忻笑容， 吳云林， 陳 平， 謝 玲， 周郁芬， 俞驍珺， 羅方秀， 項(xiàng) 明

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院a.消化內(nèi)科，b.病理科，c.外科，上海 201821）

胃癌是發(fā)病率位居全球第5位的惡性腫瘤，也是死亡率較高的惡性腫瘤。2018年全球的數(shù)據(jù)顯示，因胃癌死亡的患者占所有腫瘤死亡患者的8．2%[1]。東南亞地區(qū)的胃癌發(fā)病率為全球最高。同時(shí)，胃癌也是我國發(fā)病率第二位的惡性腫瘤，在我國中東部地區(qū)，其發(fā)病率及死亡率很高。日本是最早研究早期胃癌的國家，其早期胃癌的診治率高，患者的5年生存率也明顯提高。而我國胃癌的發(fā)病率約為31．28/10萬，其中早期胃癌的診斷率低于10%，遠(yuǎn)低于日本及韓國[2-3]。上海地區(qū)是胃癌的高發(fā)地區(qū)之一，2003年至2012年，上海市胃癌的新發(fā)病例為57 812例，年平均5 781例，占全部惡性腫瘤的 10．89%，發(fā)病率為 41．88/10 萬，標(biāo)化發(fā)病率為 19．92/10萬，位居上海市惡性腫瘤發(fā)病的第3位。而經(jīng)過不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高胃癌患者的檢出率，目前上海地區(qū)胃癌患者的5年生存率較以往已有明顯提高，自1976年至2006年，上海市區(qū)男性胃癌患者的5年觀察生存率從 10．2%升至29．59%，女性胃癌患者的 5年觀察生存率從 9．7%升至31．75%；胃癌患者的相對(duì)生存率也逐年升高，上海市區(qū)男性胃癌患者的5年相對(duì)生存率從11．8%上升至47．75%，女性胃癌患者的5年相對(duì)生存率從10．8%上升至45．31%。但仍低于發(fā)達(dá)國家[4]。本研究擬分析上海市嘉定地區(qū)608例胃癌患者臨床資料，為提高胃惡性腫瘤的診斷及治療提供依據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料

收集2013年1月至2019年2月期間，于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院實(shí)施胃癌切除術(shù)的患者，采集其一般資料、臨床表現(xiàn)、術(shù)前胃鏡檢查結(jié)果、術(shù)后病理診斷信息，并剔除信息缺失的患者。最終本研究共納入608例胃癌患者，所有病例均經(jīng)病理學(xué)檢查最終確診。

二、方法

回顧608例胃癌患者的一般資料、臨床及病理學(xué)診斷資料。一般資料包括性別、年齡、戶籍所在地、學(xué)歷、家族史。將608例患者按時(shí)間段分組比較，2013年1月至2015年12月就診患者列為前3年組，2016年1月至2019年2月就診患者列為后3年組。臨床資料包括發(fā)病時(shí)癥狀、出現(xiàn)癥狀至確診的時(shí)間。病理學(xué)診斷資料包括腫瘤發(fā)病部位、病理類型、Borrmann大體分型、WHO組織病理分型、術(shù)前胃鏡病理結(jié)果與術(shù)后病理是否符合。根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟和美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)于2016年10月聯(lián)合頒布的第八版胃癌TNM分期系統(tǒng)，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后分期[5]。早期胃癌則根據(jù)巴黎分型分為 0-Ⅰ型（隆起型）；0-Ⅱa 型（淺表隆起型）；0-Ⅱb 型（淺表平坦型）；0-Ⅱc 型（淺表凹陷型）；0-Ⅲ型（凹陷型）[6]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2組間的計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，2組間的計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 胃癌各年齡段的性別構(gòu)成［例（n）］

結(jié) 果

一、患者的性別及年齡構(gòu)成

608例胃癌患者中，男性427例，女性181例，門診就診男、女構(gòu)成比為2．36∶1。608例胃癌患者的年齡范圍為24～89 歲，平均年齡為（62±11）歲，高發(fā)年齡段為 51～60 歲和61～70 歲，分別占總數(shù)的 19．1%和 27．9%（見表 1），男性和女性最高發(fā)病年齡均為61～70歲。

二、患者的戶籍所在地、學(xué)歷、家族史

對(duì)608例患者的戶籍所在地進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，上海戶籍患者為335例，占總?cè)藬?shù)的55．1%；江蘇籍患者為86例（14．1%）；浙江籍 79 例（12．9%）；安徽籍 44 例（7．1%）；江西籍22例（3.5%）；其他地區(qū)（包括福建、黑龍江、河南、四川、山東等）共 42例（6.9%）。

將患者按學(xué)歷分為小學(xué)及以下、中學(xué)、大專及以上，其中小學(xué)及以下的患者有235例，占38.7%；中學(xué)學(xué)歷為327例，占53.8%；大專及以上學(xué)歷為46例，占7.6%。

在608例胃癌病例中，24例患者有胃癌家族史病史，占3.9%。其中，父親有胃癌病史的患者有11例，占45.8%；母親有胃癌病史的患者有7例，占29.2%；其余親屬有家族史的患者有3例，占12.5%；患者有2名家族成員以上有胃癌史的患者有3例，占12.5%。

三、患者的癥狀及出現(xiàn)癥狀至確診的時(shí)間

608例患者中有185例出現(xiàn)上腹痛；128例存在上腹脹；95例出現(xiàn)黑便嘔血；58例存在中上腹不適；28例存在進(jìn)食梗阻、吞咽困難；34例有噯氣、呃逆；20例出現(xiàn)消瘦、貧血、發(fā)熱、乏力等全身癥狀的；11例出現(xiàn)惡心嘔吐；9例食欲減退；5例表現(xiàn)為進(jìn)食后饑餓感；另有35例患者為體檢發(fā)現(xiàn)。胃惡性腫瘤患者的主要臨床癥狀為腹痛、上腹脹、上消化道出血，多數(shù)癥狀無特異性。而從出現(xiàn)癥狀至經(jīng)胃鏡病理檢查確診≤12周的患者為267例，占44.1%；≥12周的為341例，占56.1%。

四、胃惡性腫瘤的種類、胃鏡病理與術(shù)后病理符合的情況

608例胃癌患者中，腺癌 517（85.0%）；印戒細(xì)胞癌50例（8.2%）；高級(jí)別內(nèi)瘤變 30例（4.9%）；黏液腺癌 11例（1.8%）。另外，發(fā)現(xiàn)腺癌合并胃低風(fēng)險(xiǎn)間質(zhì)瘤2例；印戒細(xì)胞癌合并胃低風(fēng)險(xiǎn)間質(zhì)瘤1例；腺癌合并肝臟混合型肝細(xì)胞癌-膽管細(xì)胞癌1例；腺癌合并肺鱗癌2例；腺癌合并胃神經(jīng)鞘瘤1例；腺癌合并胃體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（G2型）1例；胃腺癌合并食管鱗癌1例。

有7例（1.1%）患者在手術(shù)前曾行胃鏡檢查，而病理檢查結(jié)果為陰性；45例（7.2%）患者的術(shù)前病理檢查結(jié)果為高級(jí)別內(nèi)瘤變，而術(shù)后病理檢查證實(shí)為腺癌或印戒細(xì)胞癌。

五、早期胃癌患者的情況

608例胃癌患者中早期胃癌共172例，占（28.3%，172/608）。按照巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)行形態(tài)學(xué)分類。結(jié)果顯示，0-Ⅰ型5例 （2.9%），其中出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的 1例；0-Ⅱa型13例（7.6%），其中出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的 2例；0-Ⅱb型 26例（15.1%），出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 2 例；0-Ⅱc型 73例（42.4%），出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的6例；0-Ⅲ型54例（31.4%），出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者9例；0-Ⅱa+0-Ⅱc型1例 （0.6%），患者無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。0-Ⅱ型最多見，共112例，占早期胃癌的 65.1%；0-Ⅲ型的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高，為16.7%。

六、診斷時(shí)間前3年與后3年的胃癌患者臨床分期及病理學(xué)比較

根據(jù)診斷時(shí)間將病例分為前3年組（N=196）和后3年組（N=412），2組間的性別、年齡、學(xué)歷、家族史、發(fā)病部位比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組患者的病理學(xué)特征構(gòu)成見表2，臨床分期為Ⅲ期的患者最多，其次為Ⅰ期患者，Ⅳ期患者最少，但2組臨床分期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值為7.199，P＞0.05）。 Borrmann 大體分型中，局限潰瘍型患者最常見，分別占總數(shù)的48.5%和50.2%，2組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值為 9.484，P＞0.05）。 診斷時(shí)間前 3 年組中早期胃癌患者為51例 （26.0%），后3年組中早期胃癌患者為 121例（29.4%），2組的早期胃癌占比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2值為0.764，P＞0.05）。2組中均以低分化型為最多，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值為 1.103，P＞0.05）。

表2 患者病理學(xué)特征情況構(gòu)成情況[n（%）]

討 論

近年來，雖然胃癌的死亡率較以往有下降趨勢(shì)，我國與世界部分地區(qū)均發(fā)現(xiàn)此趨勢(shì)[7-8]。但胃癌一直是我國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一。由于癥狀非特異性、就診晚、懼怕胃鏡檢查、臨床診斷水平等眾多因素造成我國胃癌患者進(jìn)展期居多，早期胃癌少。許多患者確診時(shí)已為時(shí)已晚，甚至已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。而腫瘤的分期對(duì)于患者的生存率有著非常大的影響。一項(xiàng)來自全國85家中心的研究包含了胃癌手術(shù)病例88 340例，其中早期胃癌17 187例，占19.5%[9]。本研究納入胃癌患者608例，其中早期胃癌172例，占總數(shù)的28.3%，較以往的早期胃癌手術(shù)率已有提高，但對(duì)比日韓相關(guān)數(shù)據(jù)仍差距甚遠(yuǎn)。且術(shù)后臨床分期為Ⅲ期的患者最多，共257例，占42.3%。大于60歲的老年胃癌患者共384例，占61.7%，其中最高齡的患者為89歲，超過80歲的患者共19例。隨著社會(huì)老齡化的加劇，老年胃癌患者將越來越多，患者的基礎(chǔ)疾病增多，處理復(fù)雜，對(duì)胃癌的診治也提出了新的挑戰(zhàn)。因此，提高早期胃癌的診治水平，盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤，仍是醫(yī)師面臨的一項(xiàng)重要課題。

本研究納入的病例以戶籍為江浙滬地區(qū)的患者為主，學(xué)歷為小學(xué)及以下的共243例，占39.1%；中學(xué)學(xué)歷者共332例，占53.4%。江浙滬地區(qū)患者占多數(shù)，學(xué)歷較低的患者占多數(shù)。體檢發(fā)現(xiàn)胃癌的患者僅35例，占5.6%。謝玲等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，患者出現(xiàn)癥狀、就診、確診為胃癌的及時(shí)性與患者有無醫(yī)保、不適主訴、常住地址等密切相關(guān)。不同學(xué)歷的患者對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)程度不同，對(duì)胃鏡檢查接受度的差異，就診及檢查的費(fèi)用，醫(yī)療資源的分配等因素，對(duì)于能否盡早確診都有影響。608例患者中共有24例患者有胃癌家族史病史，占3．9%。與散發(fā)性胃癌相比較，家族性胃癌患者可能具有預(yù)后較差、分化較低的特點(diǎn)[11]。但家族性胃癌患者相對(duì)較少，散發(fā)性胃癌患者明顯更多。本研究對(duì)前3年診斷組與后3年診斷組進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，我院早期胃癌的診斷率后3年較前3年有所上升，但進(jìn)展期胃癌仍占多數(shù)。為達(dá)到提高早期胃癌診斷率的目標(biāo)，必須重視早期胃癌的篩查。我國目前尚未推行人群大規(guī)模胃癌篩查。但根據(jù)我國國情和胃癌流行病學(xué)資料，我國胃癌篩查目標(biāo)人群的定義為年齡≥40歲，且符合下列任一條者：①胃癌高發(fā)地區(qū)人群；②幽門螺旋桿菌感染者；③既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾病；④胃癌患者一級(jí)親屬；⑤存在胃癌其他風(fēng)險(xiǎn)因素（如攝入高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等）[12]。對(duì)于目標(biāo)人群進(jìn)行血清學(xué)（包括血清胃蛋白酶原、胃泌素-17、幽門螺旋桿菌感染檢測(cè)、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)）和（或）內(nèi)鏡篩查。

內(nèi)鏡篩查是最直接的證據(jù)，是診斷胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)。但其也存在一定的局限性。本研究中有患者存在術(shù)前曾行胃鏡檢查，但病理結(jié)果為陰性或胃鏡病理與術(shù)后病理不符的情況。同時(shí)，內(nèi)鏡設(shè)備、內(nèi)鏡檢查的質(zhì)量、內(nèi)鏡醫(yī)師的診斷水平等會(huì)嚴(yán)重影響篩查的結(jié)果。通過對(duì)胃癌漏診的總結(jié)分析，可注意以下幾點(diǎn)，以避免漏診[13-14]。①胃鏡操作者需熟識(shí)胃癌及癌前病變的形態(tài)特征；②規(guī)范胃鏡操作，充分、仔細(xì)地觀察胃腔；③堅(jiān)持長期對(duì)低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者的隨訪和復(fù)查；④及時(shí)處理高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變；⑤重視特殊類型的胃癌，如淺表擴(kuò)散型早期胃癌、彌漫浸潤型胃癌、形似胃炎樣胃癌、胃淋巴瘤等。除了常規(guī)胃鏡檢查，目前放大內(nèi)鏡、色素染色、超聲內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡等技術(shù)的應(yīng)用也有效提高了胃癌的檢出率。對(duì)于高?；颊哌M(jìn)行重點(diǎn)隨訪，并行放大內(nèi)鏡和色素內(nèi)鏡等精檢內(nèi)鏡檢查是有必要的。不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，開展交流學(xué)習(xí)，多學(xué)科討論的模式，對(duì)于提高胃癌的診斷水平是有益的。

在提高早期胃癌診斷的同時(shí)，對(duì)于已經(jīng)確診的無法手術(shù)的胃癌患者，或不能耐受手術(shù)的老年患者，面臨治療上的困境，不少學(xué)者也已對(duì)轉(zhuǎn)化治療進(jìn)行探索。但臨床上對(duì)于病例的選擇、療效的評(píng)價(jià)、手術(shù)的時(shí)機(jī)等，還需要更多高質(zhì)量的研究來證實(shí)。隨著免疫學(xué)及分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，胃癌的免疫治療也成為了新興的治療手段。

總而言之，在提高胃癌診治水平的道路上還有很長的路要走。醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及、醫(yī)療資源的合理配置、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)與交流、內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展、基礎(chǔ)研究的進(jìn)展等共同作用，才能進(jìn)一步提高我國胃癌防治的水平。