(dāng)腦積水由于腦脊液循環(huán)通路的梗阻，引起吸收障礙，出現(xiàn)梗阻部位以上的腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，稱為非交通性腦積水。

腦積水診斷

臨床表現(xiàn)：腦積水臨床癥狀有頭痛、惡心、嘔吐、視盤水腫、共濟(jì)失調(diào)、視物不清、智能障礙、步態(tài)不穩(wěn)、尿失禁等。兒童腦積水常見頭皮變薄、頭顱增大、前囟飽滿、頭皮靜脈怒張、“破罐音”落日現(xiàn)象等。

腰椎穿刺壓力：顱內(nèi)壓高于正常值（兒童40～110mmH2O，成人80～180mmH2O）。正常壓力腦積水可在正常值范圍，梗阻性腦積水嚴(yán)禁做腰椎穿刺測壓。

影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)"：腦室增大，額角最大寬度/顱的最大寬度（Evans指數(shù)）>0.33，腦室周圍可出現(xiàn)低密度間質(zhì)性水腫帶。額角變銳<100°，顳角寬度>3mm，基底池、腦溝受壓或消失。

其他特殊檢查：神經(jīng)電生理檢查等。鑒別診斷

腦積水與腦萎縮由于均存在腦室擴(kuò)張，容易混淆，容易發(fā)生誤診”。梗阻性腦積水的腦室擴(kuò)張是以中心性擴(kuò)張為主，側(cè)腦室前角可形似氣球樣改變。而腦萎縮的腦室擴(kuò)張組織變形不大。冠狀、水平位片，腦萎縮側(cè)腦室頂部夾角>140°，腦積水側(cè)腦室頂部夾角<120°。腦積水時(shí)多合并顱內(nèi)高壓，腦溝可變淺，但腦池不擴(kuò)大;而腦萎縮時(shí)，腦池?cái)U(kuò)大，腦溝可變深。

目前，隨著CT與MRI的普及，通過CT或MRI進(jìn)行腦積水鑒別診斷已經(jīng)不難，需要注意的是腦積水和原發(fā)病的治療。手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證（腦室-腹腔分流術(shù)：①適應(yīng)證：各種類型的腦積水。若腦脊液蛋白含量升高也可行腦室-腹腔分流，但如含量過高有堵塞閥門裝置的可能，不適合做該分流手術(shù)。②禁忌證：顱內(nèi)感染，腹腔炎癥、腹水，妊娠期。手術(shù)區(qū)內(nèi)（頭、頸、胸、腹部）皮膚有感染者。

腰大池-腹腔分流術(shù)：①適應(yīng)證：交通性腦積水。②禁忌證：梗阻性腦積水。

腦積水手術(shù)方式

腦積水手術(shù)治療：腦室一心房分流術(shù)、腦室-腹腔分流術(shù)、腰大池-腹腔分流術(shù)和內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)等。腦室一心房分流術(shù)近年來開展較前有所減少，現(xiàn)常用的手術(shù)方式主要為腦室-腹腔分流術(shù)、腰大池-腹腔分流術(shù)、內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)。

分流術(shù)常見并發(fā)癥

分流管堵塞：分流管堵塞是腦脊液分流術(shù)最常見的并發(fā)癥”。有報(bào)道認(rèn)為分流管堵塞概率為28.6%～46.9%，分流管堵塞可發(fā)生于手術(shù)后的任何時(shí)間，于術(shù)后近期堵塞最為常見?？砂l(fā)生在任意一端或者兩端。①腦室端即分流管近端堵塞"：可由腦室導(dǎo)管尖端的腦組織碎片、血塊、增生、脈絡(luò)叢包裹分流管，纖維素滲出物等原因引起。②腹腔端即分流管遠(yuǎn)端堵塞：主要由于腹腔感染而形成假性囊腫或者分流管腹腔端被大網(wǎng)膜包裹造成。術(shù)后分流管堵塞多見于分流早期，并且術(shù)后時(shí)間長，分流管堵塞率降低。

感染：腦室-腹腔分流術(shù)感染率報(bào)道差別較大，有報(bào)道認(rèn)為，腦室-腹腔分流術(shù)感染率為4.3%～11.22%，大多數(shù)學(xué)者報(bào)道感染率在10%左右。腰大池-腹腔分流術(shù)感染率，有的報(bào)道認(rèn)為6%，有的學(xué)者報(bào)道感染率為1%。均低于腦室-腹腔分流術(shù)"。分流術(shù)感染死亡率高，即使感染得到控制，仍然會(huì)遺留一系列神經(jīng)功能后遺癥?？刂菩g(shù)后感染關(guān)鍵在于無菌操作，加強(qiáng)手術(shù)前、中、后的無菌操作能降低術(shù)后感染率。感染發(fā)生后應(yīng)該積極尋找致病菌，合理使用抗生素，有報(bào)道葡萄球菌為感染最為常見的致病菌12，最常見的是凝固酶陰性葡萄球菌（45.7%），其次是金黃色葡萄球菌（22.9%）。甲氧西林耐藥率為83.3%。對(duì)于不能控制的感染應(yīng)盡早取出分流管，擇期或采用其他術(shù)式及方法治療。

分流過度或不足：分流過度或不足主要為分流管選擇不當(dāng)引起，有學(xué)者認(rèn)為還可能與術(shù)后低顱壓部分蛛網(wǎng)膜下腔再通有關(guān)"。近來隨著分流管的發(fā)展，特別是可調(diào)壓分流管的出現(xiàn)，分流過度發(fā)生率已經(jīng)有明顯的下降。常見的為低顱壓綜合征，主要表現(xiàn)為體位性的頭痛，平臥后可緩解。部分患者可因?yàn)檫^度分流引起硬膜下積液，甚至血腫形成。而分流不足主要表現(xiàn)為術(shù)后CT或MR腦室未見縮小或癥狀無改善，現(xiàn)由于可調(diào)壓分流管的應(yīng)用，術(shù)后可反復(fù)調(diào)壓，使得這些情況可得到完全解決。

腹腔并發(fā)癥：常見的腹腔并發(fā)癥包括腸梗阻、內(nèi)臟穿孔、腸穿孔、分流管周圍假性囊腫、膀胱穿孔、分流管經(jīng)肛門脫出、分流管完全脫入腹腔等。術(shù)后患者出現(xiàn)病情變化應(yīng)該積極尋找原因，盡快明確診斷，必要時(shí)可行腸穿孔修補(bǔ)、祛除分流管等。

癲癇：目前有報(bào)道認(rèn)為"，術(shù)后出現(xiàn)癲癇是由于術(shù)中穿刺損傷大腦皮層引起，特別是反復(fù)穿刺的病例更容易出現(xiàn)，額角穿刺較枕角穿刺更容易出現(xiàn)。手術(shù)操作應(yīng)輕柔，盡量1次成功，術(shù)前、術(shù)后預(yù)防使用抗癲癇藥物。

目前常見手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)

腦室-腹腔分流術(shù)是將腦脊液從腦室引流到腹腔中的一種術(shù)式。該術(shù)式開展時(shí)間較長，已有上百年歷史，并隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及分流管材料的發(fā)展，加上長期的臨床實(shí)踐，被大多數(shù)醫(yī)生所認(rèn)同。該術(shù)式可適用于各種類型腦積水，廣大神經(jīng)外科醫(yī)生均已經(jīng)掌握，能在基層開展此項(xiàng)手術(shù)。雖然腦室-腹腔分流術(shù)有很多優(yōu)點(diǎn)，但仍然存在許多并發(fā)癥叫。如術(shù)后過度分流及分流不足;引流管和腦脊液刺激胃腸道可造成患者腹痛、腹脹、腹瀉等，甚至損傷內(nèi)臟，造成腸梗阻、腸穿孔等疾病;術(shù)后分流管堵塞，部分患者因反復(fù)分流管堵塞而需要多次手術(shù)治療，加重了患者負(fù)擔(dān)以及增加了患者的痛苦;部分患者因術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)感染，需要拔除分流管，甚至因?yàn)椴∏樾枰M(jìn)行腦室外引流手術(shù)。罕見的分流管移位還可見移位至中心靜脈，造成嚴(yán)重后果。

內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)是將第三腦室底造瘺重新形成新的腦脊液循環(huán)通路的一種手術(shù)方法。有學(xué)者認(rèn)為，此方法是治療梗阻性腦積水的首選方法呼。與其他傳統(tǒng)術(shù)式相比，其優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)打通了一條通路，三腦室內(nèi)腦脊液從造瘺口引人到蛛網(wǎng)膜下腔，從而經(jīng)蛛網(wǎng)膜吸收，此分流手術(shù)通路符合腦脊液生理循環(huán)。術(shù)后患者低顱壓情況較為少見，手術(shù)效果良好。②手術(shù)的損傷小，患者心里容易接受，手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，不需要放置植入物，特別是對(duì)于兒童，此術(shù)式不存在因其生長發(fā)育需要二次手術(shù)換管的情況。③術(shù)后并發(fā)癥少，患者恢復(fù)快。此術(shù)式不需要放置植人物，無排異反應(yīng)，因此術(shù)后并發(fā)癥較腦室-腹腔分流手術(shù)少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)低于分流手術(shù)。

腰大池-腹腔分流術(shù)是將腦脊液從腰大池引入腹腔內(nèi)的一種術(shù)式。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)安全、簡便、手術(shù)時(shí)間短，因腰椎穿刺為神經(jīng)外科最基本操作，較腦室穿刺更為簡單。②完全在腦外操作，避免了其他分流手術(shù)因損傷腦組織所引起的并發(fā)癥。③分流管堵塞主要原因?yàn)槊}絡(luò)膜的包裹，腰大池?zé)o脈絡(luò)膜，分流管堵塞的概率降低。④局麻下可進(jìn)行手術(shù)。⑤分流管經(jīng)行路徑較腦室腹腔分流短，手術(shù)時(shí)間短，減少了分流管污染和術(shù)后感染的概率。⑥腰大池-腹腔分流術(shù)腦脊液循環(huán)通路仍然與生理狀態(tài)相似，正常生理狀態(tài)下腦脊液由脈絡(luò)叢產(chǎn)生，側(cè)腦室腦脊液經(jīng)室間孔流入第三腦室，經(jīng)中腦導(dǎo)水管進(jìn)入第四腦室，經(jīng)正中孔和外側(cè)孔進(jìn)入腦與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，進(jìn)入上矢狀竇從而進(jìn)入靜脈系統(tǒng)。比較腦室-腹腔分流術(shù)，腰大池-腹腔分流術(shù)更加符合人體腦脊液循環(huán)生理狀態(tài)。

對(duì)于交通性腦積水，腰大池-腹腔分流術(shù)的優(yōu)勢明顯，可作為腦室-腹腔分流術(shù)以外的手術(shù)方式選擇。

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