側(cè)裂與顳部入路血腫清除術(shù)對基底節(jié)區(qū)出血患者腦血管保護(hù)作用的對比

李如兟 謝乃健 沈浩男 陳功煌

高血壓腦出血是臨床上常見的一種高危腦血管疾病，好發(fā)于50～70歲男性人群，其最常見的出血部位在基底節(jié)區(qū)（約占40%～50%），具有致殘率高、死亡率高的特點(diǎn)[1]。目前，血腫清除術(shù)是基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血（簡稱基底節(jié)區(qū)出血）常用的治療方法之一，通過手術(shù)清除血腫可挽救患者生命，但臨床上常用的入路方式有多種，其中側(cè)裂與顳部入路是較常用的入路方式，不同入路方式間的療效存在差異，且臨床上對入路的選擇存在爭議[2,3]。因此，本研究分別對基底節(jié)區(qū)出血患者給予側(cè)裂、顳部入路血腫清除術(shù)治療，比較分析2種入路方式對患者腦血管的保護(hù)作用及療效的影響，以期為指導(dǎo)治療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2010年1月至2016年12月廣西防城港市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的基底節(jié)區(qū)出血患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18 歲、就診時間＜12 h、高血壓性出血、GCS評分8～13分；（2）經(jīng)CT檢查證實(shí)為為基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血[4]；（3）無精神病病史；（4）患者或其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形、外傷等所致出血者；（2）有肺、肝、腎等嚴(yán)重性疾病者；（3）拒絕或中途退出本研究者；（4）就診前1個月有抗凝、免疫、糖皮質(zhì)激素、擴(kuò)血管等治療史者。本次研究已經(jīng)我院倫理委員會審批且通過。

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終入組患者60例，依據(jù)入路方法將患者分為側(cè)路組和顳路組，每組30例。側(cè)路組：男性16例、女性14例，年齡范圍44～79歲、年齡（56.72±11.34）歲，就診時間 1～11 h、平均（4.51±2.75）h，高血壓病程 3～18 年、年齡（10.02±3.35）年，GCS 評分 8～13 分、平均（10.57±1.29）分，血腫量 26～74 mL、平均（45.34±8.57）mL。 顳路組：男性19例、女性 11例，年齡范圍 42～77歲、平均（56.09±11.12）歲，就診時間 1～11 h、平均（4.69±2.77）h，高血壓病程 3～18 年、平均（10.57±3.45）年，GCS 評分 8～13 分、平均（10.48±1.27）分，血腫量 26～74 mL、平均（45.99±8.68）mL，2 組患者在性別、年齡、就診時間、高血壓病程、GCS評分、血腫量等資料上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

二、治療方法

側(cè)路組：患者給予側(cè)裂入路血腫清除術(shù)治療，即給予CT檢查定位出血點(diǎn)、全麻穩(wěn)定、頭顱偏向非手術(shù)側(cè)、消毒、鋪巾、仰臥位等術(shù)前準(zhǔn)備，以翼點(diǎn)直切口切開皮膚4～5 cm、銑刀切開6 cm×4 cm骨窗后，快速靜滴20%甘露醇150 mL以降低腦壓、打開并懸吊硬腦膜、腦棉保護(hù)腦組織、置入顯微鏡，于顯微鏡下分離外側(cè)裂、切開島葉到血腫腔、排放腦脊液、剝離神經(jīng)組織，期間注意避免損傷周圍血管、神經(jīng)等組織，將無血管區(qū)切開1 cm向下內(nèi)側(cè)進(jìn)入至血腫腔，調(diào)整顯微鏡角度，在低吸引力下沿血腫腔抽吸血腫，對活動性出血點(diǎn)時可稍作電凝，對動脈附近操作時可將稀釋罌粟堿將棉片浸潤行遮擋保護(hù)，對與血腫腔壁黏連緊密血腫時可適宜清除，血腫清除后通過明膠海綿貼附殘腔內(nèi)暴露的腦組織、可吸收止血紗布、貼覆創(chuàng)面，完畢后常規(guī)放置引流管、抗感染、止血、脫水、糾正、水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持、指導(dǎo)康復(fù)等處理。

顳路組：患者給予顳部入路血腫清除術(shù)治療，即術(shù)前準(zhǔn)備同側(cè)路組，完畢后于顳部以最短距離達(dá)血腫腔中心、選擇避開重要血管神經(jīng)和功能區(qū)處為原則作直切口切開皮膚5 cm，沿切口方向逐層切開顳肌筋膜、顳肌、骨膜等，在切口中心位置鉆孔、銑刀或咬骨形成直徑約3 cm的骨窗，切開硬骨固定、懸吊、“十”字形切開硬腦膜，取1號線四周牽引硬腦膜、經(jīng)顳葉皮質(zhì)進(jìn)入至血腫腔，于腦皮層無血管區(qū)采用一次性腦穿刺針穿刺至血腫部位，探查血腫深度、位置并部分放出，顯微鏡下電刀切開2 cm的皮層、腦壓板牽開皮質(zhì)、造一約2 cm瘺口、溫生理鹽水充分沖洗后盡量清除血腫，對活動性出血點(diǎn)時可稍作電凝，血腫清除后溫生理鹽水沖洗、明膠海綿貼附殘腔內(nèi)暴露的腦組織、可吸收止血紗布、貼覆創(chuàng)面，完畢后處理同同側(cè)路組。

三、觀察指標(biāo)

2組患者于術(shù)前術(shù)后均行CT檢查測量血腫量，并抽取上臂靜脈血2 mL分離血清（3000 r/min、12 min、離心半徑8 cm）后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測內(nèi)皮素（endothelin，ET）水平，且通過電話、復(fù)診等方式隨訪18個月，采用GOS評分評估遠(yuǎn)期療效，統(tǒng)計分析所有患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血腫清除率、GOS評分、并發(fā)癥及術(shù)前術(shù)后血清ET水平。其中，血腫清除率=（術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量）/術(shù)后血腫量×100%，并發(fā)癥包括再出血、肺部感染、精神障礙、腦梗死等；GOS評分標(biāo)準(zhǔn)[5]：死亡為1級，植物生存為2級，重度殘疾、日常生活需照料但清醒為3級，輕度或中度殘疾但可在保護(hù)下工作和獨(dú)立生活為4級，有或無輕度缺陷但可正常生活為5級，1～3級為預(yù)后不良，4、5級為預(yù)后良好。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，GOS優(yōu)良率、并發(fā)癥率等計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；血腫清除率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、ET水平等計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，同組不同時間血清ET水平比較采用重復(fù)測量方差分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2組患者療效比較

側(cè)路組患者血腫清除率明顯高于顳路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量基本相同，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表 1）。

表1 2組患者療效比較（±s）

表1 2組患者療效比較（±s）

組別 例數(shù) 血腫清除率（%） 手術(shù)時間（m i n）術(shù)中出血量（m L）顳路組 3 0 8 3.4 5±7.5 1 9 7.4 8±1 2.5 4 3 6.9 7±5.0 2側(cè)路組 3 0 9 0.4 7±7.8 4 9 6.8 4±1 2.0 3 3 6.0 4±4.9 5 t值 3.5 4 2 0.2 0 2 0.7 2 3 P值 ＜0.0 0 1 0.8 5 1 0.3 4 2

二、2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

側(cè)路組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥有4例，顳路組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥有11例，側(cè)路組并發(fā)癥率明顯低于顳路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 2組患者并發(fā)癥比較[例（%）]

三、2組患者ET水平比較

2組患者術(shù)前血清ET水平基本相同，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；2組患者術(shù)后血清ET水平明顯低于術(shù)前，且側(cè)路組術(shù)后血清ET水平明顯低于顳路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表 3）。

四、2組患者GOS評分比較

側(cè)路組GOS評分優(yōu)良率明顯高于顳路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表 4）。

表3 2組患者血清內(nèi)皮素水平比較（±s，ng/L）

表3 2組患者血清內(nèi)皮素水平比較（±s，ng/L）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后4 d 術(shù)后7 d F值 P值顳路組 3 0 1 0 6.4 8±1 1.3 2 9 2.4 6±1 0.4 2 8 1.7 2±8.6 1 6 6.4 7±7.5 2 2 7.4 7 2 ＜0.0 0 1側(cè)路組 3 0 1 0 7.5 4±1 1.6 3 8 3.1 4±8.8 6 7 2.4 7±7.6 7 4 7.3 1±5.2 9 3 6.1 2 4 ＜0.0 0 1 t值 0.3 5 8 3.7 3 2 4.3 9 4 1 1.4 1 4 P 值 0.7 2 2 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1

表4 2組患者GOS評分比較[例（%）]

討 論

基底節(jié)區(qū)出血是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多與過度腦力、情緒波動、重體力運(yùn)動等有關(guān)，多由腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的動靜脈和毛細(xì)血管的自發(fā)性破裂而出血、壞死等所致，可導(dǎo)致劇烈頭痛、惡心、嘔吐、躁動等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷，甚至死亡[6]。目前，基底節(jié)區(qū)出血最常用的治療方法為外科手術(shù)，其中顯微鏡下骨窗血腫清除術(shù)是其最常用的術(shù)式，臨床療效已逐漸被認(rèn)可，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、并發(fā)癥少等特點(diǎn)[7]。但臨床上關(guān)于顯微鏡下骨窗血腫清除術(shù)的入路方式有多種，其選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且存在爭議，如何選擇合適的入路方式具有重要的臨床意義。

有研究顯示，血腫清除術(shù)的多重入路方式中，顳部入路是最常用入路方式，可盡量避開非重要功能區(qū)以及顳葉皮層、顳葉腦組織等區(qū)域內(nèi)的大血管，術(shù)中操作不易對腦部功能造成嚴(yán)重的損傷，有利于確?；颊咝g(shù)后腦功能的恢復(fù)[8]。但也有研究表明，顳部入路需切開皮質(zhì)進(jìn)入血腫區(qū)以及從正常腦組織行造瘺以進(jìn)入至血腫腔，易對周圍腦組織造成較大的損傷，且在造瘺時需長時間腦壓板持續(xù)牽拉、電凝止血，易造成微血管損傷，不利于患者術(shù)后腦組織血液微循環(huán)的恢復(fù)，故顳部入路的方式仍存在爭議[9,10]。近年來，隨著顯微技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，血腫清除術(shù)中經(jīng)側(cè)裂入路已逐漸被應(yīng)用于腦出血治療中，其通過人體腦部自然解剖間隙進(jìn)行入路，可有效分離側(cè)裂的腦血管、腦神經(jīng)等組織，并可在最短切開路徑直接進(jìn)入至血腫腔，有利于患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)[11]。此外，ET作為機(jī)體內(nèi)一種內(nèi)源性長效血管收縮調(diào)節(jié)因子，是迄今所知最強(qiáng)的縮血管物質(zhì)，主要存在于血管內(nèi)皮，具有維持基礎(chǔ)血管張力、血管系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)的作用，在血管內(nèi)皮受損時，其血清水平可顯著上升，有效反映血管的內(nèi)皮功能及狀態(tài)[12]。本研究認(rèn)為，在血腫清除術(shù)中采取經(jīng)側(cè)裂入路應(yīng)能夠有效減少基底節(jié)區(qū)出血患者腦內(nèi)組織的損傷，尤其是減少腦血管的損傷，有助于保護(hù)腦血管內(nèi)皮功能。

本研究分別給予基底節(jié)區(qū)出血患者側(cè)裂與顳部入路血腫清除術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)2組患者術(shù)后血清ET水平明顯低于術(shù)前，側(cè)路組血腫清除率、GOS評分優(yōu)良率明顯高于顳路組，側(cè)路組術(shù)后血清ET水平、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于顳路組，表明側(cè)裂入路血腫清除術(shù)可有效改善基底節(jié)區(qū)出血患者內(nèi)皮功能及減少并發(fā)癥發(fā)生，有利于保護(hù)腦血管及提高近遠(yuǎn)期療效。這可能是由于顳部入路中，雖可有效避開腦部重要功能區(qū)和大血管，但會對顳葉皮層、島葉、豆?fàn)詈说冉Y(jié)構(gòu)造成損傷，且在造瘺過程中，若操作不慎可能會傷及正常腦組織，并對微血管造成腦壓板切割傷，易使腦血管術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)皮功能受損、痙攣，表現(xiàn)為血清ET水平較高，增加精神障礙、再出血、腦梗死等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，甚至導(dǎo)致患者療效欠佳[13,14]。而在側(cè)裂入路中，可能是其更為接近基底節(jié)區(qū)支配穿支血管，距離出血血管較近，于顱腦內(nèi)動脈分叉位置切開島葉皮層后可直達(dá)血腫腔[15,16]。側(cè)裂入路解剖符合腦部自然解剖，可有效避免術(shù)中對腦血管、腦神經(jīng)等組織的牽拉或分離，有利于降低牽拉或分離時張力對腦血管、腦神經(jīng)等組織的損傷，且術(shù)中通過稀釋罌粟堿將棉片浸潤行腦血管遮擋保護(hù)，有效減少腦壓板對血管所造成的切割傷，有助于保護(hù)腦血管而減少術(shù)后內(nèi)皮功能受損、痙攣等發(fā)生，表現(xiàn)為血清ET水平較低，有效降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，為患者術(shù)后腦血液循環(huán)、腦神經(jīng)恢復(fù)等創(chuàng)造更為良好的條件，從而達(dá)更良好的治療療效[17,18]。而研究中發(fā)現(xiàn)側(cè)路組手術(shù)時間、術(shù)中出血量低于顳路組，但2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是由于與顳部入路對比，側(cè)裂入路能夠更快速、更準(zhǔn)確、更有效地對血腫進(jìn)行清除，但對外側(cè)裂需耐心分離，并注意保護(hù)大腦中動脈、分支以及周圍腦組織。且側(cè)裂入路遇到的靜脈血管較多，術(shù)中需注意辨認(rèn)靜脈及其走向，如偏向于顳葉側(cè)還是額葉側(cè)，并注意緩慢分離保護(hù)，導(dǎo)致其手術(shù)時間和出血量也相應(yīng)增多，故其對手術(shù)時間、術(shù)中出血量無顯著降低作用[19,20]。

綜上所述，與顳部入路對比，側(cè)裂入路血腫清除術(shù)可有效改善基底節(jié)區(qū)出血患者內(nèi)皮功能及減少并發(fā)癥發(fā)生，有利于保護(hù)腦血管及提高近遠(yuǎn)期療效，值得臨床作進(jìn)一步推廣。