李 晶，畢凌云，任一帥，朱鳳蓮

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院小兒內(nèi)科 a.三病區(qū)，b.四病區(qū)，河南 新鄉(xiāng) 453000)

肺炎是導(dǎo)致住院患兒死亡的主要原因，其中肺炎支原體、肺炎鏈球菌及呼吸道合胞病毒是目前流行趨勢最廣泛的小兒肺炎病原體。肺炎支原體肺炎(MPP)是小兒社區(qū)獲得性肺炎的重要組成部分，尤其好發(fā)于學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童，由于支原體能借助飛沫以氣溶膠微粒的形式傳播，宿主一旦暴露于幼兒園、學(xué)校等人員密集場所，可引發(fā)小范圍地區(qū)流行長達(dá)1年之久[1]。MPP患兒多表現(xiàn)出發(fā)熱、咳嗽、喘憋、呼吸困難等癥狀，多可通過大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為主，糖皮質(zhì)激素、四環(huán)素或氟喹諾酮類藥物為輔取得較為理想的療效[2]，但部分患兒經(jīng)過一段時(shí)間規(guī)范治療后病情仍保持迅速發(fā)展趨勢，肺部受累范圍擴(kuò)大甚至影響到肺外臟器，如處理不當(dāng)可留下諸多后遺癥，對其預(yù)后極為不利。盡管如此，重癥/難治性MPP早期癥狀并不典型，且目前臨床尚未就其診斷、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)取得共識(shí)，故識(shí)別與治療不具備針對性，加之對病理機(jī)制的了解亦停留在免疫反應(yīng)及致炎分子的基礎(chǔ)研究上[3]，實(shí)際應(yīng)用于臨床早期篩查重癥/難治性MPP意義不大。本研究擬利用不同嚴(yán)重程度MPP對患兒機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)造成影響差異，對不同條件病情MPP患兒血清急性時(shí)相反應(yīng)蛋白水平進(jìn)行測定，并探索其相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年4月至2018年3月我院收治的124例MPP患兒，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合MPP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[4]；②年齡≤12歲者；③臨床資料保留完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為其他病原體引發(fā)肺炎或混合感染者；②合并結(jié)核病、支氣管哮喘肝腎功能異?；驙I養(yǎng)不良者；③既往存在免疫系統(tǒng)、凝血纖溶系統(tǒng)功能障礙或原發(fā)性肺外疾病者。本組男68例，女56例；年齡1～12歲[(5.48±2.64)歲]；病程為7～28 d[(17.62±3.57)d]；體溫(38.27±0.53)℃。

1.2 方法所有患兒均于確診后采集空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血樣5 ml，于30 min內(nèi)低溫下經(jīng)凝血、離心分離出血清保存，血清樣品6 h內(nèi)送檢；采用C反應(yīng)蛋白(CRP)、α1-酸性糖蛋白(α1-AGP)、結(jié)合珠蛋白(HP)、銅藍(lán)蛋白(CP)對應(yīng)試劑盒(購自美國R&D Systems公司)，行酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)，由固定的實(shí)驗(yàn)室?？茖?shí)驗(yàn)員嚴(yán)格按照說明書分別依次進(jìn)行加樣、稀釋、抗體標(biāo)記、洗板、酶標(biāo)儀檢測(Thermo Fisher Scientific公司提供的Multiskan MK3型酶標(biāo)儀)、繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線及計(jì)算濃度等操作。將患兒按以下條件分組：①住院時(shí)間是否≤2周；②累及肺段范圍比例是否介于1/3～2/3；③是否伴嚴(yán)重肺內(nèi)并發(fā)癥(包括胸腔積液、肺不張、支氣管擴(kuò)張、壞死性肺炎、肺膿腫、閉塞性細(xì)支氣管炎等在內(nèi)的任一并發(fā)癥)；④是否存在肺外臟器受累情況(包括心、腦、肝、腎、消化道、血液循環(huán)等肺外系統(tǒng))

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采取單因素方差分析，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；根據(jù)各分組條件繪制受試者工作特征(ROC)曲線，讀取曲線下面積(AUC)評(píng)價(jià)各指標(biāo)診斷效能。

2 結(jié)果

2.1 不同住院時(shí)間患兒血清急性時(shí)相反應(yīng)蛋白水平比較不同住院時(shí)間MPP患兒血清CRP、α1-AGP、HP、CP水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 不同累及肺段范圍患兒血清急性時(shí)相反應(yīng)蛋白水平比較不同累及肺段范圍患兒血清CRP、α1-AGP、HP、CP水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 不同住院時(shí)間MPP患兒血清CRP、α1-AGP、HP、CP水平比較

表2 不同累及肺段范圍MPP患兒血清CRP、α1-AGP、HP、CP水平比較

2.3 不同伴嚴(yán)重肺內(nèi)并發(fā)癥情況患兒血清急性時(shí)相反應(yīng)蛋白水平比較伴嚴(yán)重肺內(nèi)并發(fā)癥MPP患兒血清CRP、α1-AGP、HP、CP水平高于無嚴(yán)重肺內(nèi)并發(fā)癥者(P<0.05)。見表3。

表3 不同伴嚴(yán)重肺內(nèi)并發(fā)癥情況MPP患兒血清CRP、α1-AGP、HP、CP水平比較

2.4 不同肺外臟器受累情況患兒血清急性時(shí)相反應(yīng)蛋白水平比較有肺外臟器受累MPP患兒血清CRP、α1-AGP、HP、CP水平高于無肺外臟器受累者(P<0.05)。見表4。

表4 不同肺外臟器受累情況MPP患兒血清CRP、α1-AGP、HP、CP水平比較

2.5 MPP患兒血清急性時(shí)相反應(yīng)蛋白水平與疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析MPP患兒血清CRP、α1-AGP、HP、CP水平與住院時(shí)間無相關(guān)性(P>0.05)，與累及肺段范圍、肺外臟器受累、伴嚴(yán)重肺內(nèi)并發(fā)癥情況呈正相關(guān)(P<0.05)。見表5。

表5 MPP患兒血清CRP、α1-AGP、HP、CP水平與疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析

2.6 各指標(biāo)評(píng)估MPP嚴(yán)重程度的診斷效能分析

ROC曲線顯示，血清CRP、α1-AGP、HP、CP水平評(píng)估累及肺段是否超過2/3的AUC分別為0.941、0.879、0.930、0.738，評(píng)估有無嚴(yán)重肺內(nèi)并發(fā)癥的AUC分別0.918、0.746、0.819、0.673，評(píng)估有無肺外臟器受累的AUC分別為0.946、0.905、0.955、0.740，見圖1～圖3。

圖1 各指標(biāo)評(píng)估累及肺段范圍的ROC曲線

圖2 各指標(biāo)評(píng)估嚴(yán)重肺內(nèi)并發(fā)癥的ROC曲線

圖3 各指標(biāo)評(píng)估肺外臟器受累的ROC曲線

3 討論

急性時(shí)相反應(yīng)蛋白是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的直接體現(xiàn)，在發(fā)生感染、組織受損及免疫功能異常時(shí)，炎癥反應(yīng)可刺激肝臟大量合成并釋放該類物質(zhì)，且已證實(shí)對抑制炎癥、調(diào)節(jié)免疫有重要意義[5]。MPP作為呼吸系統(tǒng)疾病，能通過顯著影響血?dú)?、凝血等血液系統(tǒng)因素，隨即觸發(fā)全身性的應(yīng)激機(jī)制，現(xiàn)就患兒血清中各類急性時(shí)相反應(yīng)蛋白是否與疾病嚴(yán)重程度存在必然聯(lián)系作如下討論。

CRP作為臨床應(yīng)用最廣泛的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白類型，通常認(rèn)為能在腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)介導(dǎo)下由肝臟產(chǎn)生，因能與C-多糖特異性結(jié)合而得名[6]，結(jié)合形成的復(fù)合體在鈣離子作用下，能與細(xì)胞膜表面的磷酸膽堿進(jìn)一步組合，從而激活補(bǔ)體系統(tǒng)，以改善單核-巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞功能并協(xié)同參與非特異性免疫過程。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，血清CRP在MPP發(fā)病后數(shù)小時(shí)可出現(xiàn)急劇上升趨勢，且因代謝的半衰期僅有4～6 h[7]，在病情受到控制、好轉(zhuǎn)且呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、功能逐漸轉(zhuǎn)歸正常時(shí)，亦能迅速回歸正常范圍，因此適合于MPP早期診斷。本研究結(jié)果顯示，MPP患兒血清CRP與住院時(shí)間無相關(guān)性，而與累及肺段范圍、伴嚴(yán)重肺內(nèi)并發(fā)癥及肺外臟器受累情況均呈現(xiàn)良好正相關(guān)性，這表明無法通過血清CRP水平對MPP患兒住院時(shí)間進(jìn)行預(yù)測，可能與住院時(shí)間受到干預(yù)措施、家長主觀意識(shí)等諸多因素的影響有關(guān)。有關(guān)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，51.6%的耐大環(huán)內(nèi)酯類MPP患兒檢測出A2063 g基因突變[8]，血清CRP水平可獨(dú)立預(yù)測該類患兒采取規(guī)范藥物方案治療的有效性。

α1-AGP屬于人體內(nèi)兼具高含糖量與強(qiáng)酸性的糖蛋白，分子量約為40 kDa，由1條含181個(gè)氨基酸殘基的多肽鏈及肽鏈N端的5條多糖鏈組成[9]，由于構(gòu)成較為復(fù)雜，不同環(huán)境下表現(xiàn)出不同的構(gòu)象與功能。相關(guān)研究表明，α1-AGP主要由肝臟Kupffer細(xì)胞合成，健康兒童體內(nèi)血液中含量較低，且處于結(jié)合狀態(tài)，一旦受到輕微感染、腫瘤、免疫異常等因素激活后，可發(fā)揮抗血小板、抑制紅細(xì)胞破裂、促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖及調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫反應(yīng)的生理功能，在小兒膿毒癥等感染性疾病早期診斷中有一定臨床價(jià)值[10]。本研究中，血清α1-AGP與MPP患兒累及肺段范圍、伴嚴(yán)重肺內(nèi)并發(fā)癥及肺外臟器受累情況表現(xiàn)出顯著正相關(guān)，提示血清α1-AGP水平可從側(cè)面反映出MPP患兒肺部受累情況，可為影像學(xué)檢查時(shí)依從性不佳患兒的早期診斷提供依據(jù)。曾惠清等[11]在研究中指出，心肺高負(fù)荷工作是引起患者機(jī)體產(chǎn)生過度應(yīng)激而致使血清α1-AGP變化的主要原因，結(jié)合本研究結(jié)論可知透過該指標(biāo)能一定程度表征不同MPP嚴(yán)重程度患兒心肺功能受到的影響。

HP被歸為典型的血清球蛋白，由肝臟主要合成并進(jìn)行代謝，是由2條α輕鏈與2條β重鏈構(gòu)成的四聚體結(jié)構(gòu)，其中2條β重鏈完全一致，因而HP的多態(tài)性主要依賴于2條α輕鏈的遺傳變異[12]。有學(xué)者指出，HP可通過結(jié)合游離血紅蛋白形成穩(wěn)定的大分子復(fù)合體，在創(chuàng)傷、感染等急性因素引發(fā)紅細(xì)胞破裂時(shí)，避免血紅蛋白透過腎小球基底膜對腎臟造成損害[13]，加之其具備的抗自由基、抗脂質(zhì)過氧化及促進(jìn)血管生成等作用，對促進(jìn)機(jī)體自修復(fù)進(jìn)程有積極意義。本研究發(fā)現(xiàn)，MPP患兒血清HP與累及肺段范圍、伴嚴(yán)重肺內(nèi)并發(fā)癥及肺外臟器受累情況呈良好正相關(guān)性，這表明血清HP水平升高可推測MPP患兒伴有較為嚴(yán)重肺內(nèi)并發(fā)癥，臨床監(jiān)測需引起足夠重視。部分專家卻認(rèn)為，急慢性感染均可引發(fā)血清HP水平上升，且因其具備不同表型，抗氧化、促血管生成及免疫調(diào)節(jié)的功能亦存在不同側(cè)重，故難以評(píng)判其在MPP患兒病情變化的過程中發(fā)揮作用的大小[14]。

不同于上述3類急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，健康人體血液系統(tǒng)內(nèi)維持有一定濃度CP，負(fù)責(zé)主要的銅元素運(yùn)輸工作，但仍將在機(jī)體響應(yīng)遭受的損傷及感染時(shí)表現(xiàn)出過度表達(dá)征象，對血液凝固、血管生成、抗氧化及鐵元素平衡等機(jī)制有較強(qiáng)促進(jìn)作用[15]。在諸如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等呼吸系統(tǒng)疾病研究中，疾病導(dǎo)致的機(jī)體氧化/抗氧化失衡表現(xiàn)為CP迅速上升，與血清超氧化物歧化酶(SOD)水平呈正相關(guān)，而與血清丙二醛(MDA)水平構(gòu)成負(fù)相關(guān)[16]，提示可減少機(jī)體受到的過氧化損傷。本研究還發(fā)現(xiàn)，血清CP水平與MPP患兒累及肺段范圍、伴嚴(yán)重肺內(nèi)并發(fā)癥及肺外臟器受累情況表現(xiàn)為顯著正相關(guān)，說明MPP病情惡化引發(fā)肺外臟器受累可全面增強(qiáng)機(jī)體受到的氧化應(yīng)激損傷，患兒通過增強(qiáng)CP表達(dá)起到對機(jī)體的保護(hù)作用。李靜等[17]推測，由于CP能通過與髓過氧化物酶(MPO)結(jié)合為復(fù)合物，改變其構(gòu)象并阻斷底物與MPO活性位點(diǎn)接觸產(chǎn)生活性氧簇(ROS)，其二者任一水平劇變均可引起另一指標(biāo)代償性改變，因此借助MPO/CP比值能同時(shí)描述氧化/抗氧化平衡狀態(tài)及中性粒細(xì)胞功能更為適宜。

綜上所述，MPP患兒血清急性時(shí)相反應(yīng)蛋白水平與累及肺段范圍、伴嚴(yán)重肺內(nèi)并發(fā)癥及肺外臟器受累情況存在顯著相關(guān)性，對臨床早期評(píng)估病情嚴(yán)重程度有一定借鑒價(jià)值。