馮成梅 林玉筠

[摘要] 隨著國家健康中國戰(zhàn)略的實(shí)施，要求全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)了大量基本醫(yī)療護(hù)理和慢病管理工作，但在這種新形勢(shì)下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理工作仍存在一些不容忽視的問題。該文就新形勢(shì)下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理工作存在問題與對(duì)策研究進(jìn)行綜述，旨在提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理工作質(zhì)量，提高基層群眾的就醫(yī)感受，促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理工作的可持續(xù)發(fā)展。

[關(guān)鍵詞] 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院;護(hù)理工作;問題與對(duì)策;護(hù)理質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）06（b）-0194-03

[Abstract] With the implementation of the National Health China Strategy， it is required to comprehensively establish a basic medical and health system with Chinese characteristics. Township hospitals undertake a large number of basic medical care and chronic disease management， but in this new situation， township health care work still face some problems that cannot be ignored. This paper reviews the problems and countermeasures of nursing work in township hospitals under the new situation， aiming at improving the quality of nursing work in township hospitals， improving the medical experience of grassroots people， and promoting the sustainable development of nursing work in township hospitals.

[Key words] Township hospitals; Nursing work; Problems and countermeasures; Quality of care

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，健康中國戰(zhàn)略的實(shí)施，加強(qiáng)了基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，新農(nóng)合惠民政策及分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診制度的落實(shí)[1]，一些常見病、慢性病留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)院治療，同時(shí)也接收上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)來危重患者和特殊患者的治療護(hù)理，加上人們的法律意識(shí)和維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理工作提出了更高的要求。但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理工作存在護(hù)理管理體系不健全、護(hù)理人員整體素質(zhì)不高、安全意識(shí)差、病人依從差等問題，影響護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全。該文針對(duì)新形勢(shì)下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理工作存在的問題及對(duì)策研究作一綜述，有利于促進(jìn)護(hù)理工作的持續(xù)改進(jìn)。

1? 存在的問題

1.1? 護(hù)理管理方面的問題

1.1.1 護(hù)理管理體系、制度不健全? 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)護(hù)理工作重視程度不夠，未建立分管護(hù)理的組織體系。護(hù)理管理制度不健全，護(hù)理管理制度主要來自源網(wǎng)絡(luò)、二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院，未結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的護(hù)理工作特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，一方面有管理制度未認(rèn)真落實(shí)，另一方面也沒有健全的護(hù)理管理組織進(jìn)行監(jiān)督，導(dǎo)致規(guī)章制度形同虛設(shè)。

1.1.2 護(hù)理管理者角色不到位? 有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雖設(shè)有護(hù)理部主任或總護(hù)士長、護(hù)士長崗位，但職責(zé)不明確，無考核要求，他們主要從事大量的臨床一線護(hù)理工作，很少參加護(hù)理管理培訓(xùn)，缺乏科學(xué)管理思維和方法，未發(fā)揮管理者角色，不關(guān)注護(hù)理質(zhì)量控制和護(hù)理制度的落實(shí)，直接影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理質(zhì)量。

1.1.3 護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)缺失或不全? 有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有自己的護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，只有在上級(jí)衛(wèi)生部門檢查時(shí)才根據(jù)上級(jí)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)性地備查，護(hù)士工作無指南和規(guī)范，導(dǎo)致對(duì)上級(jí)檢查發(fā)現(xiàn)的問題整改不到位或者改進(jìn)力度不大。

1.2? 護(hù)士方面的因素

1.2.1 整體素質(zhì)不高? 有的護(hù)士長期在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，外出學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)少，護(hù)理知識(shí)得不到及時(shí)更新，護(hù)理水平難以提升，對(duì)危急重癥病人急救護(hù)理能力偏低[2]。新農(nóng)合惠民政策落實(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的患者回升，護(hù)理工作量增加，護(hù)士存在人力不足、專業(yè)知識(shí)欠缺、主動(dòng)服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，缺乏臨床思維能力，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題能力有限。

1.2.2 安全意識(shí)較差? 護(hù)士法制觀念不強(qiáng)，缺乏自我保護(hù)意識(shí)。未嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理核心制度如分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、交接班制度等?；颊邿o腕帶、無輸液卡，病情觀察不及時(shí)，不注意患者隱私保護(hù)。物品、藥品未落實(shí)專人管理、定期檢查，有過期物品、藥品現(xiàn)象。護(hù)理文書書寫不規(guī)范，護(hù)理記錄、皮試結(jié)果、體溫單記錄不及時(shí)，未建立無跌倒/墜床、壓力性損傷等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。護(hù)士無菌觀念不強(qiáng)，未嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，壓脈帶未嚴(yán)格執(zhí)行一人一帶一消毒，手衛(wèi)生依從性較差等，影響護(hù)理安全。

1.3? 基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備方面的因素

1.3.1 基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備不完善? 隨著國家加大對(duì)基層醫(yī)院的建設(shè)投入，患者住院的環(huán)境明顯改善，配置了中心供氧、中心負(fù)壓吸引、床頭呼叫器等，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者主要來自農(nóng)村留守老人和兒童，文化程度低，對(duì)設(shè)施設(shè)備不能正確使用，醫(yī)院又缺乏專業(yè)維修人員，不能及時(shí)維修保養(yǎng)，導(dǎo)致設(shè)施設(shè)備使用時(shí)間不長。手術(shù)室條件差[3]，沒有專業(yè)的消毒供應(yīng)室，只有簡易高壓滅菌鍋，無專職的器械清洗消毒護(hù)士，手術(shù)器械除銹不及時(shí)，也沒有對(duì)使用的設(shè)備儀器進(jìn)行規(guī)范的細(xì)菌培養(yǎng)和檢測[4]，存在發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.2 環(huán)境布局欠合理? 治療室、手術(shù)室、處置室布局欠規(guī)范，無單獨(dú)通道，導(dǎo)致清潔區(qū)被污染。治療室物品、藥品未分類放置，各種標(biāo)識(shí)不規(guī)范。

1.4? 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)不到位

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病房設(shè)有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)標(biāo)識(shí)，僅流于形式[5]。護(hù)理工作模式以功能制護(hù)理為主，患者入院、出院、醫(yī)囑處理等流程欠規(guī)范。護(hù)士每天主要按醫(yī)囑落實(shí)護(hù)理工作，很少關(guān)注患者的病情進(jìn)展、心理護(hù)理、健康教育和康復(fù)指導(dǎo)，不能為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、連續(xù)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

1.5? 患者治療依從性差

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者主要來自農(nóng)村，文化程度低，知識(shí)接受程度低，治療依從性差[6]，如不配合治療、隨意調(diào)快輸液滴速、擅自離院、不配合吸氧、留陪等，影響護(hù)理措施的落實(shí)，影響護(hù)理質(zhì)量的提高。

2? 對(duì)策

2.1? 建立健全護(hù)理管理組織體系

健全的護(hù)理質(zhì)量管理組織體系是提高護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵，院領(lǐng)導(dǎo)要轉(zhuǎn)變觀念，重視和支持護(hù)理工作，建立業(yè)務(wù)院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部或總護(hù)士長、護(hù)士長負(fù)責(zé)的護(hù)理管理組織體系，成立由護(hù)士長和護(hù)理骨干組成的護(hù)理質(zhì)量管理小組，下設(shè)病區(qū)管理組、護(hù)理安全管理組、消毒滅菌管理組等，明確職責(zé)，定期開展質(zhì)量控制，召開質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)存在問題提出改進(jìn)措施，促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

2.2? 建立健全護(hù)理工作制度及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

科學(xué)有效的護(hù)理工作制度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是護(hù)士工作的準(zhǔn)則、指南，是患者獲得安全、高質(zhì)量護(hù)理的前提[7]。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理管理者根據(jù)工作實(shí)際制定科學(xué)完善、切實(shí)可行的護(hù)理工作制度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、工作流程等，組織護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)、落實(shí)，規(guī)范護(hù)理行為，明確崗位職責(zé)，增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，嚴(yán)格落實(shí)交接班制度、查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度等護(hù)理核心制度，規(guī)范護(hù)理文書書寫，為患者落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，保障患者安全。

2.3? 重視對(duì)護(hù)理管理者的培養(yǎng)

護(hù)理管理者是護(hù)理質(zhì)量控制的主要人員，擔(dān)負(fù)著衛(wèi)生院的護(hù)理業(yè)務(wù)管理、人員管理與培訓(xùn)、組織管理等，其能力水平直接影響著護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院的管理水平和患者健康[8]。一方面，院領(lǐng)導(dǎo)改變觀念，加大對(duì)護(hù)理管理培訓(xùn)投入，派護(hù)理管理人員參加管理培訓(xùn)或到先進(jìn)單位進(jìn)修學(xué)習(xí)，把新的護(hù)理管理理念引入到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，改進(jìn)護(hù)理工作。另一方面，護(hù)理管理者轉(zhuǎn)變角色，主動(dòng)學(xué)習(xí)護(hù)理管理知識(shí)，鉆研業(yè)務(wù)，從日常的護(hù)理工作中解脫出來，加強(qiáng)對(duì)其他護(hù)理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高護(hù)理人員的“三基”知識(shí)和危急重癥患者的病情觀察及急救處理能力，提高護(hù)理質(zhì)量，滿足新形勢(shì)下不同患者的需要。

2.4? 加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)提升整體素質(zhì)

由于分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的落實(shí)及患者經(jīng)費(fèi)問題，很多平時(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院少見病種、危重患者均可能從上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)來，給鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院護(hù)理工作帶來了挑戰(zhàn)。院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)認(rèn)識(shí)到護(hù)理工作在促進(jìn)患者康復(fù)中的重要性，護(hù)理人才素質(zhì)是保證護(hù)理質(zhì)量的前提，應(yīng)主動(dòng)關(guān)心護(hù)士，注重護(hù)士綜合素質(zhì)培養(yǎng)，采取“走出去，請(qǐng)進(jìn)來”多種形式培養(yǎng)護(hù)士，重視實(shí)用性強(qiáng)的現(xiàn)場急救知識(shí)、技能、備災(zāi)能力培訓(xùn)[9]，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)士的應(yīng)急處理能力。既可送護(hù)理管理者和骨干外出培訓(xùn)、進(jìn)修學(xué)習(xí)，也可邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家來院授課，舉辦“三基”知識(shí)、法律法規(guī)、護(hù)理文書書寫規(guī)范、患者安全管理、醫(yī)院感染管理等專題培訓(xùn)。開展業(yè)務(wù)技術(shù)大練兵大比武，鼓勵(lì)護(hù)士參加電大、自學(xué)、遠(yuǎn)程教育、微信及QQ群學(xué)習(xí)等提升專業(yè)素質(zhì)，轉(zhuǎn)變觀念，樹立安全意識(shí)和自我防護(hù)意識(shí)。開展“5.12”國際護(hù)士節(jié)慶?；顒?dòng)、通過表彰優(yōu)秀，激勵(lì)護(hù)士愛崗敬業(yè)、創(chuàng)先爭優(yōu)，調(diào)動(dòng)護(hù)士工作積極性、創(chuàng)造性，主動(dòng)為患者解決護(hù)理問題，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

2.5? 完善基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備的配備

在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，規(guī)范業(yè)務(wù)用房，在可能的條件下改進(jìn)治療室、手術(shù)室、處置室，使其布局合理，分區(qū)明確，增加物品及設(shè)施配置。規(guī)范治療室物品、藥品、器械的放置位置，標(biāo)識(shí)清晰。注重物品、器械的清潔、保養(yǎng)，損壞后及時(shí)維修，保證護(hù)理工作有序進(jìn)行。

2.6? 加強(qiáng)患者健康教育，提高治療依從性

好的依從性是患者獲得滿意治療效果及預(yù)后的前提[10]，對(duì)新入院患者進(jìn)行入院介紹，包括環(huán)境、呼叫器、病床設(shè)施使用等。根據(jù)患者病情、文化程度針對(duì)性地進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)教育。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者治療護(hù)理主要集中在上午，護(hù)士可利用此時(shí)間召開患者工休座談會(huì)，講解私自調(diào)節(jié)輸液滴速的危害、疾病的預(yù)防知識(shí)等，指導(dǎo)患者逐步養(yǎng)成正確的生活方式。重視與患者的溝通交流，建立良好信賴的護(hù)患關(guān)系，提高患者依從性，主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員治療護(hù)理。

2.7? 依托醫(yī)聯(lián)體和上級(jí)醫(yī)院的幫扶提高護(hù)理質(zhì)量

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以與上級(jí)醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體合作關(guān)系，上級(jí)醫(yī)院派護(hù)理專家到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展護(hù)理管理、講座、查房、指導(dǎo)工作[11]，提升護(hù)理質(zhì)量，也可將醫(yī)療器械的清洗消毒滅菌工作交由醫(yī)聯(lián)體中的消毒供應(yīng)室處理，保證醫(yī)療器械的滅菌質(zhì)量。借助“萬名醫(yī)師下基層”的契機(jī)，上級(jí)醫(yī)院的支醫(yī)護(hù)理人員將先進(jìn)的理念、護(hù)理工作模式和護(hù)理管理方法、經(jīng)驗(yàn)帶到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院[12]。同時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)士與支醫(yī)護(hù)理人員相互探討，及時(shí)請(qǐng)教解答，幫助衛(wèi)生院護(hù)士培養(yǎng)獨(dú)特的思維[13]，提高其分析問題及解決問題能力，不斷提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的護(hù)理服務(wù)水平。

2.8? 上級(jí)衛(wèi)生主管部門加強(qiáng)檢查考核

檢查與考核是提高質(zhì)量的重要方法。上級(jí)衛(wèi)生主管部門定期對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作進(jìn)行檢查、考核，對(duì)存在問題發(fā)出書面的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)通知書，限期整改，將整改效果與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院考核掛鉤。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)也要重視上級(jí)部門的每次檢查，及時(shí)梳理存在問題，召開專題護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，提出改進(jìn)措施、評(píng)價(jià)效果，使用PDCA等質(zhì)量管理工具，促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，提高基層群眾的就醫(yī)感受。

3? 總結(jié)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)著廣大農(nóng)村基層群眾的衛(wèi)生保健服務(wù)，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深入，新農(nóng)合惠民政策及分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診制度的落實(shí)，給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理工作帶來了機(jī)遇和挑戰(zhàn)。為了提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理質(zhì)量，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者要轉(zhuǎn)變觀念，建立完善護(hù)理組織管理體系，完善護(hù)理工作制度和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，重視護(hù)理管理者及護(hù)士人才培養(yǎng)，完善基礎(chǔ)設(shè)施配置，借助百萬醫(yī)師下基層、醫(yī)聯(lián)體及上級(jí)衛(wèi)生主管部門檢查進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理管理，認(rèn)真落實(shí)護(hù)理工作制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，規(guī)范護(hù)理文書書寫，規(guī)范病房物品、藥品管理，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，運(yùn)用PDCA等質(zhì)量工具持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，為基層群眾提供便捷、優(yōu)質(zhì)、低廉、安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，改善就醫(yī)體驗(yàn)，促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理工作的可持續(xù)發(fā)展。

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（收稿日期：2019-03-17）