馮威立，劉施穎

（廣東省中山市中醫(yī)院，廣東中山528400）

脛腓骨骨折是臨床上骨傷科常見的骨折類型之一，流行病學(xué)調(diào)查顯示脛腓骨骨折約占全身骨折的15%左右，其中發(fā)生的主要原因是交通事故和摔傷，與其他骨折類型相比脛腓骨骨折的軟組織損傷區(qū)域合并感染的發(fā)生率較高，若不能及時(shí)給予有效的處理極易出現(xiàn)骨折不愈合或者延時(shí)愈合等不良問題，對(duì)治療的效果和患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，因此手術(shù)后的干預(yù)成為影響創(chuàng)傷性脛腓骨骨折愈合的主要因素［1]。目前西醫(yī)促進(jìn)創(chuàng)傷性脛腓骨骨折術(shù)后愈合主要通過補(bǔ)充鈣劑、促進(jìn)鈣磷吸收等方式，雖然具有一定的療效，但是治療速度慢、個(gè)體間的差異較大，且存在諸多的不良反應(yīng)，而中醫(yī)藥治療骨折的歷史悠久，在促進(jìn)骨痂生長、促進(jìn)骨折修復(fù)方面效果顯著［2]。本文旨在探討益氣生血湯聯(lián)合阿法骨化醇治療創(chuàng)傷性脛腓骨骨折的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院骨科2015年1月-2017年12月收治的86例創(chuàng)傷性脛腓骨骨折患者作為研究對(duì)象，經(jīng)臨床、影像學(xué)檢查均確診為創(chuàng)傷性脛腓骨骨折，符合《骨科常用診斷分類方法和功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［3]關(guān)于創(chuàng)傷性脛腓骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷：患肢腫脹瘀斑、舌質(zhì)紫苔薄、脈弦澀、肢體疼痛，伴有患肢發(fā)熱。排除合并嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、粉碎性骨折、病理性骨折、精神障礙、免疫抑制劑使用者、妊娠及哺乳期患者。隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各43例，其中試驗(yàn)組男29例，女14例，年齡 20～65 歲，平均（39.11±6.34）歲，受傷原因：交通事故22例，跌倒12例，高處墜落5例，砸傷4例；對(duì)照組男27例，女16例，年齡20～63歲，平均（39.21±6.32）歲，受傷原因：交通事故 24 例，跌倒10例，高處墜落3例，砸傷6例。兩組基本情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，本研究報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查與備案。

1.2 治療方法

兩組患者均給予外固定支架治療，對(duì)照組患者術(shù)后給予康臣藥業(yè)（內(nèi)蒙古）有限責(zé)任公司提供的阿法骨化醇膠囊治療（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20000065，規(guī)格：0.25 μg×20 s），服用方法：口服，0.25 μg/d，2 次/d，連續(xù)治療 30 d，試驗(yàn)組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予益氣生血湯治療，方劑組成：黃芪、熟地黃、當(dāng)歸、骨碎補(bǔ)各20 g，續(xù)斷、川芎、紅花、牡丹皮、杜仲各15 g，川牛膝15 g，每日1劑，水煎，早晚各服用1次，連續(xù)治療30 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 顯效：患者治療后疼痛、腫脹、瘀斑等臨床癥狀顯著改善，骨折愈合時(shí)間縮短25%以上，有效：患者治療后疼痛、腫脹、瘀斑等臨床癥狀有所改善，骨折愈合時(shí)間縮短15%～25%，無效：患者治療后疼痛、腫脹、瘀斑等臨床癥狀無改善，甚至加重［4]。

1.3.2 治療效果 比較兩組患者臨床癥狀（疼痛、腫脹、瘀斑）消失時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。

1.3.3 中醫(yī)證候積分 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)中醫(yī)證候進(jìn)行評(píng)分，主要包括肢體疼痛、肢體活動(dòng)受限、腫脹瘀斑、肌肉緊張、舌質(zhì)紫苔薄、脈弦澀，無、輕、中、重分別為0分、2分、4分、6分。

1.3.4 骨痂影像學(xué)評(píng)分 X射線骨痂評(píng)分法，包括骨痂量、骨痂密度、骨痂邊緣、斷端邊緣，0分：骨折端明顯，無骨痂生長，1分：骨折端模糊，骨痂密度呈現(xiàn)絮狀，2分：骨折端骨痂密度接近深斷端，但是仍舊可以發(fā)現(xiàn)，3分：骨痂密度與骨折端基本一致，斷端邊緣逐漸消失［5]。

1.3.5 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 檢測患者BMP-2、VEGF水平，方法：酶聯(lián)免疫吸附法，試劑：北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司提供試劑盒。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較行配對(duì)、成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率表示，比較行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病例臨床療效比較

試驗(yàn)組臨床總有效率較對(duì)照組顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見表1。

表1 兩組病例臨床療效比較 ［例（%）]

2.2 兩組病例臨床癥狀消失時(shí)間和骨折愈合時(shí)間比較

與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組臨床癥狀（疼痛、腫脹、瘀斑）消失時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均顯著縮短，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見表2。

表2 兩組病例臨床癥狀消失時(shí)間和骨折愈合時(shí)間比較 （±s）

表2 兩組病例臨床癥狀消失時(shí)間和骨折愈合時(shí)間比較 （±s）

組別 臨床癥狀消失時(shí)間（d） 骨折愈合時(shí)間（w）疼痛 腫脹 瘀斑對(duì)照組 25.01±2.23 22.15±1.31 28.15±2.98 8.94±1.09試驗(yàn)組 17.62±2.15 16.98±1.26 23.68±3.04 5.87±1.22 t 3.449 3.354 3.312 3.295 P 0.003 0.010 0.014 0.024

2.3 兩組病例治療前后VAS評(píng)分比較

治療前兩組病例VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組病例VAS評(píng)分均顯著降低，且試驗(yàn)組病例VAS評(píng)分下降更顯著（P＜0.05）。結(jié)果見表3。

表3 兩組病例治療前后VAS評(píng)分比較 （分，±s）

表3 兩組病例治療前后VAS評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，P＜0.05；與對(duì)照組比較，P＜0.05

組別 治療前 治療后試驗(yàn)組 8.21±1.24 2.29±0.651）2）對(duì)照組 8.36±1.12 4.68±0.581）t 0.124 3.112 P 0.876 0.036 1）2）

2.4 兩組病例治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療前兩組病例中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組病例肢體疼痛、肢體活動(dòng)受限、腫脹瘀斑、肌肉緊張、舌質(zhì)紫苔薄、脈弦澀中醫(yī)證候積分均顯著下降，且試驗(yàn)組患者中醫(yī)證候積分下降更顯著（P＜0.05）。結(jié)果見表4。

2.5 兩組病例治療前后骨痂影像學(xué)評(píng)分比較

表4 兩組病例治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

表4 兩組病例治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05

組別 肢體疼痛 肢體活動(dòng)受限 腫脹瘀斑 肌肉緊張 舌質(zhì)紫苔薄 脈弦澀治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 4.41±0.65 1.46±0.151） 4.16±0.48 1.43±0.211） 4.16±0.72 1.49±0.221） 3.92±0.69 1.31±0.261） 3.79±0.58 1.39±0.101） 3.69±0.27 1.37±0.121）試驗(yàn)組 4.32±0.87 0.68±0.121）2） 4.20±0.54 0.70±0.161）2） 4.22±0.67 0.75±0.261）2）3.95±0.71 0.65±0.341）2） 3.80±0.60 0.72±0.131）2） 3.80±0.25 0.85±0.101）2）t 0.287 3.224 0.240 3.192 0.123 3.008 0.106 3.102 0.243 3.284 0.187 3.001 P 0.713 0.021 0.760 0.027 0.877 0.035 0.894 0.028 0.757 0.019 0.823 0.038

治療前兩組病例骨痂影像學(xué)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組病例骨痂量、骨痂密度、骨痂邊緣、斷端邊緣評(píng)分均顯著提高，且試驗(yàn)組患者骨痂影像學(xué)評(píng)分提高更顯著（P＜0.05）。結(jié)果見表5。

表5 兩組病例治療前后骨痂影像學(xué)評(píng)分比較 （分，±s）

表5 兩組病例治療前后骨痂影像學(xué)評(píng)分比較 （分，±s）

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05

組別 骨痂量 骨痂密度 骨痂邊緣 斷端邊緣治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組 0.39±005 3.62±0.921）2） 0.41±0.08 3.74±0.691）2） 0.28±0.03 3.51±0.631）2） 0.33±0.10 3.49±0.371）2）對(duì)照組 0.40±0.07 2.58±0.861） 0.38±0.05 2.65±0.621） 0.30±0.04 2.48±0.591） 0.35±0.09 2.24±0.321）0.114 2.769 0.067 3.002 0.084 2.910 0.105 2.847 P 0.886 0.045 0.933 0.036 0.916 0.039 0.895 0.042 t

2.6 兩組病例治療前后BMP-2和VEGF水平比較

治療前兩組病例BMP-2和VEGF水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組病例BMP-2和VEGF水平均顯著提高，且試驗(yàn)組BMP-2和VEGF水平提高更顯著（P＜0.05）。結(jié)果見表6。

表6 兩組病例治療前后BMP-2和VEGF水平比較 （±s）

表6 兩組病例治療前后BMP-2和VEGF水平比較 （±s）

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05

組別 BMP-2（ng/L） VEGF（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 64.98±3.54 71.87±5.181） 11.99±1.34 16.95±3.011）試驗(yàn)組 65.34±3.89 85.11±5.241）2） 12.08±1.22 21.82±2.811）2）t 0.309 3.295 0.383 3.227 P 0.691 0.012 0.617 0.015

3 討論

肢體腫脹、疼痛、局部瘀斑、肢體活動(dòng)受限是脛腓骨骨折的主要臨床表現(xiàn)，部分患者甚至出現(xiàn)畸形，并且多數(shù)脛腓骨骨折的患者合并軟組織損傷，出現(xiàn)繼發(fā)感染，對(duì)術(shù)后骨折的愈合造成嚴(yán)重影響，出現(xiàn)骨折不愈合和延遲愈合［6]。BMP-2和VEGF在骨折術(shù)后的愈合過程中起著至關(guān)重要的作用，BMP-2是醫(yī)學(xué)上公認(rèn)的早期促進(jìn)骨折愈合的關(guān)鍵細(xì)胞因子，未分化的間質(zhì)細(xì)胞在BMP-2的刺激下形成軟骨和骨細(xì)胞，僅BMP-2即可以加快骨組織的形成，BMP-2在加快骨細(xì)胞分化成熟的同時(shí)，提高成骨前體細(xì)胞定向分化的效應(yīng)，并且也是目前為止醫(yī)學(xué)界發(fā)現(xiàn)的活性最強(qiáng)的骨誘導(dǎo)分化性因子，VEGF是機(jī)體中血管新生的誘導(dǎo)細(xì)胞因子之一，血管內(nèi)皮細(xì)胞受體與其緊密結(jié)合后，刺激和促進(jìn)新生血管的形成，軟骨細(xì)胞成活率和骨質(zhì)轉(zhuǎn)換率顯著提高［7]。

有研究認(rèn)為，導(dǎo)致脛腓骨骨折術(shù)后不愈合和延遲愈合的關(guān)鍵因素之一是術(shù)后患者出現(xiàn)了骨質(zhì)疏松，臨床上對(duì)于骨質(zhì)疏松主要采取藥物治療，以增加骨的形成，提高骨質(zhì)量，抑制骨吸收，減少骨流失為主要治療原則［8]，阿法骨化醇（Alfacalcidol）是骨化三醇類似物，服用后無需經(jīng)過肝臟轉(zhuǎn)化，即可以與受體結(jié)合，促進(jìn)腎小管對(duì)鈣的重吸收，促使鈣從尿液中的流失減少，甲狀旁腺激素的分泌、合成受到抑制，增加腎小管、腸道對(duì)于鈣的重吸收，骨骼能夠正常鈣化，增加骨量的同時(shí)促進(jìn)骨形態(tài)的改善，調(diào)節(jié)骨代謝，促進(jìn)骨細(xì)胞的生長，骨重新形成增加，降低患者發(fā)生骨折的概率，并且能夠有效維持神經(jīng)和肌肉的協(xié)調(diào)［9]，但是臨床研究顯示：僅采用阿法骨化醇促進(jìn)脛腓骨骨折術(shù)后愈合效果欠佳，骨折不愈合和延遲愈合時(shí)有發(fā)生，不良反應(yīng)較多，甚至有患者出現(xiàn)高血鈣，威脅患者的生命安全。

傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為創(chuàng)傷性骨折術(shù)后仍屬于“骨折病”的范疇，患者氣血虧虛，氣滯血瘀、血不歸經(jīng)，氣血運(yùn)行瘀阻甚久，血瘀于內(nèi)久難祛散，斷骨續(xù)生難，并且脾胃兩虧，水谷不能化生成精微，腎氣虧虛加重，骨折愈合受到影響，且骨折術(shù)后長時(shí)間臥床，活動(dòng)受限，血瘀于內(nèi)，氣血瘀滯，斷端失于氣血溫養(yǎng)，骨折愈合甚難，中醫(yī)以健脾養(yǎng)胃，益氣生血為治療創(chuàng)傷性骨折術(shù)后的主要原則［10]。

本研究顯示：益氣生血湯聯(lián)合阿法骨化醇治療的患者臨床療效顯著提高，臨床癥狀（疼痛、腫脹、瘀斑）消失時(shí)間、骨折愈合時(shí)間顯著縮短，肢體疼痛、肢體活動(dòng)受限、腫脹瘀斑、肌肉緊張、舌質(zhì)紫苔薄、脈弦澀中醫(yī)證候積分均顯著下降，骨痂量、骨痂密度、骨痂邊緣、斷端邊緣評(píng)分均顯著提高，尤其是BMP-2和VEGF水平顯著上升（P＜0.05），降低了患者術(shù)后疼痛，說明益氣生血湯聯(lián)合阿法骨化醇治療創(chuàng)傷性脛腓骨骨折可顯著提高臨床療效，改善患者疼痛、腫脹、瘀斑等臨床臨癥狀，縮短骨折愈合時(shí)間，提高有助于骨折愈合的BMP-2和VEGF水平，益氣生血湯主要由黃芪、熟地黃、當(dāng)歸、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、川芎、紅花、牡丹皮、杜仲、川牛膝等組成，方中黃芪具有健脾養(yǎng)胃之效，熟地黃滋陰補(bǔ)腎，骨碎補(bǔ)強(qiáng)筋壯骨，當(dāng)歸活血化瘀，生血益氣，續(xù)斷具有壯陽強(qiáng)筋骨之效，川芎散瘀通血脈，紅花止痛消腫，牡丹皮消腫散瘀，杜仲養(yǎng)肝補(bǔ)腎，川牛膝強(qiáng)筋壯骨、祛瘀散寒，諸藥合用共奏健脾養(yǎng)胃、生血滋腎、消腫止痛之效?，F(xiàn)代藥理研究顯示：骨碎補(bǔ)可促進(jìn)局部血液循環(huán)，骨折端缺血缺氧的狀態(tài)得以改善；當(dāng)歸可刺激骨細(xì)胞功能的增強(qiáng)，骨痂局部血液循環(huán)加快，促進(jìn)骨折愈合，川芎促進(jìn)組織水腫的吸收，炎癥細(xì)胞浸潤受到抑制，骨細(xì)胞分化、成熟加快［11]。

綜上所述，益氣生血湯聯(lián)合阿法骨化醇治療創(chuàng)傷性脛腓骨骨折可顯著提高臨床療效，改善患者疼痛、腫脹、瘀斑等臨床癥狀，縮短骨折愈合時(shí)間，提高有助于骨折愈合的BMP-2和VEGF水平，建議在臨床推廣應(yīng)用。