杜俊華 張 耀 高晶晶 方衛(wèi)華 張賢生

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科（安徽合肥 230022）

前列腺穿刺活組織檢查是診斷前列腺癌(Prostate cancer，PCa)的金標(biāo)準(zhǔn)，具有技術(shù)難度相對(duì)較低、易于開展等特點(diǎn)，目前國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院采用的還是經(jīng)直腸前列腺穿刺這一途徑。感染是經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢相對(duì)常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此，在中國(guó)前列腺癌聯(lián)盟編著的《前列腺穿刺中國(guó)專家共識(shí)》中，推薦預(yù)防性應(yīng)用抗生素，且首選喹諾酮類抗生素[1]。隨著喹諾酮類耐藥情況的增多，近年歐美報(bào)道經(jīng)驗(yàn)性使用第三代喹諾酮類抗生素，穿刺后感染率呈上升趨勢(shì)[2]。莫西沙星是一種新型的第四代喹諾酮類抗生素，除對(duì)社區(qū)獲得性肺炎具有良好的療效外，目前也有研究證實(shí)其對(duì)尿路感染同樣具有顯著效果[3]。莫西沙星在經(jīng)直腸前列腺穿刺中的應(yīng)用國(guó)內(nèi)外尚未見相關(guān)報(bào)道，本文回顧性分析了我院29例使用莫西沙星預(yù)防性應(yīng)用抗生素的經(jīng)直腸前列腺穿刺病例，初步探討莫西沙星在前列腺穿刺活檢中的有效性和安全性。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2017年9月至2018年8月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科住院行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢的29例患者的臨床資料，均使用口服鹽酸莫西沙星片（拜復(fù)樂，拜耳先靈醫(yī)藥保健股份公司）作為預(yù)防性應(yīng)用抗生素，患者一般資料見表1。

表1 患者一般資料

二、觀察方法

所有患者均采用3d的預(yù)防性應(yīng)用抗生素方案，穿刺前2h口服0.4g莫西沙星片，接下來(lái)2d每天均口服莫西沙星片0.4g。具體穿刺過(guò)程如下：穿刺前2h開始清潔灌腸，所有患者均采用左側(cè)臥位經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺，穿刺前碘伏清潔直腸，1%利多卡因行前列腺周圍神經(jīng)局部阻滯麻醉，前列腺每側(cè)葉分別系統(tǒng)穿刺6針，可疑部位加穿1～2針。穿刺后住院觀察2d，如無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生給予出院，出院后隨訪1周。

結(jié) 果

29例患者中，病理提示前列腺增生8例（27.6%），前列腺腺泡腺癌21例（72.4%）。穿刺后無(wú)一例出現(xiàn)發(fā)熱。穿刺后出現(xiàn)急性尿潴留1例（3.4%），予留置導(dǎo)尿1周后拔除尿管,尿液可順利排出。穿刺后出現(xiàn)輕度肉眼血尿16例（55.2%），可自行好轉(zhuǎn)?？诜魃承瞧陂g有2例（6.9%）患者訴輕度上腹部不適、惡心感，可耐受，停藥后癥狀消失。沒有觀察到其他藥物不良反應(yīng)發(fā)生。

討 論

近年來(lái)，PCa的發(fā)病率逐年升高，根據(jù)我國(guó)國(guó)家癌癥中心發(fā)布的最新數(shù)據(jù)，PCa的發(fā)病率和死亡率已上升至男性泌尿/生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的第1位[4]。與西方發(fā)達(dá)國(guó)家不一樣的是，在中國(guó)首次被確診為PCa的患者中，中晚期腫瘤患者比例遠(yuǎn)高于西方發(fā)達(dá)國(guó)家，因此，早期診斷PCa顯得尤為重要。

前列腺穿刺活檢是診斷PCa的金標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)相當(dāng)多的醫(yī)院采用的是經(jīng)直腸這一途徑。前列腺穿刺活檢術(shù)后感染是常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率低于出血性并發(fā)癥，卻有更高的潛在發(fā)生率[5]。直腸中細(xì)菌由穿刺孔道進(jìn)入前列腺血管循環(huán)或進(jìn)入膀胱可能是感染的主要原因[6]。造成術(shù)后感染的微生物主要是大腸埃希菌，Bang等人回顧性分析1814例接受前列腺穿刺的患者，有21例發(fā)生急性前列腺炎，病原微生物檢查大腸埃希菌占71.4%，肺炎克雷伯菌占14.3%，中間腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌和銅綠假單胞菌各有1例（4.8%）[7]。

多數(shù)研究認(rèn)為，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可降低感染率[8]，氟喹諾酮類藥物具有良好的抗革蘭氏陰性菌活性，可以較好地透過(guò)血前列腺屏障，因此其被歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)和美國(guó)泌尿協(xié)會(huì)推薦為預(yù)防穿刺感染的一線藥物[9,10]。但氟喹諾酮類藥物的耐藥率在升高，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類藥物已不敏感[11]。Nam等人在一項(xiàng)為期10年（1996年～2005年）的研究中，共有75 190名患者接受經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，他們發(fā)現(xiàn)非腫瘤患者的住院率升高了4倍，而最主要的原因是感染，這一現(xiàn)象可能和氟喹諾酮類藥物的耐藥率升高有關(guān)[12]。根據(jù)最新的全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告，我國(guó)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類的耐藥率為53.5%，各地區(qū)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率為43.8%～67.2%[13]。來(lái)自我國(guó)的一項(xiàng)回顧性研究表明，前列腺穿刺術(shù)后感染的細(xì)菌50%以上為大腸埃希菌，感染樣本對(duì)氟喹諾酮類藥物的耐藥性高達(dá)82.6%，42例總體感染樣本對(duì)氟喹諾酮類藥物的耐藥性也達(dá)到70%以上，這與全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告中的數(shù)據(jù)基本一致[14]。

氟喹諾酮類藥物主要作用于細(xì)菌的DNA解旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶IV，從而抑制細(xì)菌DNA的復(fù)制。DNA解旋酶是由2個(gè)GyrA亞基和2個(gè)GyrB亞基組成的四聚體，拓?fù)洚悩?gòu)酶IV與之類似由2個(gè)ParC亞基和2個(gè)ParE亞基組成，且ParC和ParE分別是GyrA和GyrB的同源體。氟喹諾酮類藥物產(chǎn)生耐藥的機(jī)制有3個(gè)：（1）DNA解旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶IV中GyrA和ParC亞基喹諾酮耐藥決定區(qū)（QRDR）的基因突變；（2）細(xì)菌細(xì)胞膜中藥物外排泵過(guò)表達(dá)；（3）質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥——質(zhì)粒合成Qnr蛋白來(lái)保護(hù)DNA解旋酶。莫西沙星是一種新型的第四代氟喹諾酮類藥物。它通過(guò)同時(shí)抑制DNA螺旋酶和DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ來(lái)抑制細(xì)菌DNA的合成，對(duì)革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽(yáng)性菌、厭氧菌、衣原體、支原體等都有很好的抗菌活性，同時(shí)具有低水平的耐藥性。此外，莫西沙星還具有體內(nèi)藥物濃度高、半衰期長(zhǎng)、療效好、副作用小、與其他抗菌藥物無(wú)交叉耐藥性、幾乎無(wú)光敏反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)[15]。對(duì)于氟喹諾酮類耐藥的腸桿菌，Tankovic等人研究發(fā)現(xiàn)莫西沙星的抗菌能力優(yōu)于氧氟沙星，這是由于在ParC和ParE基因突變的大腸桿菌中，莫西沙星活力僅輕度減低[16]。

目前已有大量研究證實(shí)，莫西沙星在呼吸道感染應(yīng)用中的優(yōu)異表現(xiàn)，對(duì)于泌尿系統(tǒng)感染也有研究表明莫西沙星的療效優(yōu)于左氧氟沙星，且安全性好[3]。莫西沙星用于經(jīng)尿道前列腺穿刺活檢預(yù)防感染目前國(guó)內(nèi)外尚未見相關(guān)報(bào)道。本研究對(duì)29例經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢患者應(yīng)用莫西沙星3d預(yù)防感染，無(wú)一例出現(xiàn)嚴(yán)重感染，且隨訪觀察一周無(wú)一例嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)發(fā)生。表明莫西沙星用于預(yù)防經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)后的感染同樣安全有效，特別是對(duì)于那些近半年使用過(guò)抗生素、耐藥菌定植發(fā)生率高的高危人群[17]，莫西沙星由于其耐藥性低的特點(diǎn)可能優(yōu)于其他氟喹諾酮類藥物。另外，莫西沙星片每天僅需服用1粒，比左氧氟沙星片使用更加方便，患者依從性更好。

總之，我們的初步研究表明莫西沙星可作為經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢的預(yù)防性抗生素，并且安全有效。但是，我們的研究樣本較少，莫西沙星是否優(yōu)于其他氟喹諾酮類藥物還需要今后有更多樣本的隨機(jī)對(duì)照研究。