黃芳忠 陳曉敏

摘要：室性心律失常，包括室性早搏和室性心動(dòng)過速，是一種起源于心室，心電圖表現(xiàn)為寬QRS波形的心律失常。其常見的部位有右室流出道、肺動(dòng)脈、三尖瓣、主動(dòng)脈根部、左室流出道、二尖瓣、心外膜及其他部位。但關(guān)于如何使用簡(jiǎn)單的體表心電圖區(qū)別其起源部位，尤其是區(qū)別左室流出道的室性心律失常和右室流出道的室性心律失常的定位方法，目前有很多學(xué)說，但尚無統(tǒng)一的結(jié)論。因此，本文的目的在于進(jìn)一步深刻理解目前體表心電圖定位流出道室性心律失常起源的作用并對(duì)其進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：體表心電圖；流出道室性心律失常；導(dǎo)管射頻消融；QRS形態(tài)；指數(shù)法

【中圖分類號(hào)】541.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2107-2306（2019）02-136-03

前言：通常根據(jù)有無合并器質(zhì)性心臟病，我們將室性心律失常分為病理性與特發(fā)性。目前導(dǎo)管射頻消融己成為治療室性心律失常的重要手段。與器質(zhì)性的室性心律失常不同，診斷明確的特發(fā)性的室性心律失常的導(dǎo)管射頻消融的成功率較高，在85%～95%[1，2]。特發(fā)性室性心律失常理論上可起源在心室的任何部位，但以流出道的室性心律失常最為常見，而且手術(shù)的安全性與成功率較高[3-6]。起源部位不同的流出道室性心律失常，其手術(shù)方式也不相同[7，8]。體表心電圖如胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波的形態(tài)呈右束支阻滯形態(tài)，則其多數(shù)起源于左側(cè)[9]，需要從動(dòng)脈途徑穿刺，在左側(cè)心室消融成功的機(jī)會(huì)大；反之流出道的室性心律失常呈左束支阻滯形態(tài)，則該心律失常多起源于右室，需從靜脈途徑穿刺，在右側(cè)心室消融成功的機(jī)會(huì)大。因此術(shù)前通過體表心電圖對(duì)流出道室性心律失常起源進(jìn)行初步的定位具有重要的臨床意義和價(jià)值。

背景：據(jù)統(tǒng)計(jì)，在接收導(dǎo)管消融的特發(fā)性室性心律失常患者中，在60%～80%為右室起源，其余為左室起源。在左心室流出道的室性心律失常中，多數(shù)情況起源點(diǎn)更靠近瓣上，需要在主動(dòng)脈瓣上消融的左心室流出道室性心律失常更為常見。右室流出道（right ventricular outflow tract，RVOT）呈圓錐形，向主動(dòng)脈竇左上方走行，而主動(dòng)脈竇（ aortiC sinus cusps，ASC）與右室流出道的間隔部毗鄰，左右冠竇的前方即為右室流出道的間隔部；兩者并不是獨(dú)立的，因?yàn)橹鲃?dòng)脈竇部與右室流出道表面的心肌有傳導(dǎo)束相連接。在流出道室性心律失常中，一般起源于右室流出道的室性心律失常其體表心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯，起源于左室流出道的室性心律失常其體表心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯，但由于右室流出道與左室流出道的主動(dòng)脈竇部解剖位置的接近，有時(shí)起源于主動(dòng)脈竇內(nèi)的室性心律失常也會(huì)表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)左束支阻滯形態(tài)，II、III、avF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上，造成起源于這兩個(gè)部位的室性心律失常其體表心電圖表現(xiàn)有時(shí)極為相似，此時(shí)兩者的鑒別較為困難。因此單靠胸前導(dǎo)聯(lián)的QRS波形態(tài)有時(shí)并不能準(zhǔn)確地判斷起源部位是位于左側(cè)還是右側(cè)[10]。臨床上如果體表心電圖提示為流出道起源，往往都會(huì)先行右心室流出道的標(biāo)測(cè)及試消融，如果在右側(cè)不能獲得理想靶點(diǎn)，則重新穿刺動(dòng)脈行主動(dòng)脈竇內(nèi)標(biāo)測(cè)，這時(shí)就會(huì)造成手術(shù)過程病人需要不同部位反復(fù)穿刺，延長(zhǎng)了射線曝光的時(shí)間及手術(shù)的過程，增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，提高了病人的相關(guān)的費(fèi)用。因此通過對(duì)體表心電圖的深入解讀，不僅有助于判斷室性心律失常起源，而且有助于在術(shù)中根據(jù)起搏標(biāo)測(cè)結(jié)果調(diào)整標(biāo)測(cè)部位，確定消融靶點(diǎn)，從而能減少病人血管穿刺的次數(shù)，減少了射線曝光的時(shí)間及手術(shù)的過程，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，減少了病人的手術(shù)費(fèi)用。

通過體表心電圖對(duì)流出道室性心律失常左右起源的判斷，一直受大家的重視。不同時(shí)期的學(xué)者對(duì)此也提出了不同的方法。既往還沒有系統(tǒng)方法歸納之前，已有學(xué)者對(duì)兩個(gè)部位起源的室性心律失常體表心電圖的特征做作了詳細(xì)的總結(jié)及系統(tǒng)的對(duì)比，肯定了體表心電圖在鑒別心室流出道特發(fā)性室性心動(dòng)過速起源部位的價(jià)值。

現(xiàn)狀：QRS目前體表心電圖對(duì)流出道室性心律失常左右起源的判斷方法，特別是針對(duì)

右室流出道與主動(dòng)脈竇這兩個(gè)鄰近的解剖部位的方法，主要有以下6種方法：

方法一，R波時(shí)限指數(shù)與振幅指數(shù)法：最早在2002年由Ouyang F等學(xué)者[11]提出了R波時(shí)限指數(shù)與振幅指數(shù)作為體表心電圖判斷流出道室性心律失常起源部位的方法。該方法把室性早搏（室性心動(dòng)過速）發(fā)作時(shí)的V1或V2導(dǎo)聯(lián)的R波時(shí)限與整個(gè)QRS時(shí)限之比作為R波時(shí)限指數(shù)，V1或V2導(dǎo)聯(lián)的R波振幅與S波振幅比作為R波振幅指數(shù)，若同時(shí)滿足R波時(shí)限指數(shù)≥50%以及R波振幅指數(shù)≥30%則提示起源于LVOT，反之則提示起源于RVOT。

方法二，移行區(qū)指數(shù)法：Yoshida，N等學(xué)者[12]于2011年進(jìn)一步提出了移行區(qū)指數(shù)作為一個(gè)新的定位方法的指標(biāo)。該方法把胸前導(dǎo)聯(lián)的R波與S波比值為0.9～1.1為作為移形區(qū)導(dǎo)聯(lián)，若移形區(qū)介在2個(gè)導(dǎo)聯(lián)之間，移形區(qū)積分為前一導(dǎo)聯(lián)數(shù)的基礎(chǔ)上加上0.5，竇性心律移形區(qū)所在的導(dǎo)聯(lián)數(shù)即為竇性心律的移形區(qū)積指數(shù)，室性心律失常發(fā)作時(shí)移行區(qū)所在的導(dǎo)聯(lián)數(shù)即為室性心律失常的移行區(qū)積分指數(shù)，移行區(qū)指數(shù)室早（速）時(shí)的移行區(qū)之分減去竇性心律時(shí)的移行區(qū)積分，判斷標(biāo)準(zhǔn)為移形區(qū)指數(shù)<0.5時(shí)，提示起源于內(nèi)LVOT；移行區(qū)指數(shù)>0.5時(shí)，提示起源于RVOT。

方法三，V2移行指數(shù)法：Betensky，B.等學(xué)者[13]也在2011年提出了V2移行指數(shù)也可以作為鑒別流出道起源的室性心律失常的指標(biāo)，其分別測(cè)量室性心律失常及竇性心律時(shí)V2導(dǎo)聯(lián)的R波及S波振幅，具體計(jì)算的公式為：V2移行指數(shù)=（R/R+S）OTVA/（R/R+S）SR。研究發(fā)現(xiàn)左室流出道起源的室性心律失常的V2移行指數(shù)顯著大于右室流出道，判斷標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)V2移行指數(shù)>0.5時(shí)，提示起源于LVOT；當(dāng)V2移行指數(shù)<0.5時(shí)，提示起源于RVOT。

方法四，V2 S/V3 R指數(shù)法：Yoshida，N等學(xué)者[14]在2014年提出了V2 S/V3 R指數(shù)作為一個(gè)判斷指標(biāo)，其直接以室早（速）時(shí)V2的 S波振幅與V3的R波振幅的比值作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。指數(shù)≤1.5提示起源于LVOT，若>1.5提示起源于RVOT。

方法五：V4/V8指數(shù)：Fengxiang Zhang， MD等學(xué)者[15]在2017年提出了V4/V8指數(shù)作為一個(gè)判斷標(biāo)準(zhǔn)， 其計(jì)算方法為（V4 R/V8 R）OTVA/（V4 R/V8 R）SR，當(dāng)V4/V8指數(shù)>2.28時(shí)，提示起源于LVOT；當(dāng)<2.28，提示起源于RVOT。

方法六：V3R/V7指數(shù)：Dian Cheng， MD，Weizhu Ju， MD等學(xué)者[16]在2018年提出了V3R/V7指數(shù)，其計(jì)算方法為（V3R R/V7 R）OTVA/（V3R R/V7 R）SR，當(dāng)V3R/V7指數(shù)>0.85時(shí)，提示起源于LVOT；當(dāng)<0.85，提示起源于RVOT。

目前根據(jù)QRS波形態(tài)鑒別左右室流出道起源的方法也有很多，總的來說主要有以下幾種。方法1：通常流出道位于心臟的上部，除極向量向下，體表心電圖表現(xiàn)為下壁導(dǎo)聯(lián)II III avF主波向上且以振幅高的R波為主[8]。體表心電圖的胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波的形態(tài)，假若呈右束支阻滯形態(tài)，則其多數(shù)起源于左側(cè)；反之，流出道的室性心律失常呈左束支阻滯形態(tài)，則該心律失常多起源于右室。方法2：18導(dǎo)聯(lián)體表心電圖的V5R的QRS波的形體若呈雙向的RS波形，則提示其大多數(shù)起源于右室流出道的室性心律失常；反之，則可能起源左室流出道的室性心律失常[17]。

以上各種種方法在心電圖指標(biāo)的選擇及計(jì)算等方面有各有特點(diǎn)，但目前尚對(duì)該各種方法敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值以及診斷效能方面的系統(tǒng)的比較及評(píng)價(jià)，使得在流出道室性心律失常的體表心電圖定位方法的選擇上存在困惑，尚無統(tǒng)一結(jié)論。

目前研究的局限性：上述所提及的定位方法總的來說有以下共同不足之處，（1）大多數(shù)研究只是單中心小樣本的數(shù)據(jù)收集，局限在各個(gè)中心，未能進(jìn)一步擴(kuò)展到整個(gè)國(guó)家的其他醫(yī)院，因?yàn)椴煌燃?jí)，不同地域的病人在病例的構(gòu)成比上可能存在差異，可能會(huì)造成結(jié)果有所差異。 （2）所納入的患者大多數(shù)沒有作進(jìn)一步做隨訪，還沒明確患者術(shù)后遠(yuǎn)期情況。 （3）上述的方法也只是分別單獨(dú)研究，沒有采用診斷方法間的串聯(lián)后與單一診斷方法比較的研究方法，無從得知哪些診斷方法的串聯(lián)會(huì)最大限度地提高診斷的準(zhǔn)確性。（4）各個(gè)研究期間也沒有完整搜集患者的回顧性部分的數(shù)值。

展望：目前各種關(guān)于流出道室性心律失常定位方法大多數(shù)局限于單中心小樣本的研究，未進(jìn)行大規(guī)模多中心大樣本的研究，并且未對(duì)患者進(jìn)行后期隨訪，若今后能進(jìn)行多中心大樣本并收集每個(gè)患者完整的18導(dǎo)聯(lián)體表心電圖資料，并隨訪患者后期情況，從這些大數(shù)據(jù)中建立一個(gè)更加簡(jiǎn)單、可靠的區(qū)別左右流出道室性心律失常的方法及模型，當(dāng)然這項(xiàng)工作是對(duì)今后的臨床工作可能具有十分重要的價(jià)值和意義。

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