張小艷　趙紅　鄭穗生　祁聞　李春陽(yáng)　楊進(jìn)

摘要：目的? 分析食管癌患者放射性肺損傷（RILI）預(yù)測(cè)因素，以及其與慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的相關(guān)性。方法? 選取2014年1月～2017年12月我院收治的食管癌患者265例為研究對(duì)象，均行立體定向放射治療（SBRT）治療，治療前均行肺功能檢查，治療后均行HRCT檢查隨訪RILI的發(fā)生情況，回顧性分析RILI的預(yù)測(cè)因素及其與COPD是否存在相關(guān)性。結(jié)果? 0、1、2、3、4、5級(jí)RP發(fā)生率分別為38.49%、38.11%、17.74%、5.28%、0.38%、0，其中12例患有間質(zhì)性肺疾病的患者，9例（75.00%）發(fā)生例3級(jí)以上的RILI;發(fā)生RILI≥1級(jí)的相關(guān)因素有年齡、總劑量、V20、GOLD分級(jí);重度及極重度COPD組患者的0級(jí)RILI的發(fā)生率為54.17%，高于輕中度COPD組（42.31%）及無(wú)COPD組（30.22%）。結(jié)論? 年齡、總劑量、V20、GOLD分級(jí)與1級(jí)以上（有影像學(xué)變化）的RILI有相關(guān)性，重度COPD的RILI較正?；蜉p度COPD患者相對(duì)較輕，患有間質(zhì)性肺疾病的患者多發(fā)生3級(jí)以上的RILI。

關(guān)鍵詞：食管癌;放射性肺損傷;慢性阻塞性肺疾病;立體定向放射治療

中圖分類號(hào)：R735.1;R730.55? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.14.022

文章編號(hào)：1006-1959（2019）14-0068-04

Abstract：Objective? To analyze the predictive factors of radiation-induced lung injury （RILI） in patients with esophageal cancer and its correlation with chronic obstructive pulmonary disease （COPD）. Methods? A total of 265 patients with esophageal cancer admitted to our hospital from January 2014 to December 2017 were enrolled in the study. All patients underwent stereotactic radiotherapy （SBRT）. All patients underwent pulmonary function tests before treatment. All patients underwent HRCT follow-up after treatment. The incidence of radiation-induced lung injury，retrospective analysis of predictors of radiation-induced lung injury and its association with COPD.Results? The incidence rates of 0， 1， 2， 3， 4， and 5 RP were 38.49%， 38.11%， 17.74%， 5.28%， 0.38%， and 0， of which 12 patients with interstitial lung disease and 9 patients （75.00%） Radioactive lung injury occurred in grade 3 or higher; age-related， total-dose， V20， and GOLD grades were associated with RILI ≥ 1 grade; grade 5 RILI was 54.17% in patients with severe and very severe COPD，higher than mild to moderate COPD group （42.31%） and no COPD group （30.22%）.Conclusion? The age， total dose，V20， and GOLD grades are related to RILI of grade 1 or above （with imaging changes）. Severe chronic obstructive pulmonary disease （RILI） is relatively mild compared with normal or mild chronic obstructive pulmonary disease. More than grade 3 radiation-induced lung injury occurs in patients with pulmonary disease.

Key words：Esophageal cancer;Radiation-induced lung injury;Chronic obstructive pulmonary disease;Stereotactic body radiotherapy therapy

食管癌（esophagus cancer）是最常見(jiàn)惡性腫瘤之一，病死率高，危害較大，其病理類型90%以上為鱗癌[1]，因食管癌臨床確診時(shí)多為中晚期，手術(shù)難以完全切除，且預(yù)后欠佳[2，3]，多以立體定向放射治療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）和對(duì)癥支持治療為主，且并不是每個(gè)患者都能耐受SBRT，其最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的副反應(yīng)是放射性肺損傷（radiation-induced lung injury，RILI）[4]，尤其是有嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的患者，即使是輕微的損傷也可能造成致命損害。目前為止，針對(duì)RILI的臨床預(yù)測(cè)因素及其與COPD的相關(guān)性研究仍然有限，因此，本研究分析食管癌患者放射性肺損傷預(yù)測(cè)因素，以及其與COPD的相關(guān)性，為RILI的早期診斷、早期預(yù)防以及患者治療方案的早期調(diào)整，提高患者的生存率及生活質(zhì)量提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料? 收集2014年1月～2017年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院放療科接受放射治療的265例食管癌患者，其中男168例，女97例，年齡59～94歲，中位年齡76.53歲，隨訪時(shí)間6～49個(gè)月，中位隨訪時(shí)間12.92個(gè)月，其中6例為腺癌，1例為小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，余均為鱗癌，所有患者放療后隨訪時(shí)間均≥6個(gè)月，因?yàn)?7.21%RILI發(fā)生在SBRT后的6個(gè)月內(nèi)[5]。所有患者均行SBRT，并均簽訂知情同意書。采集RILI相關(guān)因素為年齡、性別、手術(shù)史、T分期、腫瘤部位、肺受照總劑量、V20、CTV以及GOLD分級(jí)，每個(gè)入選患者在行SBRT前均行肺功能檢查，并對(duì)COPD患者進(jìn)行分級(jí)，通過(guò)患者復(fù)查胸部HRCT觀察RILI程度。

1.2放療及掃描方法? 接受SBRT治療的患者，采用熱縮網(wǎng)膜成型固定體位，經(jīng)過(guò)模擬機(jī)定位，并掃描定位CT，層厚為5 mm，高壓為120 kV，掃描范圍：環(huán)甲膜至隔頂下，包括食管病變部位、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)域和雙肺，掃描圖像傳至XIO 4.8計(jì)劃系統(tǒng)，根據(jù)食道鋇餐造影，纖維食道鏡檢查結(jié)果以及CT圖像，在計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行原發(fā)灶實(shí)體腫瘤靶區(qū)GTV和縱膈內(nèi)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)GTVn的勾畫。采用ELEKTA precise直線加速器6MV-X線實(shí)施放射治療，所有患者均為5野共面照射，單次劑量200 cGy，靶區(qū)95%PTV體積劑量為60 Gy/30f，均行單獨(dú)放療。

1.3 COPD的GOLD分級(jí)方法? 基于舒張后的FEV1值，Ⅰ級(jí)（輕度）：FEV1≥80%預(yù)計(jì)值;Ⅱ級(jí)（中度）：50%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值;Ⅲ級(jí)（重度）：30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值;Ⅳ級(jí)（極重度）：FEV1<30%預(yù)計(jì)值[6]。

1.4 RILI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)? 按NCI CTC 3.0標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：0級(jí)：無(wú)明顯變化;1級(jí)：無(wú)明顯呼吸道癥狀，有影像學(xué)表現(xiàn);2級(jí)：持續(xù)咳嗽、胸悶、喘憋，需用麻醉性鎮(zhèn)咳藥止咳，但未影響日常生活;3級(jí)：嚴(yán)重咳嗽，麻醉性鎮(zhèn)咳藥止咳無(wú)效，嚴(yán)重影響正常生活;4級(jí)：呼吸功能不全，需輔助通氣維持生命體征，危及生命;5級(jí)：嚴(yán)重放射性肺炎，導(dǎo)致患者死亡。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 將收集的數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，采用 SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間比較采用？字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 RILI與臨床因素的相關(guān)性分析? 0、1、2、3、4、5級(jí)RILI發(fā)生率分別為38.49%（102/265）、38.11%（101/265）、17.74%（47/265）、5.28%（14/265）、0.38%（1/265）、0，其中1例發(fā)生了RILI 4級(jí)的患者患有COPD及嚴(yán)重的間質(zhì)性肺疾病。另外，265例患者中有12例患有不同程度的間質(zhì)性肺疾病，3例輕度間質(zhì)性疾病患者，2例未發(fā)生RILI，1例發(fā)生1級(jí)RILI，9例（75.00%）發(fā)生3級(jí)以上的RILI。男性患者、無(wú)手術(shù)史、CTV>5 mm及T3～T4期患者在SBRT治療后出現(xiàn)RILI的發(fā)生率均不同程度高于女性患者、有手術(shù)史者、CTV<5 mm及T1～T2期患者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），說(shuō)明性別、手術(shù)史、腫瘤分期及CTV與RILI無(wú)相關(guān)性;發(fā)生RILI≥1級(jí)的相關(guān)因素有年齡、總劑量、V20、GOLD分級(jí)（P均<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 RILI與COPD的相關(guān)性分析? GOLD分級(jí)為0級(jí)（表示未發(fā)生RILI）時(shí)0級(jí)RILI的發(fā)生率為30.22%（42/139），GOLD分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)時(shí)0級(jí)RILI的發(fā)生率為42.31%（33/78），GOLD分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)時(shí)0級(jí)RILI的發(fā)生率為54.17%（26/48），相對(duì)于無(wú)COPD組及輕中度COPD組患者，重度及極重度COPD組患者的0級(jí)RILI的發(fā)生率為54.17%，高于輕中度COPD組（42.31%）及無(wú)COPD組（30.22%），見(jiàn)圖1。

3討論

肺是對(duì)輻射較敏感的器官之一，RILI是胸部放療不可避免的毒副作用[7]，其病理變化主要是微血管結(jié)構(gòu)損傷導(dǎo)致毛細(xì)血管充血和血栓形成。病變進(jìn)一步發(fā)展后，富含蛋白的液體滲出血管進(jìn)入間質(zhì)，并且通過(guò)損傷的肺泡上皮進(jìn)入肺泡，屬于無(wú)菌性肺部炎癥[8]。

本研究表明，重度COPD患者0級(jí)RILI較正?；蛘咻p度COPD患者發(fā)生率高，即相對(duì)正常肺功能或者輕度COPD患者，重度COPD患者的發(fā)生RILI的程度較輕，Kimura T等[9]發(fā)現(xiàn)，肺氣腫越嚴(yán)重，RP發(fā)生率越低;Takeda A等[10]也發(fā)現(xiàn)，合并 COPD 患者發(fā)生 RILI 比未合并者輕。這可能與COPD 患者肺部含氣量增加，受照射的正常肺體積減少有關(guān)，RILI 發(fā)生率隨之降低。說(shuō)明COPD并不是放療的禁忌證，這些患者能短時(shí)間內(nèi)可以接受SBRT治療，盡管如此，在行SBRT之前，仍應(yīng)仔細(xì)檢查患者的肺功能、肺氣腫程度，并充分評(píng)估SBRT的作用和毒性。此外，放射性肺纖維化多發(fā)生在SBRT后期，它可以引起嚴(yán)重的肺毒性反應(yīng)[11，12]。因此，應(yīng)進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪分析患者肺功能，這對(duì)于隨時(shí)調(diào)整患者的SBRT治療方案也有一定的意義。