張玉霞　張啟科　李青芬　魏小芳　馮友繁

摘要：目的：研究白血病患者感染的特點(diǎn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素，降低感染死亡率。方法：選取2016年1月-2018年1月甘肅省人民醫(yī)院收治的236例白血病患者作為研究對(duì)象，采用回顧性研究方法，收集患者臨床資料，分析其感染的特點(diǎn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果：236例白血病患者中，發(fā)生感染179例，感染率為75.84%，其中醫(yī)院感染112例，感染率47.46%，社區(qū)感染67例，感染率28.38%。以呼吸道感染為主，上呼吸道88例，占49.16%，下呼吸道67例，占37.43 %。共送檢標(biāo)本208次，以血液和痰標(biāo)本多見(jiàn)。發(fā)生醫(yī)院感染的112例患者中，共檢出病原菌19株，革蘭陰性菌12株，占63.16%，以大腸埃希菌多見(jiàn)，革蘭陽(yáng)性菌6株，占31.58%，真菌1株，占5.26%。單因素分析發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，結(jié)果提示患者化療、粒細(xì)胞缺乏、使用糖皮質(zhì)激素、血紅蛋白及血小板計(jì)數(shù)是感染的危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步多因素分析顯示使用糖皮質(zhì)激素是感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論：白血病患者化療、化療后出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏、使用糖皮質(zhì)激及血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)減低時(shí)，患者感染幾率增加，呼吸道是主要感染部位，需積極預(yù)防。

關(guān)鍵詞：白血病;醫(yī)院感染;感染部位;病原菌;影響因素

【中圖分類號(hào)】?????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A?????? 【文章編號(hào)】1004-7484（2019）10-0204-03

Risk factors associated with infection in leukemia Patients

【Abstract】Objective： To study the characteristics and risk factors of infection in leukemia Patients and to reduce the mortality rate of infection.Methods： 236 cases of leukemia Patients admitted to our hosPital from January 2016 to January 2018 were selected as the research objects. The clinical data of the Patients were collected by retrosPective study， and the characteristics of infection and related risk factors were analyzed.Results： Of 236 Patients with leukemia， 179 had infection， the infection rate was 75.84%. Among them， 112 had nosocomial infection， 47.76% had community infection， and the infection rate was 28.38%. ResPiratory tract infection was the main cause， with 88cases of uPPer resPiratory tract （49.16%） and 67 cases of lower resPiratory tract （37.43%）. Among 112 Patients with nosocomial infection， 19 strains of Pathogenic bacteria were detected， 12 strains of Gram-negative bacteria （63.16%）. Escherichia coli was the most common Pathogen， 6 strains of Gram-Positive bacteria （31.58%） and 1 strain of fungi （5.26%）. Univariate analysis showed that chemotheraPy， agranulocytosis， glucocorticoid use， hemoglobin and Platelet count were risk factors for nosocomial infection. Further multivariate analysis showed that glucocorticoid use was an indePendent risk factor for infection. Conclusion： When leukemia patients suffer from agranulocytosis， glucocorticoid stimulation， hemoglobin and platelet counts decrease after chemotherapy， the infection rate increases. Respiratory tract is the main infection site， which should be prevented actively.

【key words】Leukemia; Nosocomial infection; Infection site; Pathogens; Influencing factors

白血病是一種骨髓造血干祖細(xì)胞的惡性克隆性疾病，是目前最常見(jiàn)的血液系統(tǒng)惡性腫瘤之一。目前隨著新型化療藥物的出現(xiàn)及化療方案的不斷優(yōu)化，白血病患者的生存率明顯提高，但是由此導(dǎo)致的不良反應(yīng)也越來(lái)越多，其中以感染最多見(jiàn)。由于疾病本身、化療藥物的骨髓抑制及使用免疫抑制劑等因素的影響使得白血病患者的免疫功能顯著降低，感染風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染是影響白血病患者生存的主要因素之一，因此在白血病患者的診療中，應(yīng)早期識(shí)別，早期診斷并掌握白血病患者醫(yī)院感染的常見(jiàn)部位及主要菌群，給予積極預(yù)防及治療，對(duì)降低感染死亡率至關(guān)重要。本研究主要探討236例白血病患者感染的臨床特點(diǎn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

臨床資料? 選取2016年1月-2018年1月甘肅省人民醫(yī)院收治的白血病患者236例作為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合《血液病診斷與治療指南》中白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn);排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重精神疾?、诤喜⑵渌麗盒阅[瘤?；颊甙籽☆愋桶毙运柘蛋籽?、急性淋巴細(xì)胞白血病、慢性粒細(xì)胞白血病、慢性淋巴細(xì)胞白血病、未分型白血病等。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1檢測(cè)指標(biāo)：收集確診為白血病患者的臨床資料，包括性別、年齡、白血病類型、體重指數(shù)、血型及患者是否化療、是否使用糖皮質(zhì)激素、是否行有創(chuàng)操作、有無(wú)糖尿病等，同時(shí)收集患者入院時(shí)及住院期間的體溫、有無(wú)咳嗽、咳痰等感染癥狀，細(xì)菌感染二項(xiàng)、真菌感染及超敏C反應(yīng)蛋白等感染相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，胸片、胸部CT等影像學(xué)資料。采用《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]判定醫(yī)院感染病例，未達(dá)到醫(yī)院感染的感染患者計(jì)入社區(qū)感染。另外對(duì)于可疑或確診感染的患者進(jìn)一步收集其感染部位、送檢標(biāo)本及感染的病原體等資料。病原體鑒定采用VITEK-ComPact全自動(dòng)微生物分析儀（法國(guó)生物梅里埃公司）。

1.2統(tǒng)計(jì)分析：采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，患者感染部位、病原菌分布等計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的則納入多因素分析，多因素分析采用Logistic回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? 236例白血病患者疾病類型及感染情況：236例患者中，男性140例，女性96例，中位年齡42±21.118歲（2-82）。急性髓系白血病95例，約占40.25%，急性淋巴細(xì)胞白血病57例，慢性粒細(xì)胞白血病9例，慢性淋巴細(xì)胞白血病14例，其他特殊類型（包括漿細(xì)胞白血病、毛細(xì)胞白血病等）及未分型白血病共61例（如圖1）。發(fā)生感染的有179例，感染率為75.84%，其中醫(yī)院感染112例，感染率47.46%，社區(qū)感染67例，感染率28.38.15%，未發(fā)生感染的有67例，占28.39%。.

2.2? 送檢標(biāo)本類型及感染部位構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)結(jié)果

236例白血病患者共送檢標(biāo)本208次，其中血培養(yǎng)112次，占53.85%，痰標(biāo)本58次，占27.88%，咽拭子13次，占6.25%，糞便標(biāo)本11次，占5.29%。還有其他尿液、皮膚及胸腹水等標(biāo)本類型共14次，占6.73%。發(fā)生感染的179例患者中，最常見(jiàn)的感染部位為呼吸道，其中上呼吸道，占49.16%，其次為下呼吸道，占37.43%。（見(jiàn)表1）

2.3? 感染的病原菌分布情況

發(fā)生感染的179例患者中，醫(yī)院感染的有112例，共檢出19株病原菌，其中革蘭氏陰性菌12株，占63.16，以大腸埃希菌為主。革蘭氏陽(yáng)性菌6株，占31.58，真菌1株，占5.26%（見(jiàn)表2）。

2.4? 醫(yī)院感染影響因素分析：2.4.1單因素分析顯示，患者化療、粒細(xì)胞缺乏、使用糖皮質(zhì)激素、血紅蛋白（HB）計(jì)數(shù)<60g/L及血小板計(jì)數(shù)（PLT）<30白血病患者感染的影響因素（差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05）。（見(jiàn)表3）

2.4.2 通過(guò)對(duì)自變量的共線性診斷分析發(fā)現(xiàn)，容許誤差>0.65，VIF值<1.5，說(shuō)明該模型不存在多重共線性問(wèn)題（表4）。故進(jìn)一步將以上單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示使用糖皮質(zhì)激素是感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05）（見(jiàn)表5）

3討論

本研究結(jié)果顯示236例患者中，179例發(fā)生感染，醫(yī)院感染112例，感染率為47.46%，這與李詩(shī)文等[3]的研究結(jié)果是接近的。感染部位以呼吸道最多見(jiàn)，其中上呼吸道占49.16%，下呼吸道占37.43%，臺(tái)灣一項(xiàng)關(guān)于真菌感染（IFI）的流行病學(xué)資料[4]顯示21例白血病合并IFI患者中，呼吸道感染16例（76%）。呼吸道感染高發(fā)可能的原因有：①吸煙導(dǎo)致炎癥高發(fā);②呼吸道與外界相通，病原菌易吸入定植;③化療藥物對(duì)呼吸道黏膜的損傷使屏障功能受損，對(duì)病原菌的清除防御能力下降，致病菌更容易侵入。送檢的208次標(biāo)本共檢出病原菌19株，檢出率較低，考慮與患者標(biāo)本采集的合格程度、送檢及檢驗(yàn)過(guò)程存在主觀及客觀誤差有一定關(guān)系。革蘭氏陰性菌為主，大腸埃希菌占42.12%。梁利杰等[5]研究發(fā)現(xiàn)白血病合并感染患者以革蘭陰性菌為主，主要包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等，其次為革蘭陽(yáng)性菌，包括金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等，這與本文研究結(jié)果一致。但是，CORCIONE S等[6]通過(guò)對(duì)急性髓系白血病合并感染的患者進(jìn)行病原體檢測(cè)發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)結(jié)果顯示革蘭陽(yáng)性菌占80%。究其原因，可能與大劑量化療后骨髓抑制致粒細(xì)胞極度缺乏，預(yù)防性應(yīng)用抗革蘭陰性菌的廣譜抗菌藥物導(dǎo)致菌群失調(diào)，革蘭陽(yáng)性菌大量繁殖有關(guān)。故目前白血病合并感染的主要病原體存在爭(zhēng)議，尚需更多的研究來(lái)證實(shí)。國(guó)外一項(xiàng)單中心研究[7]表明，在105例誘導(dǎo)化療的急性髓系白血?。ˋML）患者中，21例確診發(fā)生了真菌感染，其中侵襲性曲霉菌占比例最大（76%）。但是如同細(xì)菌感染病原體種類的變化，真菌感染菌群亦有改變趨勢(shì)，古力巴旦木等[8]研究證實(shí)120例白血病化療后真菌感染的患者中，白色假絲酵母菌占60.8%，本研究?jī)H檢測(cè)出1例真菌感染，檢出率較低，不排除檢測(cè)手段、送檢過(guò)程存在誤差等人為因素所致。

本研究證實(shí)使用糖皮質(zhì)激素是白血病患者發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而患者化療、粒細(xì)胞缺乏、血紅蛋白及血小板計(jì)數(shù)均對(duì)感染有影響，但并非獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究[9]發(fā)現(xiàn)化療藥物在殺滅惡性腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)正常細(xì)胞也有一定損傷作用，進(jìn)而影響機(jī)體免疫功能，而且化療引起的免疫抑制屬于繼發(fā)性免疫抑制，包括中性粒細(xì)胞數(shù)量異?；蚬δ苷系K、細(xì)胞免疫缺陷及體液免疫缺陷等[10]，導(dǎo)致患者防御能力降低，感染風(fēng)險(xiǎn)增加。反復(fù)化療后骨髓亦可導(dǎo)致患者中性粒細(xì)胞減少，PARK等[11]研究證實(shí)粒細(xì)胞減少持續(xù)3周，60%的患者可合并感染。國(guó)外一項(xiàng)糖皮質(zhì)激素治療兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）的meta分析表明[12]，糖皮質(zhì)激素雖然是治療ALL的重要藥物，但是超生理劑量的糖皮質(zhì)激素可抑制下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸，進(jìn)而影響皮質(zhì)醇的分泌減少，導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)受損，機(jī)體對(duì)感染的防御不足，引起感染發(fā)生。同時(shí)文章相關(guān)研究也證實(shí)糖皮質(zhì)激素出現(xiàn)HPA軸抑制通常出現(xiàn)在糖皮質(zhì)激素治療停止后的第一天，抗真菌藥物氟康唑可延長(zhǎng)抑制持續(xù)時(shí)間，尤其是劑量>10 mg/kg/d時(shí)更明顯。

綜上所述，白血病患者是感染的高危人群，這與患者疾病引起的免疫功能受損、化療及糖皮質(zhì)激素的使用等諸多因素有關(guān)。常見(jiàn)的感染部位以呼吸道為主，因此應(yīng)保持環(huán)境通風(fēng)，做好空氣消毒，預(yù)防感染。同時(shí)，積極掌握感染的病原體，合理選擇抗菌藥物，對(duì)于化療、使用激素治療或持續(xù)粒細(xì)胞缺乏的患者應(yīng)高度警惕，及時(shí)實(shí)施個(gè)體化、有針對(duì)性的預(yù)防措施，降低感染死亡率。

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作者簡(jiǎn)介：張玉霞（1981.09）女，甘肅會(huì)寧縣，漢，本科，甘肅省白銀市會(huì)寧縣人民醫(yī)院血液、風(fēng)濕免疫內(nèi)科主任，研究方向：血液系統(tǒng)惡性腫瘤、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病。

通訊作者：張啟科（1968.07）男，甘肅會(huì)寧縣，漢，本科，甘肅省人民醫(yī)院血液科主任，研究方向：血液系統(tǒng)惡性腫瘤和自體造血干細(xì)胞移植。