急性腦膨出預(yù)防模式在幕上重型顱腦外傷治療中的應(yīng)用及腦膨出危險(xiǎn)因素分析

靳世輝 康承湘 葉友忠

幕上重型顱腦外傷（severe traumaic brain injury，sTBI）病情嚴(yán)重，并發(fā)癥較多，包括腦挫裂傷、顱腦血腫等，容易導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，危及生命[1,2]。手術(shù)是治療這類疾病的主要手段，然而術(shù)中可能因遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、急性腦腫脹等導(dǎo)致急性腦膨出，影響患者預(yù)后[3]。為了降低急性腦膨出風(fēng)險(xiǎn)，臨床必須采取有效預(yù)防措施，確保手術(shù)順利進(jìn)行，提高療效。本院擬定對行大骨瓣減壓術(shù)的幕上sTBI患者啟動(dòng)急性腦膨出預(yù)防模式，為患者制定程序化的干預(yù)方案，致力于改善預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取郴州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2016年5月至2018年5月行大骨瓣減壓術(shù)的幕上sTBI患者130例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組與觀察組。對照組65例，男性34例，女性31例，年齡范圍 25～64 歲，年齡（43.19±10.65）歲；致傷原因：摔傷4例、墜落傷17例、砸傷2例、交通傷42例；GCS評(píng)分 3～8 分，平均（5.63±1.17）分。 觀察組 65 例，男性36例，女性29例，年齡范圍22～63歲，年齡（41.28±12.15）歲；致傷原因：摔傷 5 例、墜落傷 15例、砸傷1例、交通傷44例；GCS評(píng)分3～8分，平均（5.58±1.19）分。研究方案獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）因顱腦外傷入院；（2）術(shù)前無心衰、呼吸衰竭、凝血功能障礙；（3）有明顯腦腫脹；（4）無血液系統(tǒng)疾?。唬?）無大骨瓣減壓術(shù)治療幕上sTBI的禁忌證；（6）有家屬陪同，且知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心、肺、肝、腎等臟器損害；（2）惡性腫瘤；（3）既往有腦血管病、腦外傷史；（4）全身系統(tǒng)性疾??；（5）血友病。

三、方法

對照組：僅進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備?；颊呷朐汉?，立即向家屬了解其受傷時(shí)間、昏迷時(shí)間等情況，在昏迷期間是否存在嘔吐、抽搐等表現(xiàn)，既往是否患有血液系統(tǒng)疾病。入院后給予降顱壓處理，根據(jù)患者情況補(bǔ)液，包括激素、脫水藥、止血等，待生命體征穩(wěn)定后行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)。實(shí)施全麻，以顴弓上耳屏前1 cm處行切口，游離帶顳肌骨瓣，選取頂部骨瓣旁，于該處開矢狀竇，將硬膜剪開，針對硬膜外血腫予以清除。減壓窗大小為12 cm×16 cm，將硬腦膜呈“T”字切開，使額葉、頂葉等充分暴露，將腦內(nèi)、硬膜下血腫清除，針對帽狀腱膜、顳肌筋膜予以硬腦膜減張縫合。

觀察組：采用急性腦膨出預(yù)防模式。具體措施：（1）常規(guī)措施：術(shù)前確保生命體征穩(wěn)定，常規(guī)控壓，針對硬膜下血腫者首先清除血腫，為后續(xù)手術(shù)操作提供條件。術(shù)中根據(jù)患者情況將頭部適度抬高，給予脫水、通氣等干預(yù)，并控制收縮壓，使其約為90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），必要情況下插入氣管導(dǎo)管，行頭顱檢查，一旦發(fā)現(xiàn)對側(cè)存在血腫，則立即行對側(cè)開顱處理。（2）腦室外引流：必要情況下通過腦室外引流，將腦脊液逐漸釋放，并給予濃鹽水、甘露醇靜滴，控制顱內(nèi)壓，使其約為20 mmHg。（3）彌漫性腦腫脹處理：行雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)，盡可能將雙側(cè)硬腦膜同時(shí)剪開，確保顱內(nèi)壓處于平衡狀態(tài)，同時(shí)避免腦組織移位，在操作時(shí)遵循“分層次減壓”原則。（4）行平行切口：根據(jù)患者情況將硬腦膜平行切開，即選取鄰近窗骨下緣與外側(cè)裂平行方向，將硬腦膜切開，長度約2.0 cm，并行數(shù)條平行切口，間距、長度分別為0.8、2.0 cm，降低急性腦膨出風(fēng)險(xiǎn)。（5）采取順序硬腦膜切開法：首先將顳部硬腦膜切開，切口與骨間距約5 mm。翻轉(zhuǎn)硬膜緣，使其達(dá)顳肌起點(diǎn)，經(jīng)手術(shù)針縫合。將顳部血腫清理完畢后，將額部硬腦膜切開，清理局部血腫，按照腦挫裂、腦壓等具體情況明確減壓范圍。找到蝶骨嵴，以該部位為中心，將側(cè)裂表面硬腦膜切開，對該處血腫予以清理。將頂部硬腦膜剪開，清理殘留血腫，并給予止血、縫合。

2組患者均于術(shù)后給予飲食、運(yùn)動(dòng)等指導(dǎo)，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，提高生活自理能力。

四、觀察指標(biāo)

（1）記錄術(shù)中急性腦膨出發(fā)生率。診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：經(jīng)肉眼可見腦組織外突，無法還納，非常堅(jiān)硬。（2）預(yù)后分析：術(shù)后6個(gè)月上門或電話隨訪，分析患者的預(yù)后情況。參考GOS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估[5]：1分，死亡；2分，植物生存；3分，重度殘疾；4分，輕度殘疾；5分，恢復(fù)良好。預(yù)后良好率=（恢復(fù)良好+輕度殘疾）/總例數(shù)×100%。（3）根據(jù)患者急性腦膨出發(fā)生情況，分成腦膨出組、無腦膨出組，比較2組臨床特征，包括性別、年齡、致傷原因、GCS評(píng)分、感染、預(yù)防性措施、遲發(fā)型出血、彌漫性腦腫脹、腦挫傷，經(jīng)Logistic回歸模型分析急性腦膨出的危險(xiǎn)因素。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目納入多因素分析模型，多因素分析采取Losgistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2組患者急性腦膨出發(fā)生率比較

觀察組有6例發(fā)生急性腦膨出，占9.23%，對照組有15例發(fā)生急性腦膨出，占23.08%，觀察組急性腦膨出發(fā)生率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.600，P=0.032）。

二、2組患者的預(yù)后情況分析

觀察組預(yù)后良好率為75.38%，高于對照組的56.92%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 2組患者的預(yù)后情況分析[例（%）]

三、急性腦膨出發(fā)生與臨床特征的關(guān)系

腦膨出組的GCS 3～5分、無急性腦膨出預(yù)防模式、遲發(fā)型出血、彌漫性腦腫脹、腦挫傷占比顯著高于無腦膨出組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

四、急性腦膨出的危險(xiǎn)因素分析

將GCS評(píng)分，急性腦膨出預(yù)防模式、遲發(fā)型腦出血、彌漫性腦腫脹、腦挫傷納為因變量，是否發(fā)生腦膨出納為自變量，經(jīng)Logistics回歸分析，提示GCS評(píng)分（3～5分）、無急性腦膨出預(yù)防模式、遲發(fā)型出血、彌漫性腦腫脹、腦挫傷是急性腦膨出的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），采用急性腦膨出預(yù)防模式是預(yù)防急性腦膨出的保護(hù)性因素（P＜0.05）（表 3）。

表2 急性腦膨出發(fā)生與臨床特征的關(guān)系[例（%）]

表3 急性腦膨出的危險(xiǎn)因素分析

討 論

腦膨出是指腦組織隆起，其水平高于骨窗窗面，又因瘀滯、靜脈怒張導(dǎo)致組織粗隆進(jìn)一步加重，嚴(yán)重可導(dǎo)致頭皮無法縫合，繼而導(dǎo)致腦梗死等嚴(yán)重腦組織損害，預(yù)后較差。目前針對腦膨出的最佳方式為早期發(fā)現(xiàn)及防治，因此充分了解導(dǎo)致其發(fā)生的各種因素，對防治方案的制定具有重要意義，對此，筆者針對腦膨出危險(xiǎn)因素進(jìn)行了探討，臨床需對各項(xiàng)因素引起重視，便于制定更精細(xì)的預(yù)防方案。

本研究發(fā)現(xiàn)采用急性腦膨出預(yù)防模式對患者進(jìn)行干預(yù)后，急性腦膨出發(fā)生率明顯下降，提示該模式的應(yīng)用能降低急性腦膨出風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中，觀察組制定了急性腦膨出預(yù)防模式，從構(gòu)建預(yù)防小組到預(yù)防措施的實(shí)施，各環(huán)節(jié)均有專人進(jìn)行操作。預(yù)防小組將急性腦膨出預(yù)防措施分為5個(gè)部分，包括常規(guī)措施、腦室外引流、彌漫性腦腫脹處理、行平行切口、采取順序硬腦膜切開法，根據(jù)患者具體病情實(shí)施。其中采用順序硬腦膜切開法具有較多優(yōu)勢，具體如下：（1）能為手術(shù)操作者提供充足的清理血腫時(shí)間，有利于妥善止血[6]；（2）逐步切開充分遵循了“分層次減壓”原則，避免顱內(nèi)壓急劇下降，可降低遲發(fā)血腫風(fēng)險(xiǎn)，從而減少急性腦膨出發(fā)生[7]；（3）能減少腦疝發(fā)生[8]；（4）可縮短關(guān)顱縫合時(shí)間[9]。 此外，腦室外引流、彌漫性腦腫脹處理、行平行切口也是降顱內(nèi)壓的重要手段[10,11]。為了確保各項(xiàng)措施的可行性，預(yù)防小組在制定措施前查詢了相關(guān)的文獻(xiàn)資料，并對此進(jìn)行整理，致力于最大限度減少急性腦膨出的發(fā)生。

通過分析2組預(yù)后，發(fā)現(xiàn)觀察組預(yù)后良好率較對照組明顯增高，表明急性腦膨出預(yù)防模式的實(shí)施能改善預(yù)后。研究表明急性腦膨出是導(dǎo)致患者死亡的重要因素，在手術(shù)過程中降顱內(nèi)壓，改善腦組織缺氧、缺血狀態(tài)，改善顱腦水腫可預(yù)防腦損傷，改善神經(jīng)功能[12]。在本研究中，觀察組采取了一系列措施預(yù)防急性腦膨出，目的在于減輕腦損害，從而促進(jìn)其術(shù)后神經(jīng)功能改善，這對改善預(yù)后有重要意義。本文通過單因素與多因素分析發(fā)現(xiàn)急性腦膨出的發(fā)生與GCS 3～5分、無急性腦膨出預(yù)防模式、遲發(fā)型出血、彌漫性腦腫脹、腦挫傷有關(guān)。其中GCS評(píng)分主要用于評(píng)估患者的昏迷程度，評(píng)分越低提示昏迷越重，意味著患者腦損害越重，腦膨出風(fēng)險(xiǎn)越大[13]。遲發(fā)型出血的發(fā)生可能是因突發(fā)性顱內(nèi)壓下降、血腫清除不徹底所致，會(huì)增加急性腦膨出風(fēng)險(xiǎn)[14]。彌漫性腦腫脹與腦挫傷均可導(dǎo)致腦組織壓迫效應(yīng)的形成，這也是引起腦膨出的常見原因[15]。本研究證實(shí)在不采取急性腦膨出預(yù)防模式的情況下，患者腦膨出風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，進(jìn)一步證實(shí)采取預(yù)防措施的重要性。

綜上所述，急性腦膨出的預(yù)防模式的應(yīng)用能降低幕上sTBI患者術(shù)后急性腦膨出的發(fā)生率，可提高預(yù)后良好率，且急性腦膨出的發(fā)生與GCS評(píng)分（3～5分）、無急性腦膨出預(yù)防模式、遲發(fā)型出血、彌漫性腦腫脹、腦挫傷有關(guān)。然而，本研究樣本量較小，病例收集存在局限性，未來需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深化分析。