徐 立 李文獻 林小雷

福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院血管外科，福建 漳州 363000

長期血液透析是終末期腎臟病患者的主要治療方式，建立腕部自體動靜脈內瘺是長期血液透析治療的首選，建立內瘺的方式推薦橈動脈—頭靜脈端側吻合[1]。當自身血管條件較好，即橈動脈和頭靜脈內徑均≥2.0 mm時，內瘺通常能成功建立，然而內瘺早期失功能的主要原因是血栓形成[2]。本研究中當橈動脈和頭靜脈內徑均≥2.0 mm的患者施行腕部自體動靜脈內瘺手術后出現急性血栓形成時，經再次手術治療，取得良好的臨床效果，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院在2017年01月至2018年12月對血管內徑≥2.0mm的患者實施腕部自體動靜脈內瘺手術139例，7例出現術后形成急性血栓，一般資料見表1。7例患者最早在術后3 h，最晚在術后24 h查房時發(fā)現吻合口震顫消失，彩色多普勒超聲檢查提示吻合口血管內低回聲組織、無血流信號。

1.2 方法

再次手術方式，經原切口顯露吻合口，拆除吻合口縫線，通過Fogarty導管取栓成功，并在顯微鏡下（×10）重新吻合。

1%利多卡因局部麻醉，經原切口顯露吻合口，游離出吻合口近遠端血管，做好阻斷的準備。經外周靜脈推注肝素10～20 mg，小心拆除吻合口縫線，若見有部分血栓暴露在外，用鑷子夾住暴露的血栓輕柔取出。應用3號的Fogarty取栓導管，沿著拆開的吻合口分別向動脈端及靜脈端輕柔的送入Fogarty取栓導管，深度超過血栓段。通常取出的血栓末端呈鼠尾樣（圖1），必要時重復2～3次，直到動脈端噴血好，靜脈端見回血，分別注入l0.1 mg/ml肝素水10 m后阻斷。設計靜脈大致呈30°夾角與動脈吻合。游離回流的頭靜脈4～5 cm，并分離皮瓣，使吻合口近心端的回流靜脈走行盡量接近直線。無張力狀態(tài)下拉直靜脈靠近動脈，并避免靜脈冗長、成角，在準備吻合處按30°角剪去多余靜脈，使靜脈吻合端呈斜面。同時避免吻合口過于接近靜脈瓣膜，若難以避開，應切除該瓣膜。顯微鏡下重新修剪動脈端，做7 mm扁橢圓形切口。取栓后吻合口內膜處常附著有小顆粒樣物，應祛除干凈。吻合時應用2定點連續(xù)縫合，注意對位準確無扭轉，針距0.5～0.6 mm，邊距0.2～0.3 mm。最后打結時避免過度收緊縫線，松開血管夾，檢查頭靜脈是否充盈良好，吻合口有無明顯的震顫，檢查回流靜脈走行的順暢性。術后每天予低分子肝素100 U/kg，抗凝治療2～3 天。

圖1 取出的血栓末端呈“鼠尾”樣

表1 7例腕部自體動靜脈內瘺術后急性血栓形成患者一般臨床資料

2 結果

2.1 7例患者再次術后情況

7例再次手術的患者術后吻合口均可觸及明顯震顫，無手術并發(fā)癥，順利出院。

2.2 隨訪

隨訪12～18月，均無肢體腫脹，無手指發(fā)紺等肢體缺血表現，無活動后氣促等心功能不全表現，彩色多普勒超聲提示血透通路通暢，流量320～380 ml/min，能滿足日常血透需要。

3 討論

隨著終末期腎臟病患者的增加，需要長期行血液透析治療的患者也日益增多。良好的血透通路是終末期腎臟病患者順利進行血液透析治療的保證，是血透患者的“生命線”[3]。自體動—靜脈內瘺具有使用壽命較長、方便透析、并發(fā)癥較少和費用低等優(yōu)點，其中橈動脈—頭靜脈內瘺更具有肢體低通路相關缺血發(fā)生率低，可以充分保留穿刺血管等優(yōu)點，是目前國內外指南均推薦的首選血透通路[1-3]。

自體動—靜脈內瘺術的成功與否，與患者自身的血管條件密切相關。當橈動脈和頭靜脈內徑均＜1.6 mm時，內瘺失敗率極高[3]。在近端使用止血帶時，若橈動脈和頭靜脈內徑均≥2.0 mm時，則內瘺通常能成功建立[2]。術前使用彩色多普勒超聲對血管進行評估篩查，有助于選擇更合適的手術部位及方式，提高手術成功率及瘺管成熟率。我院開展手術初期，為了提高成功率，選擇橈動脈和頭靜脈內徑均≥2.0mm的患者，手術成功率較高。

早期血栓形成的定義是術后30天內的血栓形成[4]。早期血栓形成的原因主要包括：技術原因、血管細小、動脈硬化、動脈壁分層、血管鈣化、糖尿病腎病、高血壓腎病、高齡、肥胖、低血壓、血液高凝狀態(tài)及內瘺受壓[5-6]。目前，術后急性血栓形成尚未見相關的定義，通常在術后0～24 h內出現，是早期通路失敗的主要原因。若術后急性血栓形成發(fā)生在術前評估血管條件較好的病例，極可能與手術操作有關。如靜脈扭轉、對合不良、吻合口內翻、瓣膜影響、補漏縫合或操作損傷血管壁。臨床上發(fā)現動靜脈吻合口震顫明顯減弱甚至消失，應考慮血栓形成。超聲檢查可進一步證實，急性血栓為弱回聲，陳舊性血栓有較強回聲，超聲檢查還可明確血栓位置及累及范圍。

內瘺血栓的處理方法主要包括，溶栓治療、介入治療和手術重建。但對于術后急性血栓，溶栓及介入治療容易引起吻合口出血。本組1例嘗試在血栓近心端靜脈阻斷下應用尿激酶20萬U溶栓，治療4 h后吻合口出血。手術重建，若高位重建內瘺，雖然是解決血管通路問題的一種方法，但增加手術創(chuàng)傷及難度，且會損失有限的血管資源，本研究中使用原位重建，取得的良好的效果。

一旦發(fā)現術后急性血栓形成，爭取在72 h內取栓。通常情況下手術越早取栓效果越理想。本組2例在24 h時內取栓，4例在48 h時內取栓，1例在72小時內取栓，均獲得成功。若超過7 d，則血栓通常已開始機化，手術成功率低[7]。對于術后急性血栓形成，經原吻合口Fogarty球囊導管取栓術，能很好的復通，目前該技術應用成熟，風險小，操作簡單，取栓成功率高[8],本組7例患者均取栓順利。術中應用10～20 mg肝素抗凝，減少再次血栓風險，本組1例初次手術時無應用肝素，且阻斷時間較長，可能是誘發(fā)血栓形成的原因。修剪靜脈時，按30°角與動脈吻合的方式剪裁，該方式吻合口湍流小，遠期通暢率高[9]，靜脈應避免冗長，本組中2例發(fā)現因靜脈冗長，導致吻合口遠端3～4 cm處折角，可能是誘發(fā)血栓形成的原因，應避免吻合口過于接近靜脈瓣膜，本組中1例吻合口過于接近靜脈瓣膜1cm內，再次手術時切除該瓣膜。5 mm大小的吻合口內徑是比較合適的[10]，若直線切開動脈，需要切開7.5～8.0 mm，本研究中做一7 mm扁橢圓形切口，防止吻合口前后壁過于貼緊，本組2例再次手術發(fā)現動脈側壁切開過小，可能是誘發(fā)血栓形成的原因。取栓后的血管條件變差，對吻合的要求更高，顯微鏡下吻合更有優(yōu)勢。取栓后吻合口處內膜常附著有小顆粒樣物，應祛除干凈，用較小的針距及邊距縫合，多縫合內膜層使吻合后內膜外翻。吻合后注意檢查頭靜脈是否充盈良好，吻合口有無明顯的震顫，檢查回流靜脈走行的順暢性，本組1例再次吻合后震顫微弱，仔細檢查后發(fā)現近心端5～6cm處回流靜脈較狹窄，松解外膜后靜脈較前擴張，吻合口震顫滿意。

關于內瘺成熟的標準，歐洲要求可用于透析的血流量應該達到至少300 ml/min[2]，而日本僅為 200 ml/min[11]。本組6例患者術后隨訪12～18月，彩超提示血透通路通暢，流量320-380 ml/min，能滿足國內血透常用的250～300 ml/min，提示內瘺成功建立。

綜上所述，腕部自體動靜脈內瘺術后急性血栓形成后72 h內再次再次行Fogarty導管取栓及顯微鏡下重新吻合效果良好。