孫雪娟 張恒遠(yuǎn) 周凌輝 程 翱

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，福建 廈門 361001

近年來，隨著我國人民生活水平的提高，糖尿病的患病率迅速增加，糖尿病腎病己躍居終末期腎衰竭發(fā)病因素的第2位[1]。而糖尿病患者合并心血管疾病比例高，血管條件差，建立人工動靜脈內(nèi)瘺的難度相對大。加之患者認(rèn)知水平低、醫(yī)護(hù)宣教不到位，接受提前行動靜脈內(nèi)瘺的比率較低，仍有極大部分糖尿病患者是在出現(xiàn)尿毒癥癥狀需要行血液透析治療時，才開始建立血液透析血管通路[2]。故本研究旨在對比本中心糖尿病與非糖尿病血液透析患者建立血液透析血管通路的情況，以期為糖尿病血液透析患者血管通路的選擇提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院2018年1月至2018年12月期間維持性血液透析的患者，透析時間超過3個月。排除：（1）妊娠期糖尿?。唬?）類固醇糖尿?。唬?）維持透析超過3個月，已經(jīng)建立長期血管通路后診斷糖尿病者。糖尿病診斷參照2014年美國糖尿病學(xué)會診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，根據(jù)是否合并有糖尿病分為糖尿病透析患者組與非糖尿病透析患者組。

1.2 方法

收集患者一般資料，包括年齡、性別、原發(fā)病、透齡、是否合并高血壓、是否合并糖尿病、開始透析時糖尿病病齡、深靜脈置管次數(shù)（包括臨時深靜脈置管及帶滌綸套的深靜脈置管）及部位、并發(fā)癥、動靜脈內(nèi)瘺次數(shù)、成熟時間、內(nèi)瘺失功原因和首次透析的血管通路。對比維持性血液透析患者中糖尿病與非糖尿病患者深靜脈置管并發(fā)癥發(fā)病率、臨時靜脈置管留置時間，動靜脈造瘺成熟時間，內(nèi)瘺失敗及并發(fā)癥發(fā)病率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

151例血液透析患者中，合并糖尿病患者35例，非糖尿病患者116例。151例中，男93例，女58例，平均年齡（53.86±15.3）；其中，58例患者診斷為慢性腎臟病，原發(fā)病因不明。其余93例，原發(fā)病分別為：原發(fā)性腎小球腎炎24例，糖尿病腎病31例，高血壓腎病12例，多囊腎8例，梗阻性腎病7例，痛風(fēng)性腎病3例，移植腎失功3例，結(jié)締組織病3例（其中1例狼瘡性腎炎，1例血管炎，1例結(jié)締組織病未分型），腎動脈狹窄1例，腎腫瘤1例。

2.2 合并糖尿病組

35人次透析前均行深靜脈置管，靜脈置管并發(fā)癥并發(fā)癥2例，其中堵塞1例，血流差1例。帶滌綸套靜脈置管并發(fā)癥1例由于使用6年后發(fā)生堵塞，其余10例正常使用。動靜脈造瘺并發(fā)癥18例（40%），其中未成功2例，未成熟3例，狹窄1例，閉塞5例，血流差7例。

2.3 非糖尿病組

13例透析前提早行動靜脈內(nèi)瘺。103例行深靜脈置管。靜脈置管并發(fā)癥并發(fā)癥23例，堵塞6例，出血5例，感染4例，可疑感染1例，下肢腫脹3例，血流差2例，滲水1例，置管失敗1例。帶滌綸套靜脈置管并發(fā)癥9例，感染4例，血流量差3例，堵塞1例，脫出1例。動靜脈造瘺并發(fā)癥45例，其中未成功10例，未成熟1例，狹窄3例，閉塞16例，血流差14例，皮膚潰爛1例，表1。

3 討論

血液透析患者中，合并糖尿病的透析患者臨時置管留置時間明顯較長，由于糖尿病患者開始透析時年齡較大，多合并高血壓、冠心病、動脈硬化和脂代謝異常等多種并發(fā)癥，心功能及血管條件差，透析初始階段經(jīng)常無法盡早建立人工動靜脈內(nèi)瘺，經(jīng)常需要透析一段時間，心功能改善后再建立人工動靜脈內(nèi)瘺。從而導(dǎo)致留置臨時導(dǎo)管時間過長，72.5%的糖尿病透析患者留置臨時導(dǎo)管時間大于1個月。而且合并糖尿病患者的靜脈置管并發(fā)癥發(fā)生率5.0%低于非糖尿病患者17.7%。

在本研究時間窗中，合并糖尿病的尿毒癥透析患者在血液透析治療前均未預(yù)先建立長期透析血管通路，超過一半的糖尿病患者需留置臨時深靜脈置管時間超過2月。建議臨時導(dǎo)管放置時間不宜超過1周，然而為等待4～6周的內(nèi)瘺成熟時間，患者常需多次置管或放置長期導(dǎo)管過渡，增加患者痛苦和感染風(fēng)險，而且頸內(nèi)靜脈置管大大增加了上腔靜脈狹窄的風(fēng)險[3-7]。因此，選擇最合適患者應(yīng)用中心靜脈留置長期滌綸套導(dǎo)管；盡量縮短臨時中心靜脈導(dǎo)管的

表1 151例血液透析患者一般資料

注：合并糖尿病組35例；非糖尿病組116 例；糖尿病組帶滌綸套深靜脈置管11例，非糖尿病組帶滌綸套深靜脈置管17例留置時間，因?yàn)榕R時導(dǎo)管質(zhì)地較硬，導(dǎo)管頂端比較尖，最容易損傷中心靜脈[3]。

糖尿病患者血液透析時血管通路的使用時間及狹窄的發(fā)生率與非糖尿病腎病透析患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；糖尿病組患者血管內(nèi)膜增生和狹窄程度可能也不同于非糖尿病血液透析患者。而本研究中合并糖尿病組與非糖尿病組早造瘺成熟時間及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但仍有部分糖尿病患者因?yàn)檠軛l件及心功能差，無法建立人工動靜脈內(nèi)瘺，故推薦早期建立血管通路，否則患者長期預(yù)后不良[4]。如果患者選擇血液透析作為腎臟替代治療方式，當(dāng)預(yù)計半年內(nèi)需進(jìn)入血液透析治療，或者GFR小于15 ml/（min·1.73 m2）、血清肌酐＞6 mg（528 μmol/L）糖尿病患者 GFR 小于 25 ml/（min·1.73 m2)、血清肌酐＞4 mg（352 μmol/L），建議將患者轉(zhuǎn)診至血管通路醫(yī)師接受相關(guān)評估，首選建立自體動靜脈內(nèi)瘺[5]。

患者因缺少理想的血管而無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺，帶滌綸套深靜脈置管、臨時深靜脈置管、肱動脈剝離等技術(shù)部分彌補(bǔ)了自體血管的不足。誘導(dǎo)期采用頸內(nèi)靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管，既避免因動靜脈分流加重心臟負(fù)擔(dān)，又可保證動靜脈內(nèi)瘺有足夠的成熟時間而延長使用壽命；在維持治療階段，采用則自體動靜脈內(nèi)瘺，頸內(nèi)靜脈留置長期導(dǎo)管和肱動脈表淺化等多種方法建立血管通路[8]。合并糖尿病患者與非糖尿病患者內(nèi)瘺成熟時間及并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，而合并糖尿病患者置管并發(fā)癥明顯減低，但合并糖尿病患者臨時置管留置時間明顯長于非糖尿病患者。

因此，建議糖尿病患者進(jìn)行血液透析時，利用慢性病管理系統(tǒng)與內(nèi)分泌科聯(lián)動，加強(qiáng)糖尿病腎病隨訪管理，行動靜脈內(nèi)瘺宣教，將透析患者轉(zhuǎn)診至血管通路醫(yī)師接受相關(guān)評估，首選建立自體動靜脈內(nèi)瘺。如糖尿病腎病患者進(jìn)入透析時，如無動靜脈造瘺血管通路，建議盡早改為留置長期深靜脈置管。