唐天貴 唐鳳瓊 李能文 王海波

摘要：目的 探討足踝部GustilloⅢC型損傷保肢手術(shù)臨床療效。方法 收集2017年3月至2018年12月我科4例足踝部毀損傷，均急診予以清創(chuàng)，骨折及關(guān)節(jié)復(fù)位固定，肌腱神經(jīng)血管修復(fù)（血管移植），VSD負壓引流，反取皮植皮，旋髂淺動脈皮瓣移植。這4例患者本次傷后均經(jīng)歷2-3次保足手術(shù)。 結(jié)果 4例均獲得隨訪，出院后1個月、3個月、6個月、12個月隨訪，骨折愈合，內(nèi)固定已取出，踝關(guān)節(jié)未融合，皮瓣成活，植皮成活，穿鞋后足部及踝部活動良好，術(shù)后外觀滿意，保足成功。術(shù)后采用Marryland足部評分系統(tǒng)評價術(shù)后功能恢復(fù)情況：優(yōu)3例，良1例。結(jié)論 足踝部GustilloⅢC型損傷選擇個性化保足手術(shù)治療，效果目前滿意，能保存患者肢體功能，比截肢更讓患者滿意。

關(guān)鍵詞：足踝部GustilloⅢC型損傷；骨折關(guān)節(jié)固定 ；血管吻合；vsd引流；皮瓣修復(fù)；保肢手術(shù)

【中圖分類號】816.8 【文獻標識碼】A 【文章編號】2107-2306（2019）02-070-02

足踝部GustilloⅢC型損傷，給患者及醫(yī)護人員嚴重挑戰(zhàn)，都面聯(lián)兩難抉擇，對患者本人來說如果保肢需要付出高額醫(yī)療費用及治療過程，截肢的話對于生活在農(nóng)村勞動人民無法接受，雖然目前有假肢，但無法替代原足，達不到患者的要求[1]。由于本院收治這4例患者都是經(jīng)過外院要求截肢，患者強烈要求保肢而來我院。這就使得對足踝部GustilloⅢC型損傷保肢手術(shù)治療成為臨床醫(yī)師努力的方向。筆者對自2017—03—2018—12診治的4例足踝部GustilloⅢC型損傷經(jīng)過個性化保足手術(shù)治療，療效滿意。

1數(shù)據(jù)與方法

1.1 一般資料 本組4例，全部男性，年齡18-62歲，平均45歲，致傷原因：其中汽車輪胎碾壓全足皮膚脫套1例，足踝部全足皮膚脫套傷。摩托車車禍傷踝部毀損傷2例，踝關(guān)節(jié)開放性脫位，骨折，皮膚撕脫缺損，脛前后動脈損傷。塌方壓砸足部毀損傷1例，跖趾骨骨折、跖附關(guān)節(jié)脫位，Lisfranc關(guān)節(jié)損傷，跖趾關(guān)節(jié)損傷，中前足背皮膚缺損。術(shù)前行足踝部正斜位DR拍片及CT平掃+三維重建檢查。詳細了解骨折移位元，脫位情況，判斷是否存在踝關(guān)節(jié)及Lisfranc關(guān)節(jié)損傷。

1.2 手術(shù)方法 4例患者均急診手術(shù)，采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，取仰臥位，使用下肢氣壓止血帶。全足脫套皮膚傷：徹底清創(chuàng)，由于脫套皮膚攜帶前足中末節(jié)趾趾骨，清創(chuàng)時予以將前足趾骨部分剔除，保留至近節(jié)趾骨基底，將脫套皮膚予以修薄成全厚皮片回植于足背及足底，用VSD負壓引流10天后，見部分植皮壞死，再次清創(chuàng)取髂腹部皮片植皮。足踝部毀損傷：清創(chuàng)，踝關(guān)節(jié)中立位3.0mm克氏針貫穿固定，內(nèi)外踝骨折1.5mm克氏針或3.5mm全螺紋松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定，關(guān)節(jié)囊韌帶修復(fù)，脛前脛后動脈吻合，脛前后動脈損傷嚴重的予以取小隱靜脈移植橋接，創(chuàng)面予以VSD負壓引流10天后，創(chuàng)面肉芽生長良好的再次手術(shù)取皮植皮，踝部創(chuàng)面基底肌腱、神經(jīng)、骨質(zhì)外露的予以游離旋髂淺動脈皮瓣移植修復(fù)。中前足部毀損傷：清創(chuàng)，跖骨骨折克氏針貫穿內(nèi)固定并支撐，Lisfranc關(guān)節(jié)用2.7mm松質(zhì)骨螺釘固定，恢復(fù)足內(nèi)側(cè)柱，第4-5跖跗關(guān)節(jié)及韌帶損傷用1.5mm克氏針斜行貫穿固定，恢復(fù)足的中外側(cè)柱，修復(fù)腓骨長短肌腱及脛骨前后肌腱，修復(fù)足底動脈，神經(jīng)。VSD負壓引流10天后再次清創(chuàng)及VSD引流一周，待創(chuàng)面環(huán)境穩(wěn)定，予以取闊筋膜移植趾伸肌腱，予以取對側(cè)旋髂淺動脈游離皮瓣移植修復(fù)足背創(chuàng)面。術(shù)后均予以臥床，三抗治療（抗凝、抗痙攣、抗炎），高壓氧，早期康復(fù)干預(yù)治療。

2結(jié)果

4例足踝部毀損（GustilloⅢC型）保肢手術(shù)獲得成功，出院后1個月、3個月、6個月、12個月隨訪。

骨折愈合，內(nèi)固定已取出，踝關(guān)節(jié)未融合，皮瓣成活，植皮成活，穿鞋后足部及踝部活動良好，術(shù)后外觀滿意，保足成功。術(shù)后采用Marryland足部評分系統(tǒng)[2]評價術(shù)后功能恢復(fù)情況：優(yōu)3例，良1例。

2討論

足踝部毀損（GustilloⅢC型）涉及足踝部的皮膚剝脫及脫套、軟組織缺損、主干動脈損傷、骨折及脫位、骨質(zhì)缺損、神經(jīng)肌腱嚴重挫傷等情況保肢手治療相當困難[3]。本組足踝部嚴重損傷涉及上述所有損傷部分。

足踝部毀損（GustilloⅢC型）骨折及關(guān)節(jié)脫位復(fù)位重建要點：① 內(nèi)外踝骨折及踝關(guān)節(jié)脫位影響踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；跖骨骨折及跖跗關(guān)節(jié)脫位影響足部縱橫弓穩(wěn)定性，趾骨骨折及跖趾關(guān)節(jié)脫位，均急診予以重建固定骨折及恢復(fù)踝關(guān)節(jié)、跖跗關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，維持足踝部負重及行走功能。伴有骨質(zhì)缺損的臨時用克氏針予以支撐固定，二期植骨，或者骨瓣修復(fù)，吳水培等[4]采用腓骨小頭復(fù)合瓣重建第1跖骨恢復(fù)橫弓結(jié)構(gòu)和前足負重點，進而恢復(fù)足的負重功能，取得滿意效果。②足踝部肌腱神經(jīng)損傷重建要點：修復(fù)腓骨長短肌腱及脛前后肌腱，維持足部的內(nèi)外翻平衡及踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定；修復(fù)趾伸肌腱及趾屈肌腱恢復(fù)足的跖屈及背伸功能，筆者針對這些肌腱斷裂的急診予以修復(fù)重建，損傷嚴重伴有缺損待急診1期清創(chuàng)，曠置后待創(chuàng)面環(huán)境穩(wěn)定后予以取其他部位肌腱移植重建。神經(jīng)損傷的急診予以吻合以恢復(fù)足部感覺，避免足部內(nèi)側(cè)肌萎縮，主干損傷嚴重的伴有缺損的，急診曠置，待創(chuàng)面環(huán)境穩(wěn)定后予以神經(jīng)移植。③足部Lisfranc關(guān)節(jié)損傷修復(fù)重建要點：Lisfranc關(guān)節(jié)由4個跗骨（3個楔骨、1個骰骨）和跖骨基底部組成，骨骼結(jié)構(gòu)的完整和韌帶、肌腱附著維持其關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。因其是足弓的重要組成部分，又是聯(lián)系中前足堅強的紐帶并將后足的應(yīng)力向前傳遞的重要結(jié)構(gòu)，如處理不當會造成足弓的塌陷，前足僵硬，跖跗關(guān)節(jié)退行性疼痛等后遺癥[5]。李兵等[6] 認為Lisfranc關(guān)節(jié)損傷常需要手術(shù)治療，對第1-3跖跗關(guān)節(jié)脫位用螺釘固定，第4-5跖跗關(guān)節(jié)脫位用克氏針固定，對于此類損傷，筆者重建內(nèi)側(cè)縱弓以此類為標準予以固定。④足踝部主干血管損傷重建要點：脛前、后動脈斷裂在顯微鏡下直接吻合重建足部的血循環(huán)，針對嚴重的主干動脈損傷伴有缺損的，筆者采用取對側(cè)小隱靜脈移植重建血循環(huán)，只要存在主干血管床周圍淤血的術(shù)中都要仔細探查，明辨損傷程度，損傷嚴重的要及時取健康血管移植，不可強行高張力下直接吻合，否則容易產(chǎn)生血栓，增加患者多次手術(shù)探查的風險，及可能保足失敗可能。術(shù)后嚴格臥床，保暖，三抗（抗凝、抗痙攣、抗炎）治療。⑤足踝部皮膚組織缺損重建要點：足背、足底及踝部皮膚缺損的治療選擇有小腿帶蒂倒轉(zhuǎn)皮瓣，游離股前外側(cè)皮瓣、旋髂淺動脈皮瓣、腹壁上下動脈皮瓣、肩甲皮瓣、背闊肌皮瓣移植等[7-8 ]。本組有2例患者踝部、足背皮膚缺損筆者采用旋髂淺動脈穿支游離皮瓣修復(fù)，因為踝部的特殊解剖關(guān)系，皮膚菲薄，無肌肉覆蓋，缺損后肌腱、神經(jīng)、血管、骨質(zhì)容易外露，且植皮不易成活，即使成活會形成堅硬疤痕組織，造成肌腱神經(jīng)血管粘連，不宜滑動，踝關(guān)節(jié)捆綁狀，活動及外觀都造成影響，本組這例踝部大面積皮膚缺損采用旋髂淺動脈皮瓣移植修復(fù)，雖然皮瓣早期臃腫，半年后經(jīng)過皮瓣矯形，外觀滿意，踝關(guān)節(jié)活動無影響。1例足背及足底脫套皮膚予以修薄反取皮植皮，VSD負壓引流，殘留創(chuàng)面予以再次取皮植皮，俞光榮等[9 ]認為軟組織條件差或有感染跡象明顯者，要求待創(chuàng)面具備一定條件后再行二期修復(fù)和重建。筆者認為特別是足底皮膚缺損，植皮術(shù)優(yōu)于皮瓣，因足底植皮后皮膚穩(wěn)定不滑動，疤痕組織代替足底骨皮韌帶，摩擦性好易于行走。足背有肌腱神經(jīng)血管走形，皮膚缺損后如果植皮亦造成背側(cè)走行的組織粘連，不易滑動，且穿鞋后無緩沖，容易摩擦起水泡；所以足背及手背皮膚缺損后采用皮瓣修復(fù)優(yōu)于植皮。筆者通過對這4例患者的保足手術(shù)過程觀察到須針對患處不同部位的功能采用個體化治療方式才能取得滿意效果。

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