王清波 高曉彤 代 濤 李 力 鄭 英

1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020 2.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京 100730

薪酬制度改革是公立醫(yī)院綜合改革的重要內(nèi)容，是調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性、引導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為的重要措施，也是從根本上扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利傾向的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。黨的十八屆三中全會(huì)通過(guò)的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》，強(qiáng)調(diào)建立科學(xué)的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制和適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度。2015年國(guó)務(wù)院辦公廳先后印發(fā)《關(guān)于全面推開(kāi)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕33號(hào))和《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕38號(hào))，提出建立符合行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度的主要原則和方向。2017年人力資源社會(huì)保障部等四部門(mén)聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(人社部發(fā)〔2017〕10號(hào))，進(jìn)一步明確了公立醫(yī)院薪酬制度改革的具體要求，涵蓋優(yōu)化薪酬結(jié)構(gòu)、合理確定薪酬水平、探索推行公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人年薪制等多個(gè)方面。

福建省三明市于2013年率先啟動(dòng)公立醫(yī)院薪酬制度改革，在全市范圍內(nèi)開(kāi)展院長(zhǎng)和醫(yī)生年薪制改革，并逐步擴(kuò)展到所有在職在崗的醫(yī)務(wù)人員和行政后勤人員。尤溪縣在三明市總體改革設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，探索形成了“全員目標(biāo)年薪制，年薪計(jì)算工分制”的薪酬改革方案，被國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組收錄為公立醫(yī)院薪酬制度改革典型案例。本文基于尤溪縣醫(yī)改辦提供的相關(guān)資料和數(shù)據(jù)，運(yùn)用薪酬激勵(lì)機(jī)制分析框架，對(duì)尤溪縣公立醫(yī)院薪酬制度改革的主要措施以及取得的成效和存在的問(wèn)題進(jìn)行深入分析，以期為推進(jìn)公立醫(yī)院薪酬制度改革提供參考和借鑒。

1 薪酬激勵(lì)機(jī)制的基本內(nèi)涵與分析框架

激勵(lì)是通過(guò)設(shè)置一定的環(huán)境和條件，運(yùn)用獎(jiǎng)勵(lì)性或懲罰性手段，影響人的內(nèi)在需求或動(dòng)機(jī)，從而加強(qiáng)、引導(dǎo)或維持相關(guān)行為以實(shí)現(xiàn)特定目標(biāo)的活動(dòng)或過(guò)程，分為物質(zhì)激勵(lì)、精神激勵(lì)、情感激勵(lì)和發(fā)展激勵(lì)等類(lèi)型。[1- 2]薪酬激勵(lì)被認(rèn)為是最基本、最有效的激勵(lì)機(jī)制之一，通常是指組織通過(guò)薪酬管理對(duì)員工的動(dòng)機(jī)和行為施加影響，以促進(jìn)組織目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，具體包括薪酬水平、薪酬結(jié)構(gòu)、薪酬考核、薪酬支付等核心內(nèi)容。[3]

薪酬激勵(lì)機(jī)制的設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)滿(mǎn)足公平性、有效性、合法性三個(gè)基本原則。[4]根據(jù)亞當(dāng)斯(John Stacey Adams)公平理論，公平性包括外部公平、內(nèi)部公平和個(gè)人公平三個(gè)維度。[5]其中，外部公平是指一個(gè)組織或行業(yè)的整體薪酬水平相對(duì)于組織外部勞動(dòng)力市場(chǎng)或其他行業(yè)薪酬水平的公平性；內(nèi)部公平是指組織內(nèi)部不同崗位和職位之間薪酬分配的相對(duì)公平性，可細(xì)分為分配公平和程序公平兩種要素，分配公平強(qiáng)調(diào)薪酬分配結(jié)果的公平性，程序公平強(qiáng)調(diào)薪酬分配過(guò)程的公平性[6-7]；個(gè)人公平是指?jìng)€(gè)體對(duì)所獲得的薪酬與自身在工作中的投入程度、貢獻(xiàn)程度相比較所感知到的公平性。有效性是指薪酬激勵(lì)機(jī)制通過(guò)發(fā)揮特定功能實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)的程度，薪酬的功能主要包括經(jīng)濟(jì)保障功能、激勵(lì)約束功能和社會(huì)信號(hào)功能三個(gè)方面：薪酬是勞動(dòng)力作為生產(chǎn)要素的價(jià)格，是絕大多數(shù)勞動(dòng)者的主要收入來(lái)源，對(duì)于勞動(dòng)者個(gè)人及其家庭的生存和發(fā)展起到不可替代的保障作用；薪酬是組織與個(gè)人之間的一種契約，組織通過(guò)影響個(gè)人對(duì)薪酬的感知，對(duì)其工作態(tài)度、行為和績(jī)效產(chǎn)生激勵(lì)約束作用，以更好地實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)；薪酬是個(gè)人或特定職業(yè)在勞動(dòng)力市場(chǎng)以及社會(huì)結(jié)構(gòu)中所處位置的一種信號(hào)，對(duì)于人才流動(dòng)具有導(dǎo)向作用。[4]合法性有狹義和廣義兩種涵義。狹義的合法性即法學(xué)意義上的合法性，是指薪酬激勵(lì)機(jī)制的設(shè)計(jì)和管理應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家相關(guān)法律規(guī)定；廣義的合法性即社會(huì)學(xué)意義上的合法性，根據(jù)馬克·薩奇曼(Mark Suchman)的界定，是指行為主體的行動(dòng)在社會(huì)建構(gòu)的規(guī)范、價(jià)值、信念和身份系統(tǒng)中應(yīng)當(dāng)是有價(jià)值的、適當(dāng)?shù)?。[8]據(jù)此，薪酬激勵(lì)機(jī)制的合法性可拓展至合理性、適當(dāng)性?xún)?nèi)涵，至少應(yīng)當(dāng)包含制度相容、管理規(guī)范、行為合理三個(gè)方面。制度相容是指薪酬制度應(yīng)當(dāng)與特定的社會(huì)文化理念和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，與影響組織運(yùn)行和個(gè)人行為的其他相關(guān)制度實(shí)現(xiàn)邏輯互恰、激勵(lì)相容；管理規(guī)范是指組織對(duì)薪酬的管理活動(dòng)應(yīng)當(dāng)符合法律規(guī)定和行業(yè)規(guī)范；行為合理是指?jìng)€(gè)人與獲取薪酬相關(guān)的行為應(yīng)當(dāng)符合職業(yè)倫理和相應(yīng)的社會(huì)價(jià)值。

基于上述概念、內(nèi)涵和理論，本研究認(rèn)為可以從制度、組織、個(gè)人三個(gè)層面以及公平性、有效性、合法性三個(gè)維度對(duì)薪酬激勵(lì)機(jī)制進(jìn)行分析，構(gòu)建具體分析框架(表1)。

表1 薪酬激勵(lì)機(jī)制分析框架

同時(shí)有兩點(diǎn)需要特別說(shuō)明。一是公平性、有效性和合法性三個(gè)維度理論上應(yīng)當(dāng)是相互區(qū)別且相互補(bǔ)充的，但在特定條件下也可能存在部分重疊。比如公平性維度中的外部公平和有效性維度中的社會(huì)信號(hào)均涉及薪酬的外部比較，只是各有側(cè)重，難以絕對(duì)區(qū)分。二是制度、組織、個(gè)人三個(gè)層面在理想情況下應(yīng)當(dāng)是邊界清晰且協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)的，但在現(xiàn)實(shí)中也難免存在一定沖突。一般來(lái)說(shuō)，在總體薪酬水平不變的情況下，浮動(dòng)薪酬所占比例越高，則薪酬的激勵(lì)約束作用越強(qiáng)，而薪酬對(duì)個(gè)人的經(jīng)濟(jì)保障作用越弱。因此，本框架僅是一個(gè)“應(yīng)然”意義上的規(guī)范性分析框架，在具體實(shí)踐中通常需要結(jié)合實(shí)際情況在各個(gè)維度和層面之間取得某種平衡。

2 公立醫(yī)院薪酬激勵(lì)機(jī)制的主要特點(diǎn)

公立醫(yī)院薪酬激勵(lì)機(jī)制既遵循上述薪酬激勵(lì)機(jī)制的一般性原理，也具有一定的特殊性。

從制度層面看，薪酬制度是公立醫(yī)院治理體系的重要組成部分。由于醫(yī)療行業(yè)人才具有培養(yǎng)周期長(zhǎng)、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)難度大、責(zé)任擔(dān)當(dāng)重等特點(diǎn)[9]，薪酬制度一方面應(yīng)當(dāng)充分體現(xiàn)公立醫(yī)院薪酬的外部公平，以吸引和留住優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才；另一方面應(yīng)當(dāng)釋放明確的社會(huì)信號(hào)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值和社會(huì)地位。同時(shí)，公立醫(yī)院治理是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，單一制度難以實(shí)現(xiàn)全部治理目標(biāo)，薪酬制度還應(yīng)與人事制度、醫(yī)保支付制度等其他宏觀制度相互銜接，實(shí)現(xiàn)制度相容。

從組織層面看，薪酬激勵(lì)是公立醫(yī)院人力資源管理的重要內(nèi)容。由于公立醫(yī)院由醫(yī)生、護(hù)士、技師、藥師、管理等不同團(tuán)隊(duì)和崗位組成，薪酬管理需充分考慮知識(shí)、技術(shù)、勞務(wù)、管理等要素的價(jià)值和勞動(dòng)強(qiáng)度，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部公平。同時(shí)，由于公立醫(yī)院的績(jī)效在很大程度上取決于醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)提供行為，而醫(yī)療服務(wù)又具有高度的專(zhuān)業(yè)性、不確定性和信息不對(duì)稱(chēng)等突出特征[10]，醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量和工作效率很難準(zhǔn)確測(cè)量和有效監(jiān)管，因此通過(guò)適宜的薪酬管理形成有效的激勵(lì)約束機(jī)制，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員微觀診療行為，對(duì)于實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院運(yùn)行和發(fā)展目標(biāo)具有根本性意義。此外，我國(guó)公立醫(yī)院具有事業(yè)單位屬性，理論上應(yīng)以公益性為首要準(zhǔn)則[4]，但長(zhǎng)期以來(lái)，由于“行政型市場(chǎng)化”[11]的制度安排使得追逐“經(jīng)濟(jì)效益”成為公立醫(yī)院的最優(yōu)策略[12]，公立醫(yī)院薪酬管理出現(xiàn)諸多亂象，特別是醫(yī)務(wù)人員薪酬普遍與醫(yī)院和科室的醫(yī)藥收入掛鉤的不合理激勵(lì)機(jī)制[13]，在很大程度上誘發(fā)了大處方、大檢查等過(guò)度診療行為，也削弱了公立醫(yī)院的公益性，因此應(yīng)將管理規(guī)范作為公立醫(yī)院薪酬激勵(lì)機(jī)制的基本要求之一。

從個(gè)人層面看，薪酬是醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的貨幣體現(xiàn)。[14]作為公立醫(yī)院最重要的生產(chǎn)要素，醫(yī)務(wù)人員的薪酬應(yīng)當(dāng)有一部分與醫(yī)院、科室和個(gè)人績(jī)效相結(jié)合，反映其對(duì)工作的貢獻(xiàn)程度，體現(xiàn)個(gè)人公平。同時(shí)，由于薪酬是大部分公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員最主要的收入來(lái)源，對(duì)于其生存發(fā)展至關(guān)重要，因此應(yīng)充分重視薪酬的經(jīng)濟(jì)保障作用。但不可否認(rèn)的是，部分醫(yī)務(wù)人員存在利用對(duì)患者和醫(yī)藥廠商的“雙向支配”地位收受紅包、回扣的失范行為[15]，對(duì)職業(yè)道德和職業(yè)倫理造成侵蝕和損害，因此必須對(duì)醫(yī)務(wù)人員獲取薪酬的途徑和方式進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管和約束，確保其行為合理。

3 尤溪縣薪酬制度改革的基本思路

尤溪縣公立醫(yī)院薪酬制度改革是在公立醫(yī)院綜合改革的整體框架下開(kāi)展的，服務(wù)于“公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)，醫(yī)生回歸看病角色，藥品回歸治病功能”的改革目標(biāo)，遵循“政府主導(dǎo)、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的改革路徑，大致可分為六個(gè)主要步驟。

一是通過(guò)藥品流通領(lǐng)域改革切斷藥品與醫(yī)院之間的利益鏈條，擠壓不合理醫(yī)藥費(fèi)用，利用騰挪的空間調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，為薪酬制度改革創(chuàng)造有利條件。

二是實(shí)行院長(zhǎng)年薪制，將院長(zhǎng)年薪與公立醫(yī)院改革成效和發(fā)展方向掛鉤，由縣級(jí)財(cái)政部門(mén)根據(jù)考核結(jié)果全額支付，切斷院長(zhǎng)年薪與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入之間的聯(lián)系。

三是設(shè)定醫(yī)院年度工資總額，工資總額僅與院長(zhǎng)考核得分和醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入掛鉤(1)尤溪縣于2016年起實(shí)行總會(huì)計(jì)師制度，又將醫(yī)院工資總額與總會(huì)計(jì)師考核結(jié)果掛鉤。，切斷工資總額與藥品、檢查、化驗(yàn)、床位等收入的聯(lián)系。同時(shí)在年度工資總額中按照一定比例劃定不同職業(yè)團(tuán)隊(duì)的工資額度。

四是實(shí)行全員目標(biāo)年薪制，按照社會(huì)平均工資2～3倍的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置醫(yī)生平均年薪，按照級(jí)別和崗位分4個(gè)等級(jí)分別設(shè)定醫(yī)生(技師)目標(biāo)年薪，護(hù)理藥劑系列和行政后勤系列最高年薪分別不超過(guò)醫(yī)生系列最高年薪的70%和50%。

五是實(shí)行年薪計(jì)算工分制，年薪工分由職稱(chēng)、工齡、職務(wù)等定性工分和工作量、獎(jiǎng)懲等定量工分組成，運(yùn)用專(zhuān)業(yè)方法對(duì)不同職業(yè)團(tuán)隊(duì)分別進(jìn)行年薪工分考核。在工分制基礎(chǔ)上，以科室為單位進(jìn)行工作質(zhì)量考核，并與科室預(yù)發(fā)年薪掛鉤。

六是實(shí)行多次分配制度，分別由醫(yī)院、科室和診療小組進(jìn)行三級(jí)分配，同時(shí)從醫(yī)院和科室工資總額中各提取一定比例，分別用于獎(jiǎng)勵(lì)年度內(nèi)對(duì)醫(yī)院做出突出貢獻(xiàn)的先進(jìn)科室和個(gè)人。

4 尤溪縣公立醫(yī)院薪酬激勵(lì)機(jī)制分析

總體來(lái)看，尤溪縣通過(guò)推進(jìn)公立醫(yī)院薪酬制度改革，在公平性、有效性、合法性三個(gè)維度上均取得了積極成效，同時(shí)也存在一些需要注意的問(wèn)題。

4.1 公平性分析

從外部公平的角度看，尤溪縣大幅提高公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員合法薪酬水平(2)根據(jù)尤溪縣醫(yī)改辦提供的數(shù)據(jù)，尤溪縣兩所公立醫(yī)院醫(yī)生人均年薪分別從2012年的5.93萬(wàn)元和6.97萬(wàn)元增長(zhǎng)到2017年的13.23萬(wàn)元和11.11萬(wàn)元，年均增幅分別達(dá)17.41%和9.77%，護(hù)理等其他醫(yī)務(wù)人員薪酬水平也逐年提升。2017年，兩所公立醫(yī)院醫(yī)生平均年薪分別是當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均工資的1.76倍和1.48倍，其中副高及以上職稱(chēng)醫(yī)生年薪分別達(dá)到當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均工資的2.79倍和2.80倍。，增強(qiáng)了薪酬的外部公平性，不僅有利于提升當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院對(duì)醫(yī)學(xué)人才的吸引力，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，同時(shí)有利于減少醫(yī)生為彌補(bǔ)過(guò)低的合法收入而濫用代理人地位和信息優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)需求、收受回扣和紅包等失范現(xiàn)象的發(fā)生。[16]但需要注意的是，目前尤溪縣將醫(yī)務(wù)性收入作為確定公立醫(yī)院工資總額的核心要素之一，而醫(yī)務(wù)性收入受到醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、服務(wù)量等多種因素的影響，其中醫(yī)療服務(wù)價(jià)格本身較為敏感，經(jīng)過(guò)幾輪提價(jià)之后可進(jìn)一步調(diào)整的空間有限，而門(mén)診人次等服務(wù)量指標(biāo)則可能隨著分級(jí)診療相關(guān)政策的落實(shí)逐步減少，從而導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入的整體下滑。因此，如果醫(yī)院工資總額形成機(jī)制不能充分保證工資總額的持續(xù)增長(zhǎng)，則意味著加大了醫(yī)務(wù)人員實(shí)現(xiàn)目標(biāo)年薪的難度，也不利于實(shí)現(xiàn)薪酬的外部公平。

從內(nèi)部公平的角度看，尤溪縣一方面根據(jù)不同職業(yè)團(tuán)隊(duì)的勞動(dòng)強(qiáng)度和復(fù)雜程度，在醫(yī)院工資總額下按照5:4:1的比例劃分醫(yī)生與技師、護(hù)理與藥劑、行政后勤等團(tuán)隊(duì)的工資額度，每年根據(jù)人員職稱(chēng)、數(shù)量等變化情況對(duì)各團(tuán)隊(duì)工資額度分配比例進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，并重點(diǎn)向醫(yī)技人員、一線人員、貢獻(xiàn)突出人員傾斜；采用以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率(Resource Based Relative Value Scale, RBRVS)、疾病診斷相關(guān)組(Diagnosis Relative Groups, DRGs)、關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)(Key Performance Indicator，KPI)等專(zhuān)業(yè)方法測(cè)算不同類(lèi)型項(xiàng)目和服務(wù)的年薪工分，以更合理地衡量不同崗位、不同團(tuán)隊(duì)之間的相對(duì)價(jià)值[17]，在醫(yī)院建立起有效的內(nèi)部市場(chǎng)機(jī)制[18]；同時(shí)打破原有的檔案工資制度，將檔案工資和績(jī)效獎(jiǎng)金記入工分制年薪重新分配，突破編制內(nèi)外人員的界限，實(shí)行同工同酬，在較大程度上保證了內(nèi)部分配公平。另一方面，尤溪縣公立醫(yī)院年薪發(fā)放實(shí)行醫(yī)院—科室—診療小組—個(gè)人逐級(jí)分配制度，醫(yī)院對(duì)科室和診療小組的分配制定明確的指導(dǎo)意見(jiàn)和分配細(xì)則，同時(shí)在全院設(shè)立多個(gè)工作質(zhì)量考核小組開(kāi)展具體工作，盡可能減少員工在薪酬分配過(guò)程中的信息拒絕和信息偏差[6]，較好地維護(hù)了程序公平。但是在測(cè)算年薪工分時(shí)也應(yīng)注意，RBRVS是采取平均估值的方法衡量醫(yī)師服務(wù)量，并未體現(xiàn)不同醫(yī)師在開(kāi)展相同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)的能力差距，亦未考慮患者病情嚴(yán)重程度[17]；而且隨著新技術(shù)的出現(xiàn)，不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本和技術(shù)含量也將發(fā)生變化，年薪工分測(cè)算的科學(xué)性和合理性將面臨挑戰(zhàn)，進(jìn)而可能對(duì)薪酬激勵(lì)機(jī)制的內(nèi)部公平性產(chǎn)生一定影響。

從個(gè)人公平的角度看，尤溪縣一方面通過(guò)建立由定性工分和定量工分共同組成的工分測(cè)算體系，在醫(yī)務(wù)人員年薪中直觀反映了個(gè)人的工作績(jī)效及其對(duì)科室和醫(yī)院的貢獻(xiàn)程度；另一方面提取醫(yī)院和科室工資總額的一部分專(zhuān)門(mén)用于獎(jiǎng)勵(lì)年度內(nèi)對(duì)醫(yī)院或科室做出突出貢獻(xiàn)的先進(jìn)個(gè)人，進(jìn)一步體現(xiàn)了薪酬的個(gè)人公平性。但需要注意的是，目前尤溪縣公立醫(yī)院工資總額與院長(zhǎng)考核結(jié)果和總會(huì)計(jì)師考核結(jié)果掛鉤，而院長(zhǎng)和總會(huì)計(jì)師考核結(jié)果在現(xiàn)實(shí)情況下與其本人的工作態(tài)度和工作能力密切相關(guān)，若由此導(dǎo)致醫(yī)院工資總額減少，引起其他醫(yī)務(wù)人員實(shí)際薪酬下降，則將有損個(gè)人公平。[19]

4.2 有效性分析

從社會(huì)信號(hào)的角度看，尤溪縣參考國(guó)際慣例，結(jié)合縣域?qū)嶋H情況，明確按照當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位平均工資2～3倍的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)生目標(biāo)年薪[20],有效釋放了尊重醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值和社會(huì)地位的積極信號(hào)。

從激勵(lì)約束的角度看，一方面，尤溪縣將醫(yī)院工資總額與醫(yī)院的醫(yī)務(wù)性收入掛鉤，切斷薪酬與藥品、耗材、檢查化驗(yàn)、床位等收入的聯(lián)系，充分體現(xiàn)了對(duì)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的尊重，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過(guò)提供診查、護(hù)理、手術(shù)、治療等診療服務(wù)獲取薪酬；另一方面，將醫(yī)療質(zhì)量、藥占比、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等指標(biāo)納入醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作質(zhì)量考核，考核結(jié)果直接與當(dāng)月預(yù)發(fā)薪酬掛鉤，從而對(duì)醫(yī)務(wù)人員診療行為形成有效約束，促使醫(yī)務(wù)人員注重提高服務(wù)質(zhì)量，減少“大處方”、“大檢查”等不當(dāng)行為，進(jìn)而推動(dòng)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)趨于合理(3)根據(jù)尤溪縣醫(yī)改辦提供的數(shù)據(jù)，尤溪縣公立醫(yī)院藥品收入和醫(yī)用耗材收入占總收入的比重分別從2012年的38.64%和10.28%下降到2017年的23.27%和8.20%，醫(yī)務(wù)性收入占比則從23.97%提升到39.77%。。但需要注意的是，尤溪縣公立醫(yī)院薪酬制度著重強(qiáng)調(diào)的是短期激勵(lì)，而醫(yī)療服務(wù)是包括適宜性、安全性、經(jīng)濟(jì)性、患者滿(mǎn)意度等諸多維度的復(fù)雜任務(wù)，其價(jià)值或后果很難精確測(cè)量，其中一部分需要較長(zhǎng)時(shí)間才能顯現(xiàn)，過(guò)度強(qiáng)調(diào)短期激勵(lì)將可能導(dǎo)致忽視那些難以測(cè)量但是長(zhǎng)期來(lái)看更為重要的目標(biāo)。[10, 21]

從經(jīng)濟(jì)保障的角度看，尤溪縣顯著提高公立醫(yī)院薪酬水平，對(duì)于發(fā)揮薪酬對(duì)醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)保障作用奠定了較好基礎(chǔ)，但是薪酬總額中基于職稱(chēng)、工齡、職務(wù)確定的固定薪酬(即定性工分)部分僅占35%左右，而浮動(dòng)薪酬(即定量工分)則占到65%左右。在當(dāng)前公立醫(yī)院主要依靠自主運(yùn)營(yíng)獲取收入支付醫(yī)務(wù)人員薪酬的情況下，這種側(cè)重于浮動(dòng)薪酬的薪酬結(jié)構(gòu)有利于提高對(duì)醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)強(qiáng)度，提高醫(yī)院的運(yùn)行效率；但是長(zhǎng)期來(lái)看，固定薪酬占比過(guò)低不利于有效發(fā)揮薪酬的經(jīng)濟(jì)保障作用，甚至可能導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員內(nèi)部收入差距不合理拉大，產(chǎn)生新的分配不公平。

4.3 合法性分析

從制度相容的角度看，尤溪縣公立醫(yī)院薪酬制度改革與管理體制、運(yùn)行機(jī)制等方面的改革緊密銜接。一方面，推進(jìn)管理體制改革，由縣級(jí)公立醫(yī)院管理委員會(huì)直接聘用公立醫(yī)院院長(zhǎng)，院長(zhǎng)年薪由財(cái)政部門(mén)直接撥付，賦予院長(zhǎng)更多管理自主權(quán)，促使院長(zhǎng)身份逐步向“職業(yè)經(jīng)理人”轉(zhuǎn)變，以減少委托代理層級(jí)，提高治理效率，提升醫(yī)院管理的專(zhuān)業(yè)化、精細(xì)化水平[17, 22]；同時(shí)建立院長(zhǎng)年薪考核機(jī)制，將公立醫(yī)院醫(yī)改任務(wù)落實(shí)和社會(huì)功能履行情況納入院長(zhǎng)年薪考核體系，并將院長(zhǎng)績(jī)效考核結(jié)果與醫(yī)院工資總額掛鉤，促使院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)人員形成內(nèi)部契約，共同實(shí)現(xiàn)政府治理目標(biāo)，維護(hù)社會(huì)效益，改善患者健康。[23]另一方面，通過(guò)運(yùn)行機(jī)制改革，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，為醫(yī)務(wù)人員年薪工分的合理測(cè)算創(chuàng)造有利條件；同時(shí)將藥占比、費(fèi)用控制等運(yùn)行指標(biāo)納入醫(yī)務(wù)人員年薪考核體系，為公立醫(yī)院改革目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)提供了微觀基礎(chǔ)。但是，尤溪縣公立醫(yī)院薪酬制度與醫(yī)保制度之間仍存在激勵(lì)不相容的現(xiàn)象，應(yīng)當(dāng)引起重視——尤溪縣目前以醫(yī)聯(lián)體為單位，實(shí)行“超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”的醫(yī)保總額預(yù)付制，將部分醫(yī)保結(jié)余資金作為醫(yī)務(wù)性收入直接納入醫(yī)院工資總額，同時(shí)對(duì)住院患者實(shí)行按DRGs付費(fèi)，在這樣的醫(yī)保支付制度下，醫(yī)院理論上有通過(guò)節(jié)約患者治療成本獲取更多醫(yī)保結(jié)余資金的傾向；然而從薪酬分配的角度來(lái)看，雖然醫(yī)院工資總額與藥品、耗材、檢查化驗(yàn)等收入脫鉤，但仍與醫(yī)務(wù)性收入掛鉤，這將可能激發(fā)醫(yī)生利用自身臨床自主性提供過(guò)多診查、護(hù)理、手術(shù)等服務(wù)以擴(kuò)大醫(yī)務(wù)性收入進(jìn)而獲取更高薪酬的動(dòng)機(jī)。[24]因此，薪酬制度與醫(yī)保制度在激勵(lì)導(dǎo)向上存在的沖突將有可能導(dǎo)致公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的行為發(fā)生扭曲，進(jìn)而對(duì)改革的預(yù)期效果產(chǎn)生消極影響。

從管理規(guī)范的角度看，尤溪縣一方面明確規(guī)定“工資發(fā)放不得突破核定工資總額，不得虧損兌現(xiàn)工資總額，超過(guò)當(dāng)年支付能力部分可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用，醫(yī)院正常開(kāi)展業(yè)務(wù)，但仍無(wú)法兌現(xiàn)檔案工資，由財(cái)政兜底”；另一方面嚴(yán)格落實(shí)“嚴(yán)禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入掛鉤”等國(guó)家政策要求。從而對(duì)公立醫(yī)院薪酬管理的邊界和底線進(jìn)行了明確限定和嚴(yán)格規(guī)范。

從行為合理的角度看，尤溪縣在公立醫(yī)院推行廉政廉醫(yī)、醫(yī)患糾紛投訴和測(cè)評(píng)末位“三預(yù)警”工作機(jī)制，將收受回扣、紅包等違規(guī)獲取經(jīng)濟(jì)收入的不良行為記錄作為醫(yī)務(wù)人員年薪考核的重要依據(jù)；同時(shí)建立醫(yī)務(wù)人員內(nèi)部監(jiān)督管理制度，進(jìn)一步促使醫(yī)務(wù)人員通過(guò)合法途徑和適當(dāng)方式獲取薪酬。

5 建議

一是健全公立醫(yī)院薪酬總額動(dòng)態(tài)增長(zhǎng)機(jī)制，維護(hù)薪酬的外部公平和個(gè)人公平。保證薪酬增長(zhǎng)速度與當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和其他行業(yè)平均收入增長(zhǎng)相適應(yīng)，使公立醫(yī)院薪酬保持外部競(jìng)爭(zhēng)力和對(duì)優(yōu)秀人才的吸引力，維護(hù)薪酬的外部公平。以此為基礎(chǔ)，確保醫(yī)務(wù)人員薪酬水平的增長(zhǎng)與其業(yè)務(wù)能力的提高和工作績(jī)效的改善相匹配，維護(hù)薪酬的個(gè)人公平。

二是適當(dāng)提高固定薪酬所占薪酬總額的比例，更好體現(xiàn)薪酬的經(jīng)濟(jì)保障作用。根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)生固定薪酬占薪酬總額的比例在60%～80%之間是比較適宜的區(qū)間。[25]以此為參考，需要逐步調(diào)整固定薪酬和浮動(dòng)薪酬的比例關(guān)系，適當(dāng)提高固定薪酬所占比重，充分體現(xiàn)薪酬對(duì)醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)保障作用。

三是建立和完善具有中長(zhǎng)期效應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制，更好發(fā)揮薪酬的激勵(lì)約束作用。借鑒英國(guó)設(shè)立“臨床卓越獎(jiǎng)(Clinical Excellence Award)”等具有中長(zhǎng)期效應(yīng)的薪酬激勵(lì)機(jī)制[21]，作為對(duì)短期激勵(lì)機(jī)制的補(bǔ)充，更好地維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德和專(zhuān)業(yè)精神。同時(shí)建立和完善執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制、帶薪休假制度、榮譽(yù)制度等配套制度，更加有效、全面地發(fā)揮薪酬對(duì)醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)約束作用。

四是加強(qiáng)薪酬制度與醫(yī)保制度的聯(lián)動(dòng)銜接，逐步實(shí)現(xiàn)制度之間的激勵(lì)相容。在現(xiàn)有制度框架下，理順薪酬激勵(lì)機(jī)制與醫(yī)保支付方式之間的內(nèi)在邏輯，協(xié)調(diào)二者對(duì)醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)導(dǎo)向的沖突。同時(shí)，隨著分級(jí)診療制度的不斷推進(jìn)、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的全面開(kāi)展和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式的持續(xù)轉(zhuǎn)型，進(jìn)一步探索按人群健康結(jié)果支付、基于價(jià)值的支付等新的醫(yī)保支付方式，并且在薪酬分配體系的設(shè)計(jì)上將健康促進(jìn)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等與之相適應(yīng)的關(guān)鍵要素納入考核，逐步實(shí)現(xiàn)薪酬制度與醫(yī)保制度的激勵(lì)相容和效果協(xié)同。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。