中醫(yī)辨證治療慢性心力衰竭及對血清腦鈉肽和血尿酸的影響

于彥 隋殿軍

摘要? 目的：探討中醫(yī)辨證治療慢性心力衰竭及對血清腦鈉肽和血尿酸的影響，為慢性心理衰竭的臨床治療提供參考。方法：選取2017年1月至2018年6月北京市垂楊柳醫(yī)院收治的慢性心力衰竭患者60例為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組30例，其中對照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在上述治療基礎上給予中醫(yī)辨證治療，比較2組的血清腦鈉肽（BNP）、血尿酸（UA）水平以及心功能指標變化，分析2組治療后的心力衰竭以及中醫(yī)證候療效。結果：治療前2組的心功能指標以及血清BNP、UA水平差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05）。治療后2組的心臟指數（CI）和左室射血分數（LVEF）均明顯升高，血清BNP、UA水平以及左室舒張末內徑（LVDD）均明顯降低，且觀察組上述指標改善更為顯著（ P <0.05）。治療后觀察組的中醫(yī)證候療效和心力衰竭療效均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05）。結論：中醫(yī)辨證治療慢性心力衰竭患者可以明顯降低其血清BNP和UA水平，改善心功能，中醫(yī)證候以及心力衰竭癥狀恢復較好，減輕患者痛苦，效果顯著。

關鍵詞? 中醫(yī)辨證論治;中醫(yī)證候;療效;慢性心力衰竭;腦鈉肽;血尿酸

Traditional Chinese Medicine Treatment with Syndrome Differentiation for Chronic Heart Failure and Its Effects on Serum Brain Natriuretic Peptide and Serum Uric Acid

Yu Yan1，2，Sui Dianjun1

（1 Changchun University of Chinese Medicine，Changchun 130117，China; 2 Chuiyangliu Hospital affiliated to Tsinghua University，Beijing 100022，China）

Abstract Objective： To explore the effects of Traditional Chinese Medicine （TCM） with syndrome differentiation in the treatment of chronic heart failure，and its influences on serum brain natriuretic peptide and serum uric acid，and to provide reference for the clinical treatment of chronic heart failure.? Methods： A total of sixty patients with chronic heart failure who were admitted to Chuiyangliu Hospital from January 2017 to June 2018 were selected and randomly divided into observation group and control group，with 30 cases in each group. Patients in the control group were treated with conventional Western medicine，and patients in the observation group were given TCM treatment based on the above treatments. The levels of serum brain natriuretic peptide （BNP），serum uric acid （UA），and changes in cardiac function before and after treatment were compared between the two groups of patients. The curative effect of heart failure after treatment and the effect of TCM symptom were analyzed.? Results： There was no significant difference in the level of serum cardiac function and serum BNP and UA before treatment between the two groups （ P >0.05）. After treatment，CI and LVEF in the two groups were significantly increased，serum BNP，UA levels，and LVDD were significantly reduced，and the above indicators improved more in the observation group （ P <0.05）. After treatment，the efficacy of TCM syndrome and heart failure in the observation group were significantly better than those in the control group. The difference was statistically significant （ P <0.05）.? Conclusion： TCM syndrome differentiation treatment for patients with chronic heart failure can significantly reduce serum BNP and UA levels，improve cardiac function，better promote TCM symptom and heart failure recovery，and reduce patients′ suffering，and the effect is significant.

Key Words? Traditional Chinese Medicine syndrome differentiation and treatment; TCM syndrome symptom; Chronic heart failure; Brain natriuretic peptide; Blood uric acid

中圖分類號：R242;R541.4 文獻標識碼：A? doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2019.02.027

心力衰竭是由于患者的右心室、左心室出現(xiàn)充盈以及射血功能異常，造成機體體循環(huán)或者肺循環(huán)不暢形成淤血，從而形成的一種臨床綜合征，主要以口干、胸痛、氣促、食欲不振、乏力、水腫、呼吸困難等非特異性癥狀為臨床表現(xiàn)[1]。是多種心臟相關疾病進展的最終結局，患者的預后一般較差，患者再入院率、心血管事件發(fā)生率心源性以及總病死率相對較高，嚴重影響患者的生命質量以及生命健康[2]。調查顯示，心力衰竭在發(fā)達國家的病發(fā)率在3%左右，隨著年齡的增加，其病發(fā)率逐漸增加，其中70歲以上的患者發(fā)病率一般不低于10%，而在我國由于人口老齡化的加劇，其發(fā)病率也在逐年升高[3]。臨床上被確診為心力衰竭的患者，其生存期超過5年的占有50%左右，而患有重癥心力衰竭的患者，有超過50%的患者生存期在1年左右，另外有研究顯示，首次確診為心力衰竭的患者，病死率最高的時間段在前3個月內[4]。中醫(yī)學認為其主要的病因病機為心腎陽虛，主要是由于機體相關臟器疾病累及至心，致使心臟陽氣損傷或者氣陰不足，血脈鼓動作用較弱，瘀阻血脈，心之陰陽進一步受到瘀、水、痰等相關病理產物的損傷，臨床以咳嗽悸腫為主要臨床表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學通常采用擴血管、利尿以及強心等藥物進行治療，提高心肌收縮力，降低心臟負荷，糾正心力衰竭具有一定的效果，但是長期西藥治療不良反應顯著。近年來，中醫(yī)學將慢性心力衰竭分為氣陰兩虛、心血瘀阻型;脾腎陽虛、水濕泛濫型;肺腎兩虛、水濕上泛型;心陽虛脫型，采用中醫(yī)辨證論治的方法進行治療，取得一定的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年6月我院收治的慢性心力衰竭患者60例作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組2組，每組30例，2組在年齡、性別、病程、NYHA心功能分級以及基礎心臟病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參考中華醫(yī)學會心血管分會2007年制定的“慢性心力哀竭診斷治療指南”中關于慢性心力衰竭的說明作為診斷標準[5]。具體如下：患者均具有典型的心力衰竭體征以及癥狀;經超聲心動圖顯示具有典型的左心室功能異常表征;患者左心腔體積大小正常，且左室射血分數正?；蛘咻p度損傷（<40%）;經超聲心動圖檢查排除限制型心肌病、無瓣膜病以及心包肥厚等影響診斷的疾病，滿足上述診斷標準即可確診。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參考《臨床心臟病學》中關于慢性心力衰竭的診斷標準[6]，具體如下：主要標準：1）胸水;2）靜脈壓高于2.1 kPa;3）急性肺水腫;4）第三心音奔馬律;5）心臟肥大;6）濕啰音;7）勞累時患者咳嗽或者呼吸困難;8）夜間陣發(fā)性端坐呼吸或者呼吸困難。次要標準：1）心動過速（不低于120次/min）;2）胸腔積液;3）胸膜滲液;4）夜間咳嗽;5）踝部水腫;6）肝大;7）肺活量降低1/3左右。至少滿足1項主要標準、2項次要標準，或者至少滿足2項次要標準即可確診為慢性心力衰竭。

1.2.3 心功能分級標準 根據美國紐約心臟學會（NYHA）心功能分級標準[7]，其中Ⅰ級：日?；顒硬灰鸷粑щy、心悸乏力，體力活動不受影響;Ⅱ級：日?；顒痈械胶粑щy、心悸乏力，休息癥狀消失， 輕微影響患者體力活動;Ⅲ級少量活動即可引起呼吸困難、心悸乏力等癥狀，休息癥狀消失，影響患者體力活動;Ⅳ級：患者幾乎不能夠從事任何體力勞動，另外，即便是在休息的情況下，也會表現(xiàn)出心悸乏力、呼吸困難等心力衰竭癥狀，輕微體力勞動癥狀加重。

1.3 納入標準 1）NYHA心功能分級Ⅱ-Ⅳ級，符合上述慢性心力衰竭者;2）本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準;3）患者及家屬同意并積極配合本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）合并有嚴重的造血系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者;2）合并有嚴重的肝腎功能障礙者;3）合并有急性心肌梗死所致的心力衰竭患者;4）妊娠哺乳期患者;5）對研究使用藥物過敏者;6）合并有嚴重心源性休克、肺栓塞、室性心律失常者

1.5 脫落與剔除標準 對研究使用藥物過敏者;依從性差，中途退出者。

1.6 治療方法

對照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，口服卡托普利片（常州制藥廠有限公司，國藥準字H32023731），2次/d，10 mg/次;琥珀酸美托洛爾緩釋片口服治療，餐后30 min服用，12.5 mg/次，2次/d;治療周期1個月。觀察組給予上述西醫(yī)治療的基礎上外加中醫(yī)辨證治療。1）氣陰兩虛、心血瘀阻型：以活血生脈益氣為治則，擬方益心通脈化瘀湯，其中佛手15 g、紅花12 g、丹參15 g、當歸12 g、黃芪30 g、五味子12 g、麥冬15 g、西洋參15 g，隨證加減，心悸加三七粉6 g、牡蠣30 g、龍骨30 g、琥珀12 g，胸悶脅脹加香附子15 g、川楝子15 g、檀香12 g。2）脾腎陽虛、水濕泛濫型：以補脾溫陽利濕為治則，擬方溫陽利水除濕湯，其中薏苡仁30 g、干姜10 g、桂枝12 g、大腹皮18 g、豬苓15 g、澤瀉15 g、車前子（包煎）20 g、茯苓15 g、白術18 g、炮附子（先煎）15 g。3）肺腎兩虛、水濕上泛型：以瀉肺平喘，納氣補腎為治則，擬方納氣平喘瀉肺湯，方中有黨參20 g、生黃芪30 g、麥冬15 g、五味子15 g、豬苓15 g、茯苓15 g、炮附子（先煎）15 g、葶藶子20 g、澤蘭10 g、山萸肉18 g、熟地黃18 g。4）心陽虛脫型：以益氣固脫、回陽救逆為治則，擬方四逆加人參湯，方中五味子15 g、黃芪60 g、甘草10 g、干姜10 g、炮附子（先煎）15 g、人參30 g。治療周期為1個月。

1.7 觀察指標

1.7.1 血清腦鈉肽（BNP）、血尿酸（UA）水平測定? 于患者治療前后抽取其5 mL清晨空腹靜脈血，加入35 μL 10%的乙二胺四乙酸抗凝，通過離心機（Ortho BioVue;強生（上海）醫(yī)療器材有限公司）在4 ℃、離心半徑為10.5 cm、轉速3 000 r/min條件下，離心10 min，分離得到血漿和血清，-75 ℃條件下保存，待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定血清BNP水平，試劑盒購于海西唐生物科技有限公司，操作方法嚴格按照說明書執(zhí)行;采用AU5800系列全自動生化分析系統(tǒng)（貝克曼庫爾特）對UA水平進行測定。

1.7.2 心功能指標測定 于治療前后采用多普勒超聲心動圖儀（IE33，PHILIP公司）對患者的心臟指數（CI）、左室舒張末內徑（LVDD）以及左室射血分數（LVEF）進行測定。

1.7.3 中醫(yī)證候積分 中醫(yī)主癥包括有心悸、胸悶、氣短、下肢水腫、畏寒肢冷5項，每項按照輕、中、重度分別記為2分、4分、6分;次癥有面色晦暗、口唇紫暗、頸部青筋暴露、脅下痞塊、咯痰、腹脹、尿少7項，每項按照輕、中、重度分別記為1分、2分、3分;舌質、舌苔、脈象3項，每項按照正常、異常分別記為0分、1分[8]。

1.7.4 心力衰竭療效積分計分法 采用Lee計分系統(tǒng)進行評定[9]，其中呼吸困難按照癥狀輕重記1～4分，羅音、水腫、肝大、胸片4項記1～3分，頸靜脈記1～2分，上述無癥狀時記為0分，總分19分，分數越高心力衰竭癥狀越嚴重。當積分不低于12分時，為重度;積分6～12分時，為中度;積分小于6分時，為輕度。

1.8 療效判定標準

1.8.1 中醫(yī)證候療效評定標準 1）治療后患者積分比治療前高者，為加重;2）治療后患者積分減少不超過30%者，為無效;3）治療后患者積分減少不少于30%者，為有效;4）治療后患者積分減少不少于70%，或者積分為0，中醫(yī)主次證候完全或者基本消失者，為顯效[10]?？傆行?（有效例數+顯效例數）/總例數×100%。

1.8.2 心力衰竭療效評定標準 1）治療后患者積分比治療前高者，為加重;2）治療后患者積分減少不超過50%者，為無效;3）治療后患者積分減少處于50% ～75%之間者，為有效;4）治療后患者積分減少不少于75%者，為顯效[11]?？傆行?（有效例數+顯效例數）/總例數×100%。

1.9 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對上述數據進行整理分析，計數資料采用率表示，行χ2檢驗，計量資料采用（? ±s ）表示，行 t 檢驗，等級資料用秩和檢驗，以 P <0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組血清BNP和UA比較 2組治療前的血清BNP、UA水平差異有統(tǒng)計學意義（ P >0.05）。治療后2組治療后血清BNP、UA水平均明顯降低，且觀察組降低更為顯著，差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05）。見表2。

2.2 2組心功能比較 2組治療前的心功能指標差異有統(tǒng)計學意義（ P >0.05）。治療后2組的CI和LVEF均明顯升高，而LVDD明顯下降，且觀察組上述指標改善更顯著（ P <0.05）。見表3。

2.3 2組治療后中醫(yī)證候療效比較 觀察組治療后的中醫(yī)證候有效率為96.67%，明顯高于對照組的中醫(yī)證候有效率73.33%（ P <0.05）。見表4。

2.4 2組治療后心力衰竭療效比較 治療后，觀察組心力衰竭有效率為93.33%，明顯高于對照組的心力衰竭有效率76.67%（ P <0.05）。見表5。

3 討論

中醫(yī)學中最基本的特色為辨證論治、八綱、五行、陰陽，其中中醫(yī)陰陽理論可以進行性質的介定，是矛盾統(tǒng)一的辨證哲學理論的中醫(yī)體現(xiàn)，另一方面還可用于疾病的分類。陰陽是相互矛盾的2個方面，相生相克，協(xié)調共生，也是和諧的內涵表達[12]。另外中醫(yī)學認為人的生命是精神和物質共同形成的整體，中醫(yī)辨證論治體現(xiàn)了中醫(yī)的宇宙觀，很好的實踐了中醫(yī)辨證理論，有別于目前西醫(yī)治療方法，具有獨特的優(yōu)勢和鮮明的中國特色。慢性心力衰竭中醫(yī)隸屬于“水腫”“喘證”“心悸”等范疇，病理基礎為心陽虛、心氣虛，痰濁、水飲、瘀血是其基本的病理因素，臨床以顏面發(fā)紺、肢體水腫、食欲不振、腹脹、咳嗽、心慌、頭昏、疲倦、乏力、心悸、氣短為主要表現(xiàn)[13]。病位在心，實證為血脈瘀滯、水停、痰飲、瘀血貫穿始終。病機為氣虛、陰虛、陽虛，諸如七情所傷、外感風寒、風熱病邪、飲食勞倦等可以引起臟腑陰陽盛衰的因素均可致病，主要表現(xiàn)在以下3個方面，其一為水邪為患，機體正常情況下，津液是通過脈道與血液進行交換，而心力衰竭患者血脈瘀滯，交換受阻，血與津液出現(xiàn)留滯，從而造成氣虛水停，水邪泛濫，進而導致水液運化及腎、肺、脾功能失調。其二為血脈瘀滯，患者病情輕重臨床表現(xiàn)不同，重者可出現(xiàn)肺血瘀或者肝血瘀，甚至可能出現(xiàn)咯血、呼吸困難以及難以平臥等癥狀。其三為心氣虧虛，外邪所致，耗傷陰血，心脈不足，血少氣虛，久之出現(xiàn)心悸、氣短等癥狀，當出現(xiàn)慢性心力衰竭時，出現(xiàn)心氣虧虛，進而進展為氣陰兩虛或者陽虛[14]。故中醫(yī)治療時，主要以心腎陽虛、祛邪扶正的治療為主，同時結合中醫(yī)辨證分型（氣陰兩虛、心血瘀阻型;脾腎陽虛、水濕泛濫型;肺腎兩虛、水濕上泛型;心陽虛脫型）的病情特點進行辨證論治。

BNP是一種由左心室細胞合成分泌的多肽類天然激素，具有抑制垂體加壓素和內皮素釋放、抑制醛固酮分泌、松弛血管平滑肌、利尿排鈉的作用，同時還可以對心臟損傷的重塑具有很好的預防功效[15]。心室的壓力和體積增加可以一定程度上提高血清中的BNP水平，BNP與患者的心功能關系密切，是慢性心力衰竭患者特異性的血清標志物[16]。尿酸是機體嘌呤的最終代謝產物，心力衰竭患者由于機體組織缺氧缺血，對腎小管的尿酸分泌具有一定的抑制作用，降低尿酸的清除效果，另外，由于黃嘌呤的活性增加，致使合成的尿酸也增加[17]。血尿酸水平升高以后，激活炎性細胞，促進平滑肌細胞凋亡，對內皮細胞產生損傷，氧化應激反應加劇，促進心臟重構，與慢性心力衰竭患者的病情惡化關系密切[18]。其采用益心通脈化瘀湯、溫陽利水除濕湯、納氣平喘瀉肺湯、四逆加人參湯并結合相應心力衰竭辨證分型隨證加減藥物進行針對性的治療，其中具有回陽溫腎、能降能升的功效，現(xiàn)代藥理學研究，其具有抗炎、抗血栓形成、抗凝、抗心肌缺血、強心、擴張血管的作用，是補元陽之主藥;黃芪具有補氣作用;白術具有益氣健脾功效;茯苓可以安神養(yǎng)心;麥冬可以生津養(yǎng)陰;當歸可以化瘀活血，改善血液循環(huán);桂枝具有利水、活血、平將逆氣的功效[19]。辨證論治可以更有效的增加患者心肌血流量，降低血清BNP和UA，改善血液循環(huán)和心功能，促進機體的正常運轉。

綜上所述，中醫(yī)辨證治療慢性心力衰竭患者可以明顯降低其血清BNP和UA水平，改善心功能，中醫(yī)證候以及心力衰竭恢復較好，減輕患者痛苦，效果顯著。

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