徐義國　吳祥　李紅寶　朱斌斌　朱偉

[摘要] 目的 探討右美托咪定輔助全身麻醉對老年股骨頸骨折患者血清T淋巴細胞亞群水平的影響。 方法 選取2017年2月～2019年1月寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院86例股骨頸骨折老年患者，擇期行全身麻醉下髖關節(jié)置換術，依據(jù)麻醉方案不同將其分為觀察組和對照組，每組各43例。觀察組于麻醉誘導前予以0.5 μg/kg右美托咪定，經(jīng)靜脈輸液泵注射;對照組于麻醉誘導前予以等容量生理鹽水，經(jīng)靜脈輸液泵注射。兩組分別于給藥前（T0）、給藥10 min（T1）、氣管插管即刻（T2）、手術切皮（T3）、手術進行30 min（T4）、術畢（T5）、氣管插管拔除后5 min（T6）、氣管插管拔除后30 min（T7）監(jiān)測患者心率（HR）、平均動脈壓（MAP）;采用流式細胞儀檢測術前和術后1、3 d外周血中CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+;采用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評估術前和術后1、3、7 d認知功能，并統(tǒng)計術中丙泊酚、芬太尼用量及不良反應發(fā)生率。 結果 觀察組T2、T6時間點的HR、MAP均低于對照組（P < 0.05）;觀察組術中芬太尼、丙泊酚用量少于對照組（P < 0.05）;觀察組術后1、3 d外周血中CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組，CD8+水平低于對照組（P < 0.05）;觀察組術后1、3、7 d的認知功能評分高于對照組（P < 0.05）;兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結論 右美托咪定輔助全身麻醉應用于老年股骨頸骨折患者，有助于減少其術中麻醉藥物用量，維持圍術期血流動力學穩(wěn)定，且對患者T淋巴亞群細胞及認知功能影響較小，安全性高。

[關鍵詞] 股骨頸骨折;全身麻醉;右美托咪定;T淋巴細胞亞群;血流動力學;認知功能

[中圖分類號] R614 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）06（c）-0154-05

Effect of Dexmedetomidine-assisted general anesthesia on serum T lymphocyte subsets in elderly patients with femoral neck fracture

XU Yiguo ? WU Xiang? ?LI Hongbao ? ZHU Binbin ? ZHU Wei

Department of Anesthesiology， the Affiliated Hospital of Medical School of Ningbo University， Zhejiang Province， Ningbo ? 315211， China

[Abstract] Objective To explore the effect of Dexmedetomidine-assisted general anesthesia on serum T lymphocyte subsets in elderly patients with femoral neck fracture. Methods From February 2017 to January 2019， 86 elderly patients with femoral neck fracture from the Affiliated Hospital of Medical School of Ningbo University were selected to undergo hip replacement under general anesthesia. They were divided into observation group and control group according to different anesthesia schemes， with 43 cases in each group. The observation group was given 0.5 μg/kg Dexmedetomidine before induction of anesthesia and injected by intravenous infusion pump. The control group was given normal saline of equal volume before induction of anesthesia and injected by intravenous infusion pump. Heart rate （HR） and mean arterial pressure （MAP） were monitored before administration （T0）， 10 minutes after administration （T1）， immediately after tracheal intubation （T2）， skin incision （T3）， 30 minutes after operation （T4）， 5 minutes after tracheal intubation （T6）， 30 minutes after tracheal intubation （T7）. Flow cytometry was used to detect the levels of CD3+， CD4+， CD8+， CD4+/CD8+ in peripheral blood before and 1 d after surgery. Cognitive function was assessed before and after 1， 3， 7 days by mini-mental state examination （MMSE）， and the amount of Propofol and Fentanyl during operation and the incidence of adverse reactions were counted. Results The HR and MAP of T2 and T6 in the observation group were lower than those in the control group （P < 0.05）; Fentanyl and Propofol used in the observation group were less than those in the control group （P < 0.05）; CD3+， CD4+， CD4+/CD8+ of peripheral blood in the observation group were higher than those in the control group at 1 and 3 days after operation， and CD8+ level was lower than that in the control group （P < 0.05）. Cognitive function score in the observation group were higher than that in the control group at 1， 3 and 7 days after operation （P < 0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P > 0.05）. Conclusion The application of Dexmedetomidine-assisted general anesthesia in elderly patients with femoral neck fracture is helpful to reduce the amount of anesthetics used during the operation and maintain the stability of perioperative hemodynamics. It has little effect on T lymphocyte subsets and cognitive function， with high safety.

[Key words] Femoral neck fracture; General anesthesia; Dexmedetomidine; T lymphocyte subsets; Hemodynamics; Cognitive function

股骨頸骨折為老年群體最常見骨折類型之一，該病發(fā)病率可達到髖部骨折的50%以上[1-2]。股骨頸骨折后需及時治療，但由于股骨頸位于特殊解剖學位置，多建議采用外科手術治療，如髖關節(jié)置換術[3-4]。但老年患者通常伴有多種內科疾病，抵抗力較差，對手術及麻醉耐受不佳，術中易出現(xiàn)應激反應，致使患者心理及機體免疫功能變化，影響手術效果[5-6]。認知功能障礙為老年患者術后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一，尤其是髖關節(jié)置換術后1周，認知功能障礙發(fā)病率高達30%，影響患者術后恢復，降低了患者的生活質量[7]。因此，積極找尋一種合適的麻醉方式及藥物對維持老年患者圍術期血流動力學穩(wěn)定、降低術后認知功能障礙發(fā)生風險尤為關鍵。右美托咪定作為一種新型α2腎上腺素能受體激動劑，目前已被應用于臨床圍術期各階段[8]。本研究采用右美托咪定輔助老年股骨頸骨折患者全身麻醉，分析其對患者血清T淋巴細胞亞群水平及認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月～2019年1月寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）股骨頸骨折老年患者86例，其中男41例，女45例;年齡62～87歲，平均（74.22±6.09）歲;體重指數(shù)（BMI）19～27 kg/m2，平均（22.85±1.92）kg/m2;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[9]：Ⅱ級55例，Ⅲ級31例;術前合并癥：高血壓29例，冠心病19例，糖尿病14例，其他20例。依據(jù)麻醉方案不同將其分為觀察組和對照組，每組各43例。兩組年齡、性別、BMI、ASA分級及術前合并癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

兩組患者入室后均連接監(jiān)護儀（邁瑞eneView T5型），監(jiān)測心率（HR）、血壓（BP）、脈搏、血氧飽和度（SpO2）、心電圖、腦電雙頻指數(shù)（BIS），局部麻醉下行左頸內靜脈穿刺，中心靜脈導管置入后，監(jiān)測中心靜脈壓，并于給藥前予以300 mL復方乳酸鈉林格注射液（安徽雙鶴藥業(yè)有限責任公司，批號：H20023235），靜脈注射。觀察組予以0.5 μg/kg右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：H20090248），經(jīng)靜脈輸液泵注射;對照組予以等容量生理鹽水，經(jīng)靜脈輸液泵注射，均注射15 min;注射完畢后觀察5 min，確定無不良反應后，靜脈注射3 μg/kg芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：81D10061）、0.2 mg/kg依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：H32022379）、0.8 mg/kg羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：190102）行麻醉誘導，氣管插管后連接麻醉機（德國 Drager Fabius plus型）行間歇正壓通氣，潮氣量設置為8～10 mL，呼吸頻率控制于12次/min;術后吸入0.015體積分數(shù)的七氟烷（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：19011831），并經(jīng)靜脈輸液泵注射丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，批號：11812213）維持麻醉，羅庫溴銨、芬太尼間斷靜脈輸注，調節(jié)丙泊酚輸注速度以維持BIS值（40～60）;術中若患者心動過緩（HR<50次/min），靜脈注射阿托品（北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批號：1903052）;高血壓（>基礎血壓的30%），靜脈注射硝酸甘油（廣州白云山明興制藥有限公司，批號：1811151）;低血壓（<基礎血壓的30%），靜脈注射麻黃堿（北京海聯(lián)制藥有限公司，批號：170803）;手術結束時停止吸入七氟烷、靜脈輸注丙泊酚。

1.3 觀察指標

1.3.1 血流動力學 ?分別于給藥前（T0）、給藥10 min（T1）、氣管插管即刻（T2）、手術切皮（T3）、手術進行30 min（T4）、術畢（T5）、氣管插管拔除后5 min（T6）、氣管插管拔除后30 min（T7）監(jiān)測患者HR、平均動脈壓（MAP）。

1.3.2 術后麻醉藥物用量 ?統(tǒng)計術中丙泊酚及芬太尼用量。

1.3.3 T淋巴細胞亞群 ?分別于術前及術后1、3 d抽取肘靜脈血，采用流式細胞儀（邁瑞醫(yī)療BriCyte E6型）檢測外周血CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。

1.3.4 認知功能 ?分別于術前及術后1、3、7 d采用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評估認知功能，滿分30分，分值越高，認知功能越好[10]。

1.3.5 不良反應發(fā)生率 ?統(tǒng)計兩組低血壓、心動過緩等不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，重點測量計量資料比較采取重復測量方差分析;計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學指標水平比較

兩組T0、T1、T3、T4、T5、T7時間點HR、MAP比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;觀察組T2、T6時間點HR、MAP均低于對照組，且兩組HR、MAP組間、不同時間點及交互作用比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組術中芬太尼、丙泊酚用量比較

觀察組術中芬太尼、丙泊酚用量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組外周血中T淋巴細胞亞群水平比較

兩組術前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;觀察組術后1、3 d外周血中CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組，CD8+水平低于對照組，且兩組CD3+、CD8+、CD4+、CD4+/CD8+水平組間、不同時間點及交互作用比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表4。

2.4 兩組認知功能評分比較

兩組術前認知功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;兩組術后1 d認知功能評分均較術前明顯下降，術后3、7 d則明顯上升，且觀察組術后1、3、7 d認知功能評分高于對照組，且兩組認知功能的組間、不同時間點交互作用比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表5。

2.5 兩組不良反應發(fā)生率比較

兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表6。

3 討論

隨年齡增長，老年患者組織器官功能進行性衰減，同時伴有不同程度心腦血管并發(fā)癥，對不良刺激耐受性較差，圍術期的麻醉誘導、氣管插管、手術操作等均可影響其血流動力學，而全身麻醉時，血流動力學急劇變化為造成麻醉意外的重要原因之一[11-12]。因此，為老年股骨頸骨折患者的手術創(chuàng)造良好條件，確保其圍術期血流動力學穩(wěn)定，使其平穩(wěn)、舒適度過圍術期尤為關鍵。右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜作用，同時還可輔助鎮(zhèn)痛，且對呼吸循環(huán)影響較小，有助于減輕圍術期應激反應，維持血流動力學穩(wěn)定，尤其適用于老年患者[13]。黃玉玲等[14]研究表明，右美托咪定可有效維持全身麻醉氣管插管時的血流動力學穩(wěn)定，減輕圍術期應激反應?；诖?，本研究對老年股骨頸骨折手術患者采用右美托咪定輔助全身麻醉，結果顯示觀察組T2、T6時的HR、MAP均低于對照組，提示右美托咪定輔助全身麻醉，可一定程度減少氣管插管、拔管時HR、MAP的波動。究其原因，藍斑作為腦內α2受體密集區(qū)域，與傷害性神經(jīng)遞質的調控有關，而右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動劑，可同時作用于脊髓、藍斑核上的α2受體，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用顯著，可抑制圍術期應激反應，維持血流動力學穩(wěn)定[15-18]。由于右美托咪定影響血流動力學機制與其他α2腎上腺素能受體激動劑一致，用藥后可能出現(xiàn)BP、HR的劑量依賴性降低，故右美托咪定不良反應通常為心動過緩與低血壓。本研究兩組心動過緩、低血壓等發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），提示右美托咪定輔助全身麻醉的安全性良好。老年患者因機體各器官退行性變化，對藥物敏感性較高，藥物代謝功能逐漸下降，全麻后易出現(xiàn)蘇醒延遲。本研究觀察組術中丙泊酚及芬太尼用量均少于對照組，提示右美托咪定輔助全身麻醉，可一定程度減少術中麻醉藥物用量，而麻醉藥物用量的減少有助于促進患者術后蘇醒。

免疫抑制為手術創(chuàng)傷、麻醉引起的常見病理生理變化，全身麻醉易影響患者細胞免疫，尤其是老年患者，可抑制NK細胞、T細胞及其相關因子，增加術后并發(fā)癥發(fā)生風險，不利于患者術后恢復[19]。老年患者圍術期予以不同劑量的右美托咪定，可有效調節(jié)T淋巴細胞亞群表達，且呈一定劑量依賴性，可改善機體免疫功能[20]。本研究采用右美托咪定輔助全身麻醉，觀察組術后1、3 d外周血中CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照，CD8+水平低于對照組，充分提示右美托咪定輔助全身麻醉可減少老年患者T淋巴細胞免疫功能抑制。原因在于右美托咪定減輕了術中對T淋巴細胞亞群的抑制，且術中麻醉藥物用量較少，對機體免疫抑制作用相對較小。此外，認知功能障礙作為全身麻醉術后常見并發(fā)癥，可增加術后并發(fā)癥發(fā)生風險，延長術后恢復時間，致使患者生活質量下降[21]。目前，臨床尚未完全明確認知功能障礙發(fā)病機制，其危險因素較多，其中年齡為其直接影響因素，麻醉方式、免疫抑制等均為間接影響因素[22-23]。MMSE為臨床評價認知功能障礙最常用方法，具有較高敏感性及特異性，本研究亦采用MMSE評估老年股骨頸骨折患者術后認知功能障礙，結果顯示，觀察組患者術后1、3、7 d認知功能評分均高于對照組，提示兩組術后雖均存在認知功能障礙，但輔助右美托咪定麻醉可一定程度保護患者神經(jīng)。原因在于右美托咪定可通過抑制炎性因子表達，減輕其影響突觸連接、干擾神經(jīng)系統(tǒng)的功能，同時能抑制炎性反應，減輕其對海馬區(qū)神經(jīng)元的抑制作用，抑制中樞海馬區(qū)的炎性反應及外周炎性反應，從而達到保護神經(jīng)的作用[24-26]。

綜上所述，右美托咪定輔助全身麻醉應用于老年股骨頸骨折患者，有助于減少術中麻醉藥物用量，維持圍術期血流動力學穩(wěn)定，且對患者T淋巴亞群細胞及認知功能影響較小，安全性高，值得臨床推廣與應用。但本研究樣本量較小，還需臨床擴大樣本量，作進一步研究。

[參考文獻]

[1] ?Jang WY，Jung JK，Lee DK，et al. Intraoperative hypotension is a risk factor for postoperative acute kidney injury after femoral neck fracture surgery：a retrospective study [J]. BMC Musculoskelet Disord，2019，20（1）：131.

[2] ?張海霞.腰-硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉在老年患者股骨頸骨折手術中的麻醉效果[J].吉林醫(yī)學，2015，36（14）：3019-3020.

[3] ?劉文海，楊保仲.腰硬聯(lián)合麻醉復合全身麻醉在老年股骨頸骨折患者手術的麻醉效果分析[J].中外醫(yī)學研究，2015，13（19）：110-111.

[4] ?廖榕東，鄭勤，廖燕，等.腰硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉在老年股骨頸骨折手術中的應用效果[J].中國實用醫(yī)刊，2016， 43（1）：24-25.

[5] ?康雅琴，朱紅.兩種麻醉對老年患者髖關節(jié)置換術后認知功能影響的觀察[J].當代醫(yī)學，2015，21（12）：68-69.

[6] ?馮鉦華.全身麻醉與硬膜外麻醉對老年髖關節(jié)置換術后患者認知功能的影響[J].臨床醫(yī)學，2017，37（4）：83-85.

[7] ?郭曉麗，蔣敏，李海波，等.不同麻醉方法對老年患者髖關節(jié)置換術術后認知功能障礙的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2016，16（26）：5106-5108.

[8] ?Ozer A，Comu FM，Kucuk A，et al. Effects of dexmedetomidine and thymoquinone on erythrocyte deformability in lower limb ischemia reperfusion injury in streptozotocin-induced diabetic rats [J]. Bratisl Lek Listy，2018，119（10）：642-645.

[9] ?倪麗亞，孫超智，李斌本，等.髂筋膜間隙阻滯復合喉罩全麻在高齡髖關節(jié)置換術患者中的應用[J].第二軍醫(yī)大學學報，2017，38（4）：452-457.

[10] ?張金圈，劉森，卜少卿，等.中藥聯(lián)合亞麻醉劑量氨氯銅調理對高齡股骨頸骨折患者術后認知功能障礙的影響[J].河北醫(yī)藥，2018，40（18）：33-37.

[11] ?高書軍.不同麻醉方式對老年髖關節(jié)置換術后患者認知功能的影響[J].貴陽醫(yī)學院學報，2015，40（1）：100-103.

[12] ?李建輝，郝麗娜，侯少科，等.不同麻醉方式對老年患者髖關節(jié)置換術后短期認知功能的影響[J].中國老年學雜志，2017，37（6）：1459-1461.

[13] ?Cho JS，Kim SH，Shin S，et al. Effects of dexmedetomidineon changes in heart rate variability and hemodynamics during tracheal intubation [J]. Am J Ther，2016，23（2）：369-376.

[14] ?黃玉玲，吳涯雯，陳友權，等.右美托咪定對全身麻醉氣管插管期心血管反應的影響[J].重慶醫(yī)學，2015，44（19）：2664-2665.

[15] ?緒磊，郝建華.不同劑量右美托咪定對高血壓患者腹部手術血流動力學的影響[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報，2015，32（4）：340-343.

[16] ?梁是，徐斌，李學斌，等.鹽酸右美托咪定在膝關節(jié)鏡手術腰硬聯(lián)合麻醉中的應用效果及安全性[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2017，17（7）：897-899.

[17] ?劉洋，高東艷.右美托咪定在老年骨科患者麻醉中的應用進展[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（15）：164-168.

[18] ?陳波，祝家群，屠文龍，等.右美托咪定對腹腔鏡手術患者圍手術期血液動力學、鎮(zhèn)痛效果及安全性研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（36）：119-123，127.

[19] ?楊紅星，賈國叢，王陽.右美托咪定對乳腺癌根治術患者的麻醉效果及T淋巴細胞亞群的影響分析[J].癌癥進展，2018，16（4）：103-106.

[20] ?王小銳，李陽陽，萬亮，等.右美托咪定輔助麻醉對老年阿爾茨海默病髖關節(jié)置換術患者炎癥因子及T淋巴細胞亞群的影響[J].海南醫(yī)學院學報，2017，23（7）：925-931.

[21] ?安杰，李海軍，張嘉智.淺析老年下肢骨創(chuàng)傷手術后認知功能障礙與不同的麻醉與鎮(zhèn)痛方法的關聯(lián)性[J].內蒙古醫(yī)學雜志，2017，49（3）：346-348.

[22] ?張高峰，楊佩，王強，等.圍術期連續(xù)股神經(jīng)阻滯對老年股骨頸骨折病人術后認知功能障礙的影響[J].中華麻醉學雜志，2018，38（1）：66.

[23] ?胡計嬅，嵇富海，楊建平，等.不同劑量右美托咪定對麻醉維持自主呼吸恢復時間、定向力恢復時間及不良反應發(fā)生率的影響[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2017，16（24）：2484-2487.

[24] ?馬臻杰，李釗偉.右美托咪定復合丙泊酚全憑靜脈麻醉對老年骨科手術患者術后康復期的影響[J].中國老年學雜志，2015，35（7）：1831-1832.

[25] ?Fujimoto D，Egi M，Obata N，et al. Vital Sign Changes and the Requirement of Analgesics after Discontinuation of Dexmedetomidine in Patients after Esophageal Cancer Surgery [J]. Masui，2016，65（8）：795-800.

[26] ?宋文英，鄭偉，宋宇龍，等.右美托咪定對腦缺血再灌注損傷大鼠認知功能及神經(jīng)功能的保護作用研究[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2019，18（1）：18-21.