趙聚峰，梁雄勇，孫潤芳，王 顯

（1.山西省中醫(yī)院，山西太原030012； 2.山西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，山西太原030024）

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF），具有改善脊柱正常力線、減輕脊柱疼痛、改善脊柱功能等顯著效果，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。截止2016年12月，共報(bào)道73 992例病例接受PKP手術(shù)處理［1]。該技術(shù)屬脊柱外科四類手術(shù)級(jí)別，需要良好的透視輔助設(shè)備和具備脊柱開放手術(shù)的條件，目前在基層醫(yī)院也大量開展，存在許多問題，甚至一些問題還很嚴(yán)重，如穿刺時(shí)損傷神經(jīng)、骨水泥椎管內(nèi)滲漏等，必須引起重視。為提高臨床療效，保障手術(shù)安全，在重視PKP手術(shù)的規(guī)范化操作［2]的基礎(chǔ)上，我院2010年3月-2018年3月采用個(gè)體化精準(zhǔn)治療OVCF103例（131個(gè)椎體），取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

103例（131個(gè)椎體）病例均為我院住院患者，其中男24例（32個(gè)椎體），女79例（99個(gè)椎體）；年齡65～92歲，平均77歲；涉及椎體：T52個(gè)，T62個(gè)，T78個(gè)，T89個(gè)，T94個(gè)，T102個(gè)，T1117個(gè)，T1228個(gè)，L128個(gè)，L212個(gè)，L310個(gè)，L47個(gè)，L52個(gè)。單個(gè)椎體84例，雙個(gè)椎體12例，3個(gè)椎體5例，4個(gè)椎體2例。上述患者無外傷史或外傷輕微。臨床表現(xiàn)為胸腰部疼痛、雙側(cè)肋部或髂腰部疼痛、坐位加重、翻身困難，無脊髓和神經(jīng)根損傷的臨床表現(xiàn)。術(shù)前常規(guī)CT和/或MRI檢查以確定手術(shù)責(zé)任椎體，并觀察責(zé)任椎體后壁的完整性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

老年患者，無明顯外力或有輕微外力；X線片和MRI示椎體楔形壓縮性，椎體信號(hào)改變或核素骨掃描示椎體核素濃聚，且節(jié)段與臨床癥狀符合。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

各種良、惡性腫瘤所致椎體骨折；合并脊髓損傷或神經(jīng)根受壓癥狀的患者。

1.4 治療方法

患者俯臥位，腹部懸吊，或側(cè)臥位。定位，調(diào)整C臂標(biāo)準(zhǔn)位相顯示患椎。常規(guī)消毒，鋪單。依據(jù)術(shù)前詳細(xì)的個(gè)體化手術(shù)方案，取背痛明顯側(cè)單側(cè)穿刺或雙側(cè)穿刺，上胸椎選用經(jīng)椎弓根外途徑穿刺法，下胸椎和腰椎通過椎弓根穿刺。局部麻醉，皮膚切口長(zhǎng)約0.5 cm，穿刺針于椎弓根影外上緣左側(cè)11點(diǎn)、右側(cè)1點(diǎn)的位置置入穿刺。穿刺成功建立中空工作通道后，緩慢鉆入空心鉆，進(jìn)入椎體3/4前部，順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)并退出，取出標(biāo)本送檢。放置球囊并連接注射裝置，緩慢勻速推注碘海醇擴(kuò)張球囊理想后，注入牙膏期狀態(tài)的骨水泥。C臂動(dòng)態(tài)透視監(jiān)測(cè)整個(gè)手術(shù)過程。椎體成形工具和材料由山東冠龍醫(yī)療用品有限公司提供；骨水泥采用聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），國產(chǎn)；選用PHILIPS BV Libra移動(dòng)式C臂X線系統(tǒng)影像監(jiān)視。

術(shù)后常規(guī)使用1次抗生素。在24 h臥床、X線片復(fù)查確認(rèn)后，腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)。同時(shí)給予標(biāo)準(zhǔn)抗骨質(zhì)疏松治療（如二磷酸鹽、降鈣素、骨化三醇、鈣劑、中藥等），并對(duì)患者進(jìn)行隨訪。

2 結(jié)果

本組患者均能耐受手術(shù)。術(shù)中單側(cè)穿刺112個(gè)椎體，雙側(cè)穿刺19個(gè)椎體。其中，1例椎靜脈滲漏，5例椎旁滲漏，12例椎間盤間隙滲漏，2例椎弓根滲漏，均未發(fā)生神經(jīng)或脊髓損傷。經(jīng)T5椎弓根外徑路穿刺發(fā)生椎旁滲漏的患者，在出現(xiàn)骨水泥滲漏的瞬間，心率一過性減慢，未經(jīng)特殊處理即恢復(fù)正常。術(shù)中及術(shù)后均無超敏反應(yīng)和肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。骨水泥在傷椎內(nèi)的分布令人滿意（圖1）。術(shù)后即刻可明顯改善或消除患者疼痛。術(shù)后24 h患者全部下地活動(dòng)，并4～7 d出院。所有患者均獲隨訪，平均隨訪39個(gè)月。其中原責(zé)任椎再次骨折1例，為術(shù)后3月猛然抱起小孩動(dòng)作后出現(xiàn)；原責(zé)任椎相鄰椎體或其他部位未出現(xiàn)骨折。

3 討 論

PKP這種新型的微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)從1998年投入臨床應(yīng)用以來，理論與技術(shù)不斷總結(jié)提高。綜合國內(nèi)外進(jìn)展，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，我院于2010年始，臨床開展該技術(shù)，加強(qiáng)圍術(shù)期細(xì)化管理，采用并實(shí)施個(gè)體化、精準(zhǔn)化方案，療效滿意，安全性高。

3.1 術(shù)前全面檢查，明確個(gè)體的特殊性

入院后，詳細(xì)收集患者病史，進(jìn)行綜合體檢，盡快完善各項(xiàng)輔助檢查，以明確患者作為個(gè)體的特殊疾病特征，如超高齡，病程長(zhǎng)，伴特殊內(nèi)科病，椎體壓縮嚴(yán)重，伴終板破損、椎體側(cè)壁、后壁破裂或椎弓根骨折，伴發(fā)育異常或畸形，疑似椎體骨轉(zhuǎn)移，特殊成骨性存在等。

關(guān)于輔助檢查，常規(guī)檢查包括腫瘤篩選、骨密度測(cè)試、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、X線、MRI和/或CT，必要時(shí)增加選擇動(dòng)態(tài)X線和放射性核素骨掃描等，確定是否存在椎體腫瘤或感染、多發(fā)性椎體骨折、椎體骨不愈合、重度骨質(zhì)疏松等，確定手術(shù)的責(zé)任椎體，并觀察責(zé)任椎體的椎體后壁和椎弓根的完整性。本組2例，其中1例植入心臟支架，1例植入心臟起搏器，采用核素骨顯像結(jié)合CT掃描以確定責(zé)任椎體。另有3例多發(fā)椎體骨折患者單純經(jīng)X線或一個(gè)部位MRI檢查有骨折椎體遺漏診斷，后通過胸椎、腰椎雙部位分別MRI檢查后避免。

3.2 針對(duì)患者特點(diǎn)，詳細(xì)制定個(gè)體化手術(shù)方案

手術(shù)計(jì)劃宜在全面綜合病史、癥狀、體征及影像學(xué)等多方面資料的基礎(chǔ)上制定，客觀條理，主次分明，針對(duì)患者特殊性特點(diǎn)，細(xì)化手術(shù)方案，突出個(gè)體化治療。術(shù)中依據(jù)此個(gè)體化細(xì)化治療方案，精細(xì)操作，提高診療安全及效果。

3.2.1 超高齡患者 本組患者年齡80歲及以上30例（80～92歲），平均83.1歲。心肺功能及代償能力差［3]是該年齡段患者的特點(diǎn)，常不能耐受長(zhǎng)時(shí)間的俯臥位體位。對(duì)于這些患者，在入院后立即開始俯臥訓(xùn)練，并且根據(jù)患者的耐受性逐漸增加訓(xùn)練時(shí)間。經(jīng)2～3 d訓(xùn)練后，大多數(shù)患者順利俯臥位完成手術(shù)。本組1例男性82歲患者因不穩(wěn)定心絞痛未行俯臥訓(xùn)練，術(shù)中采取了側(cè)臥位［4]手術(shù)。

3.2.2 伴特殊的內(nèi)科合并癥 OVCF患者多伴有一兩種或多種內(nèi)科合并癥，需要完善檢查，了解全身臟器功能，請(qǐng)相關(guān)科室評(píng)價(jià)，并在必要時(shí)介入?yún)⑴c治療穩(wěn)定內(nèi)科合并癥，之后安排手術(shù)。本組中有1例女性71歲患者，L2～3雙椎體壓縮骨折，臥床并發(fā)肺部感染伴發(fā)熱?；颊咧委煹氖滓紤]是控制腰痛，恢復(fù)活動(dòng)，并為徹底控制肺部感染創(chuàng)造最佳條件。因此，根據(jù)倪才芳等［5]在面臨發(fā)生臨床并發(fā)癥（如肺炎、血栓性靜脈炎、麻醉性過敏等）或耐受止痛藥、嚴(yán)重疼痛致無法行動(dòng)的患者時(shí)，首先考慮早期實(shí)施PKP治療的理論，打破在感染情況下不安排手術(shù)的診療常規(guī)，足量全身使用抗生素，同時(shí)進(jìn)行PKP手術(shù)，并選用抗生素骨水泥。該患者術(shù)后24 h即能起臥行走活動(dòng)，并繼續(xù)抗生素治療1w后，完全控制肺部感染，順利出院。

3.2.3 椎體壓縮嚴(yán)重，伴終板破損、椎體側(cè)壁、后壁破裂或椎弓根骨折，伴發(fā)育異常或畸形 根據(jù)X線和CT檢查，準(zhǔn)確測(cè)量責(zé)任椎體的椎弓根高度、寬度和穿刺的最大外展角度，制定個(gè)體化穿刺的詳細(xì)方案，指導(dǎo)穿刺安全準(zhǔn)確。尤其對(duì)于存在椎體壓縮嚴(yán)重，伴椎體側(cè)壁、后壁破損或椎弓根骨折，伴發(fā)育異?；蚧位颊?，更要細(xì)化治療方案，包括透視方法（C形臂透視或CT結(jié)合C形臂）、穿刺方法（如單、雙側(cè)穿刺的選擇，椎弓根內(nèi)、外穿刺途徑的選擇，直接或逐級(jí)穿刺的選擇等）、球囊型號(hào)和骨水泥黏稠度等每一環(huán)節(jié)都做到明確細(xì)化。CT掃描顯示椎體右側(cè)椎弓根和后壁骨折（圖1）。在手術(shù)過程中，在椎體靠前方位置放置球囊擴(kuò)張椎體，較深伸入骨水泥管，將骨水泥分次緩慢注入椎體，控制骨水泥理想彌散［6]。結(jié)合對(duì)側(cè)穿刺，取得滿意效果。圖2患者T8、L1椎弓根橫徑狹細(xì)，分別采取了單側(cè)經(jīng)椎弓根外穿刺和雙側(cè)經(jīng)椎弓根內(nèi)穿刺的靈活方法，亦取得滿意效果。一般地，OVCF骨折的壓縮程度大于75%被認(rèn)為是PKP手術(shù)的禁忌癥，但本組中1例患者通過實(shí)施這種個(gè)體化的穿刺計(jì)劃得以突破該禁忌指征（圖3）。椎體分節(jié)不全的發(fā)育異?；颊撸杈_測(cè)量，精準(zhǔn)操作，避免分節(jié)不全椎體縮窄的椎間孔傳出的神經(jīng)根受損（圖4）。

圖1 L3椎體壓縮骨折患者成像圖

圖2 T6、8、9、10、12、L1、2 多發(fā)椎體壓縮骨折，責(zé)任椎 T8、L1 成像圖

圖3 T8、9、L5 多發(fā)椎體壓縮骨折成像圖

圖4 椎體分節(jié)不全、T6椎體壓縮骨折成像圖

圖5 前列腺癌，分別前后兩次T7、L1骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，非骨轉(zhuǎn)移患者成像圖

3.2.4 疑似椎體骨轉(zhuǎn)移、成骨性破壞存在 術(shù)前X-RAY示椎體壓縮，密度增高，結(jié)合前列腺癌病史，初步診斷T7椎體骨轉(zhuǎn)移并椎體壓縮骨折，考慮患者年高，疼痛較重，制定姑息微創(chuàng)處理方案，術(shù)后療效滿意，并且病檢排除骨轉(zhuǎn)移（圖5）。該病例亦提示，一些特殊的存在一定成骨性的椎體壓縮骨折，也是PKP的相對(duì)適應(yīng)癥之一。

3.2.5 病程長(zhǎng)，骨折不愈合 骨折不愈合的椎體內(nèi)含有空腔，骨水泥注入后可能于椎體內(nèi)處于游離狀態(tài)，影響手術(shù)療效。在這方面，我們首先緩慢注射1.5mL低黏度的骨水泥，使骨水泥完全滲透到骨折裂隙中，一方面，封閉堵塞裂隙；另一方面，連接在裂隙中的骨水泥部分和繼后注入空腔中的骨水泥部分，形成一個(gè)穩(wěn)定體。必要時(shí)，尚可在椎體骨水泥填充滿意后，工作通道稍后退，將少許骨水泥注入椎弓根內(nèi)，形成“拖尾”現(xiàn)象，進(jìn)一步加強(qiáng)錨合，防止后期骨水泥團(tuán)塊移動(dòng)或脫出。

3.3 常規(guī)術(shù)中取活檢

惡性腫瘤所致病理性椎體壓縮性骨折患者，臨床占有一定比例，雖然比例很小，但由于治療原則相差甚遠(yuǎn)，漏誤診治后果嚴(yán)重。術(shù)中工作通道建立后我們常規(guī)用空心環(huán)鉆或微創(chuàng)病檢鉗取標(biāo)本行病理組織檢查［7]，如圖2患者行兩次PKP手術(shù)，兩次病檢，兩次均排除了前列腺癌椎體骨轉(zhuǎn)移的情況。

隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，脊柱精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念的深入［8]，C形臂引導(dǎo)PKP個(gè)體化精準(zhǔn)治療OVCF有利于提高手術(shù)安全性及有效性，臨床能有效得到指導(dǎo)，值得推廣應(yīng)用。