范依 鐘彬 吳健林 李愛寧 林源 曾雪梅 蔣智華

摘要：目的探討瞬時(shí)彈性成像方法對(duì)華支睪吸蟲病的診斷價(jià)值。方法：選擇87例華支睪吸蟲病確診患者和30例健康者分別作為病例組、對(duì)照組，根據(jù)糞檢蟲卵數(shù)量（EPG）將病例組分為輕度、中度和重度感染三組。對(duì)所有入選者行Fibroscan檢查，測(cè)其肝臟硬度值（liver stiffness measurement，LSM），收集入選者的基本資料。分別分析不同感染程度的患者和健康對(duì)照之間以及Fibroscan檢測(cè)結(jié)果的差異。結(jié)果：（1）華支睪吸蟲病患者同一患者不同檢測(cè)位點(diǎn)（第7、8和9肋間）之間檢測(cè)值的結(jié)果：健康對(duì)照組各肋間的LSM值分別是4.30±0.84、4.31±0.88、4.21±0.92（p 0.05），輕度感染組：4.92±1.06、 4.85±1.04、 4.63±1.19（p 0.05），中度感染組6.04±1.10、 5.72±1.03、 5.34±1.10（p<0.05），重度感染組7.89±1.54、 7.28±1.68、 7.32±1.63（p<0.05），中及重度感染的華支睪吸蟲患者不同肋間的LSM值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，輕度和對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。（2）肝吸蟲感染者中肝臟硬度異常（LSM值≥7.4kPa）為18例，占20.69%，肝臟硬度值最大為9.9kPa，分布在重度感染組；肝吸蟲感染者中肝臟硬度值正常為69例，占79.31%，分布在輕度感染組。各組異常率間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）， Kendall’s tau-b異常率與感染度之間列聯(lián)系數(shù)為0.528 （p<0.05），兩者呈正相關(guān)，即隨感染度增加而增加的趨勢(shì)。（3）在同一肋間的各研究組的LSM值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，均p<0.05， LSM值且隨感染程度的增加而加重。結(jié)論：（1）華支睪吸蟲感染對(duì)患者Fibroscan檢測(cè)值存在影響，感染程度越重，影響越明顯。（2）華支睪吸蟲患者不同肋間檢測(cè)位點(diǎn)對(duì)Fibroscan檢測(cè)值存在影響，尤其在中重度感染的患者。

關(guān)鍵詞：華支睪吸蟲病，F(xiàn)ibroscan，診斷評(píng)估

【中圖分類號(hào)】445 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2107-2306（2019）02-162-03

華支睪吸蟲病是由華支睪吸蟲感染寄生于膽管導(dǎo)致的食源性寄生蟲病，由食入含有華支睪吸蟲活囊蚴的中間宿主淡水魚而感染。寄生在膽管中的成蟲可導(dǎo)致膽石癥，化膿性膽管炎，膽囊炎，肝纖維化及肝癌和膽管癌[1 ， 2]。肝吸蟲感染多為慢性疾病表現(xiàn)，大多數(shù)患者感染后無明顯癥狀，臨床表現(xiàn)多沒有特異性，易于被忽視，或易誤診而延誤治療[3]。故早發(fā)現(xiàn)早診斷對(duì)于肝吸蟲病防治至關(guān)重要。目前臨床上主要采用糞便檢查、酶聯(lián)免疫試驗(yàn)、B超等診斷肝吸蟲病，這些方法均有其局限性。有學(xué)者將無創(chuàng)檢查技術(shù)TE應(yīng)用于華支睪吸蟲病[4]，TE根據(jù)剪切波在組織內(nèi)的傳播速度計(jì)算組織的彈性系數(shù)，F(xiàn)ibroscan是基于瞬時(shí)彈性成像技術(shù)的一項(xiàng)商業(yè)化檢測(cè)儀器，人感染肝吸蟲后，在解剖形態(tài)未發(fā)生明顯改變之前，炎癥、纖維化等病變就可使組織彈性硬度發(fā)生變化，故TE可在早期、可靠地對(duì)肝臟彈性進(jìn)行測(cè)量，評(píng)估肝臟硬度，進(jìn)而協(xié)助評(píng)估華支睪吸蟲感染情況。在此探討Fibroscan在華支睪吸蟲病診斷中的應(yīng)用。

一、對(duì)象與方法

1.1病例收集

收集來自廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科肝吸蟲病患者87例作為病例組，體檢健康的30例作為對(duì)照組，要求患者符合的條件為：依據(jù)《華支睪吸蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]診斷為華支睪吸蟲病確診病例的患者，所有患者大便查蟲卵結(jié)果為陽性，年齡≥18歲，性別不限，未進(jìn)行過驅(qū)蟲治療。根據(jù)《華支睪吸蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]，按糞檢結(jié)果的每克糞便蟲卵數(shù)（EPG），將病例組分為輕度感染組（EPG<1000）、中度感染組（EPG 1000～9999）、重度感染組（EPG≥10000）。排除由其他因素引起的肝臟損傷者；肝臟影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝臟異?；蚋顾?；每天飲酒超過14U克并持續(xù)5年以上者；Fibroscan測(cè)量失敗者；BMI≥28 kg/㎡、孕婦、體內(nèi)有植入起搏器的患者。

1.2方法

1.2.1收集所有入選者基本資料，包括性別、年齡、魚生進(jìn)食情況等。

1.2.2 Fibroscan檢查： 使用儀器為瞬時(shí)彈性成像探測(cè)儀Fibroscan （法國(guó)Echosens，F(xiàn)ibroscan 502 F01660），由專業(yè)人士按照操作指南進(jìn)行操作，分別在第7、8、9肋間測(cè)量肝臟硬度值（LSM）。參照中國(guó)肝臟硬度評(píng)估小組提出的肝臟硬度臨界值，以LSM ≥ 7.4 kPa視為異常[4]。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料正態(tài)分布統(tǒng)計(jì)描述用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s），計(jì)數(shù)資料用[n （%） ]表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？ǚ奖容^用于各組異常率、男女性別比等；方差分析用于患者不同位點(diǎn)LSM值的差異比較。

二、結(jié)果

2.1基本信息

本次共收集符合要求病例99例，失訪12例，最終收集病例組87例，對(duì)照組30例。根據(jù)《華支睪吸蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，按糞檢結(jié)果的每克糞便蟲卵數(shù)（EPG），將病例組分為輕度感染組（52例）、中度感染組（23例）、重度感染組（12例），見表1。病例組中男性71例（81.61%），女性16例（18.39%），對(duì)照組與病例組性別分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（（X2=1.789，P=0.181）。在年齡上，對(duì)照組與病例各組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，各病例組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Fibroscan檢測(cè)未有失敗者。

參照中國(guó)肝臟硬度評(píng)估小組提出的肝臟硬度臨界值，肝臟硬度值≥7.4kPa為異常，87例病例組中肝臟硬度異常者為18例，占20.69%，肝臟硬度值最大為9.9kPa，分布在重度感染組。肝吸蟲感染者中肝臟硬度值正常為69例，占79.31%，分布在輕度感染組。各組異常率間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=76.844，P=0.000）， Kendall’s tau-b異常率與感染度之間列聯(lián)系數(shù)為0.528 （T=5.162， P=0.000），兩者呈正相關(guān)，即隨感染度增加而增加的趨勢(shì)；但Kappa為0.072（T=2.175， P=0.030），Kappa小于0.4，兩者一致性稍差。

2.2各組LSM值的比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，各組測(cè)得的LSM值均為正態(tài)分布，且方差齊。如表2，各組間的LSM值均有差異，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=37.579，p < 0.05）。經(jīng)多重比較分析，重度感染組的LSM值高于中度感染組，中度感染組高于輕度感染組，輕度感染組又高于對(duì)照組。輕度感染組各肋間的LSM值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p 0.05），而中度感染組及重度感染組各肋間的LSM值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p值分別為0.049，0.041）。

三、討論

人感染華支睪吸蟲后，主要通過成蟲的機(jī)械性刺激和蟲體分泌的代謝產(chǎn)物的化學(xué)性刺激對(duì)肝內(nèi)膽管及膽管周圍的肝實(shí)質(zhì)造成慢性損傷，嚴(yán)重者將發(fā)展為肝癌或膽管癌[6]。在本研究中，使用Fibroscan來評(píng)估肝吸蟲病患者的肝硬度，比較華支睪吸蟲病患者和正常人的Fibroscan檢測(cè)結(jié)果，分析瞬時(shí)彈性成像方法對(duì)華支睪吸蟲病的診斷價(jià)值。將病例組分為了輕、中、重度感染組，以肝臟硬度值≥7.4kPa視為異常[4]，87例肝吸蟲感染者中肝臟硬度異常為18例（20.69%），肝臟硬度值最大為9.9kPa，分布在重度感染組。肝吸蟲感染者中肝臟硬度值正常為69例（79.31%），分布在輕度感染組。各組異常率間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=76.844，P=0.000）， Kendall’s tau-b異常率與感染度之間，兩者呈正相關(guān)（P=0.000），即感染程度越重，LSM值異常率越大，進(jìn)而推斷感染程度越重，肝硬度越高。具體到LSM值，3個(gè)檢測(cè)位點(diǎn)健康對(duì)照組、輕度感染組、中度感染組和重度感染組的LSM值差異比較結(jié)果均P=0.000；以上研究結(jié)果說明華支睪吸蟲感染會(huì)影響LSM值，而且隨著感染程度的增加而加重。這與Gao[4]等首次把Fibroscan應(yīng)用于評(píng)估華支睪吸蟲病患者的肝硬度，發(fā)現(xiàn)華支睪吸蟲感染者LSM值異常概率明顯高于健康對(duì)照組，推斷出感染者肝硬度更高的研究是相符的。蟲體分泌的代謝產(chǎn)物大量堆積，消化細(xì)胞外基質(zhì)，使肝臟硬度和纖維化程度增高[7]。其誘發(fā)的炎癥、纖維化等病理改變可在解剖形態(tài)改變之前出現(xiàn)組織彈性硬度的變化，即便大多華支睪吸蟲患者沒有臨床癥狀，在華支睪吸蟲對(duì)肝臟長(zhǎng)期的損害過程中肝臟組織彈性早已變化，感染的程度越重，損傷的程度就明顯，相應(yīng)的LSM值就越高。Yang[8]等學(xué)者關(guān)于實(shí)驗(yàn)感染華支睪吸蟲小鼠肝臟病理損傷的相關(guān)研究表明肝組織不同的病理反應(yīng)與華支睪吸蟲感染強(qiáng)度密切相關(guān)。梁致成[9]等研究表明感染者的華支睪吸蟲感染度越重，肝膽病理改變程度越重。組織病理學(xué)表型如膽管上皮增生，輸卵管纖維化，水腫和炎癥浸潤(rùn)在感染的肝臟中以時(shí)間依賴性方式增加[10]。以上研究很好地闡釋了肝臟在不同的感染程度病理變化不一樣，感染越重，損傷越嚴(yán)重，感染時(shí)間越長(zhǎng)其累積損傷量越大損傷越嚴(yán)重。

本研究還探討華支睪吸蟲病患者不同檢測(cè)位點(diǎn)是否會(huì)影響檢測(cè)值，分析了各組華支睪吸蟲病患者不同檢測(cè)位點(diǎn)（第7、8及9肋間）之間檢測(cè)值之間的差異，結(jié)果顯示中及重度感染的華支睪吸蟲患者不同肋間的LSM值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，輕度感染組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。華支睪吸蟲主要寄生在肝臟的中小膽管，在大膽管以及微小膽管極少有華支睪吸蟲寄生，我們認(rèn)為這種華支睪吸蟲在肝臟的不均一寄生狀態(tài)，是造成中和重度感染組患者各肋間LSM值有差異的原因。

綜上所述，華支睪吸蟲的感染對(duì)患者Fibroscan檢測(cè)值存在影響，感染程度越重，影響越明顯。不同肋間檢測(cè)位點(diǎn)對(duì)Fibroscan檢測(cè)值也存在影響，這對(duì)Fibroscan用于華支睪吸蟲病診斷有一定意義。

參考文獻(xiàn)

[1]Mairiang E. Ultrasonographic features of hepatobiliary pathology in opisthorchiasis and opisthorchiasis-associated cholangiocarcinoma [J]. Parasitol Int， 2017， 66 （4）：378-382.

[2]Prueksapanich P， Piyachaturawat P， Aumpansub P， et al. Liver Fluke-Associated Biliary Tract Cancer [J]. Gut Liver， 2018， 12 （3）：236-245.

[3]謝敏，馮倩嫦. 華支睪吸蟲病196例臨床特點(diǎn)與誤診分析 [J]. 中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué)， 2006， 6 （11）：2002-2004.

[4]Gao Q， Shao D， Pan A， et al. Noninvasive assessment of liver stiffness by transient elastography （FibroScan） in liver fluke disease [J]. Eur J Gastroenterol Hepatol， 2016， 28 （1）：70-73.

[5]陳穎丹，諸廷俊，許隆祺，鄭彬，熊彥紅，周長(zhǎng)海. 《 華支睪吸蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)》 》 解讀 [J]. 中國(guó)血吸蟲病防治雜志， 2017， 29 （5）：538-540.

[6]Kim EM， Kwak YS， Yi MH， et al. Clonorchis sinensis antigens alter hepatic macrophage polarization in vitro and in vivo [J]. 2017， 11 （5）：e0005614.

[7]張聰劉千琪田潔吳長(zhǎng)君. 華支睪吸蟲病的多模態(tài)超聲診斷及病理學(xué)機(jī)制研究進(jìn)展 [J]. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版）， 2018， 15 （11）：804-806.

[8]Yang QL， Shen JQ， Xue Y， et al. Pathological Lesions and Inducible Nitric Oxide Synthase Expressions in the Liver of Mice Experimentally Infected with Clonorchis sinensis [J]. Korean J Parasitol， 2015， 53 （6）：777-783.

[9]梁致成，邱守中，羅立旋. 肝膽B(tài)超病理改變與華支睪吸蟲感染的相關(guān)性探討 [J]. 中國(guó)血吸蟲病防治雜志， 2015， 27 （6）：631-633.

[10]Maeng S， Lee HW， Bashir Q， et al. Oxidative stress-mediated mouse liver lesions caused by Clonorchis sinensis infection [J]. Int J Parasitol， 2016， 46 （3）：195-204.