劉紅宇，丘梅清，劉小虹，葉 焰，熊艷云，林云青，里自然

（1.廣州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東廣州510130； 2.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州510006）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）目前是全球第四大死因，至2020年將上升成為第3位致死疾病，慢性阻塞性肺疾病加重期（AECOPD）及其所致并發(fā)癥往往左右著疾病的發(fā)展及嚴重程度，因為患者每次急性加重的發(fā)作都伴隨著不完全可逆的肺功能喪失，AECOPD頻繁發(fā)作也是此類患者生活質(zhì)量下降、病殘率上升及病死率上升的主要危險因素［1]，中醫(yī)學認為AECOPD常見的病機為痰（痰熱、痰濁）阻或痰瘀互阻［2]，本研究從“痰濁”入手，結(jié)合“病痰飲者，當以溫藥和之”這一理論指導，以“和法”為基本法的柴金飲治療痰濁阻肺型AECOPD，以慢性阻塞性肺疾病臨床呼吸問卷（CCQ）和6min步行距離試驗（6MWD）評價該療法對患者臨床癥狀和活動耐力的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 收集符合痰濁阻肺型AECOPD納入標準患者63例，按照隨機數(shù)字表法采用1∶1隨機對照分組方法將符合納入標準的患者分成治療組和對照組，治療組32例，對照組31例。兩組患者治療前在性別、年齡、入組前病情嚴重程度等構(gòu)成因素方面比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明兩組患者在治療前基線均衡，具有可比性。結(jié)果見表1。

1.1.2 診斷標準

表1 兩組一般資料比較 （±s）

表1 兩組一般資料比較 （±s）

組別 例數(shù) 男/女（例） 年齡（歲） CCQ（分） 6MWD（m）對照組 31 24/7 73.45±8.05 36.13±7.92 148.30±57.93治療組 32 24/8 75.97±7.55 37.03±8.47 158.27±73.34

1.1.2.1 AECOPD判定標準 參照2017年GOLD科學委員會制定的《慢性阻塞性肺疾病診斷、治療和預防的全球策略》診斷標準：咳嗽、咯痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀惡化超出日間的變異，亦可表現(xiàn)為發(fā)熱、全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和意識不清等癥狀，并由此需要改變其原有的藥物治療方案。

1.1.2.2 痰濁阻肺判定標準 參照中華中醫(yī)藥學會制定的《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南（2011版）》［2]肺脹急性加重期中的診斷標準。①咳嗽或喘息、氣短；②痰多、白黏或呈泡沫狀；③胃脘痞滿或腹脹；④口黏膩，或納呆或食少；⑤舌苔白膩，或脈滑或弦滑。具備①②中的2項，加③④⑤中的2項即可診斷。

1.1.3 納入標準 符合痰濁阻肺的中醫(yī)判定標準；符合AECOPD的西醫(yī)判定標準；知情同意，自愿參加并能夠配合該臨床觀察。

1.1.4 排除標準 合并有支氣管哮喘、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病的，或合并有骨關(guān)節(jié)或者其他運動系統(tǒng)疾病可能影響臨床的觀察和檢驗指標準確判定；合并有影響藥物吸收的消化系統(tǒng)疾病或?qū)κ茉囁幬镉薪?。精神或法律上的殘疾患者，受試者依從性差，不能按研究方案服用藥物或接受治療?/p>

1.1.5 剔除和脫落標準 凡不符合各納入標準而被誤納入的病例，以及雖符合納入標準而未按規(guī)定用藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者需予以剔除；受試者依從性差，發(fā)生嚴重不良反應事件，發(fā)生并發(fā)癥或特殊生理病理變化等不宜繼續(xù)接受實驗，均為脫落病例，統(tǒng)計分析時應結(jié)合實際情況處理，如發(fā)生不良反應者應記入不良反應的統(tǒng)計；進入臨床試驗觀察后，未按研究方案服用藥物或接受治療的；臨床觀察中發(fā)生與該研究相關(guān)的嚴重不良反應者，應及時終止臨床實驗；在觀察中自然脫落，無任何可利用數(shù)據(jù)者。

1.2 治療方法

對照組采用GOLD科學委員會制定的《慢性阻塞性肺疾病診斷、治療和預防的全球策略》治療措施，以常規(guī)抗感染、解痙平喘、化痰止咳、氧療及對癥支持等治療方法，療程10 d。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)用柴金飲口服進行干預，藥物組成：柴胡 10 g，黃芩 10 g，法半夏 10 g，黨參 30 g，熟地 30 g，當歸 10 g，云苓 30 g，陳皮 10 g，蜈蚣 1條，地龍 10 g，干姜 5 g，細辛 3 g，五味子 10 g，甘草6 g。柴金飲的藥劑制備由我院制劑室按照上述藥物組成煎藥后密封分裝成袋，每袋含150mL藥液，每天兩次口服，療程10 d。

1.3 觀察指標

在治療前和治療10 d結(jié)束時兩組納入研究的患者分別測評和記錄CCQ和6MWD評分。對兩組患者咳嗽、咯痰等臨床癥狀和體征進行評分，癥狀分級標準參照2002年國家藥品監(jiān)督管理局頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［3]擬定，按無癥狀、輕度、中度、重度，分別計為 0、1、2、3分。安全性指標：以肝功能和腎功能為主要觀察指標，以觀察該方案的肝腎毒性。

1.4 療效判定標準

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》（試行）［3]中疾病療效標準擬定：臨床治愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。顯效：癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。有效：癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。無效：癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

對照組治療后總有效率為87.1%，治療組治療后總有效率為93.7%，差異性有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在CCQ和6MWD方面，兩組均較治療前明顯改善，且治療組治療后較對照組改善程度更加顯著（P＜0.05）。兩組治療期間均未發(fā)生與治療相關(guān)的肝腎功能損害事件。結(jié)果見表2、表3。

表2 兩組病例治療后臨床療效比較 （例）

表3 兩組治療前后CCQ和6MWD比較 （±s）

表3 兩組治療前后CCQ和6MWD比較 （±s）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后及差值比較，2）P＜0.05

對照組 30組別 例數(shù) 例數(shù) CCQ（分） 6MWD（m）治療前 36.13±7.92 148.30±57.93治療后 20.61±7.501） 252.10±55.991）差值 15.52±5.77 92.54±49.86治療組 30治療前 37.03±8.47 158.27±73.34治療后 18.16±6.601）2） 279.50±97.491）2）差值 18.84±6.432） 123.81±59.322）

3 討 論

中醫(yī)學認為“肺脹”是多種慢性肺系疾病患者反復發(fā)作，遷延不愈，導致肺氣脹滿，不能斂降的一種病證［4]，痰濁阻肺型患者臨床更以“痰濁”之邪為病理變化之關(guān)鍵，結(jié)合張仲景“病痰飲者，當以溫藥和之”，筆者認為此類疾病雖可見痰濁之邪壅盛，但屬于“肺脾腎虧虛于內(nèi)為本，痰濁阻遏肺氣所見咳喘為標”，其治療關(guān)鍵不在于攻逐痰飲，而在于“和法”調(diào)和之［5]，正如明代著名醫(yī)家張介賓《景岳全書·和陣》論述“和方之制”時記載“病有在虛實氣血之間，補之不可，攻之又不可，欲得其平，須從緩治”［6]。

筆者認為痰濁阻肺型AECOPD患者臨床以痰濁阻滯氣機從而引起肺氣不能肅降為病機關(guān)鍵，且為本虛標實之證，本研究所用之柴金飲以小柴胡湯運轉(zhuǎn)樞機不僅有助于恢復肺氣之宣肅以止咳定喘，而且“氣行則痰自失”，達到調(diào)氣以治痰之目的。金水六君煎乃是張景岳“補而和之”的和法代表，其以二陳湯化痰止咳，又以當歸合熟地黃補益精血，配伍血肉有情之蜈蚣合地龍，不僅可以增助二陳湯祛除頑痰之功，而且其兼具理氣血之功，全方相合既不過于攻逐，又無補益滋膩之弊端。

“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”，因此痰濁壅盛之患者當注意健運脾胃，尤其是久病和年老患者，脾腎之陽氣虛損，陽氣不能蒸騰和運化水濕才是“痰濁”內(nèi)生之根本，所以用藥當顧護和溫運脾腎之陽，使正氣充足則痰邪可除。柴金飲本方中所配伍之“干姜、細辛、五味子”，三藥均性溫入肺，此三味藥也是張仲景《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中常用藥物，“姜、辛、味”三藥溫腎健脾化飲，宣肺定喘，降氣止咳，該配伍中干姜和細辛均為辛散之性，其功能宣發(fā)肺氣、溫肺化痰，而五味子酸收可為斂肺降氣，相互配伍，宣降相合則使肺氣宣降有節(jié)而咳喘可止，此三藥與小柴胡湯及金水六君煎聯(lián)用，全方散中有收，收中有散，彼此協(xié)同，互相制約，也充分體現(xiàn)了“溫藥和之”以及“行而和之”之經(jīng)義。

此次研究和既往的臨床研究均顯示了柴金飲具有顯著改善痰濁阻肺型AECOPD患者運動耐力的效果［7]。2013年GOLD新增CCQ作為臨床評估的工具，該量表能夠快速對患者臨床癥狀、心理狀態(tài)和生活質(zhì)量進行綜合評價［8]，本次研究采用CCQ以評價柴金飲臨床應用效果，結(jié)果顯示柴金飲臨床應用能夠較對照組更好地改善患者CCQ預后。

綜上所述，柴金飲全方以“和法”理論為指導治療痰濁阻肺型AECOPD，其健運脾腎之陽兼對癥理氣化痰從而祛痰不傷正，宣斂同用以調(diào)暢氣機，恢復肺氣之宣肅從而理氣止咳定喘，本研究結(jié)果提示不僅是改善了患者的臨床癥狀和生活能力，也使中醫(yī)“和法”更加具有實踐性指導作用，對于其產(chǎn)生作用的內(nèi)在病理生理學基礎(chǔ)將在以后繼續(xù)深入探討。