祁瑞娟 黨冰融 梁莎莎

摘要：目的：了解肺炎克雷伯菌臨床分離株與實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查的關(guān)系。方法：收集我院2018年度住院及門診病人分離出的61例肺炎克雷伯菌的臨床病例資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果：肺炎克雷伯菌分離人群多為老年患者，多分離于60-80歲老年人，男性多于女性，與實(shí)驗(yàn)室感染性疾病相關(guān)的檢查，如血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)中中性粒細(xì)胞比率（%）（DC）、血清中降鈣素原（PCT）和C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平等項(xiàng)目不成正相關(guān)，各種檢查結(jié)果之間沒(méi)一定的關(guān)系，各種檢查項(xiàng)目降鈣素原的敏感度優(yōu)于其他項(xiàng)目，中性粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)比率次之。結(jié)論：細(xì)菌感染與各種相關(guān)檢查之間關(guān)系復(fù)雜，在臨床診療中應(yīng)辯證分析，結(jié)合臨床癥狀有效利用各種檢查結(jié)果診斷治療。

關(guān)鍵詞：肺炎克雷伯菌;血常規(guī);C-反應(yīng)蛋白;降鈣素原

中圖分類號(hào)：R378.99+6文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

肺炎克雷伯菌是重要的條件致病菌，是醫(yī)院感染的重要6種細(xì)菌之一。正常人口咽部帶菌率為1-6%，住院病人中可達(dá)到20%，也是酒精中毒者、慢性糖尿病和慢性阻塞性肺部疾病患者并發(fā)肺部感染的潛在的危險(xiǎn)因素，可引起各種肺外感染，包括腸炎和腦膜炎（嬰兒）、泌尿道感染（兒童和成人）及菌血癥，本屬細(xì)菌廣泛存在于自然界及人和動(dòng)物的胃腸道，可從糞便、血液、鼻咽部分泌物、呼吸道黏膜、尿和軟組織等分離，是醫(yī)院感染的重要病原菌。全國(guó)細(xì)菌耐藥檢測(cè)網(wǎng)檢測(cè)報(bào)告顯示，2016、2017年G桿菌排名肺炎克雷伯菌分別占19.7%、20.2%，均位居第二。我院2016年、2017年肺炎克雷伯菌分別為33%、29.8%，也位居第二位。主要分離于痰標(biāo)本中，其次見(jiàn)于咽拭子和尿中。由于炎癥反應(yīng)病理生理的復(fù)雜性，早期準(zhǔn)確診斷、分層、預(yù)后和效果觀察必須依靠其他實(shí)驗(yàn)室檢查。為了解肺炎克雷伯菌分離株與實(shí)驗(yàn)室感染性疾病相關(guān)檢查的關(guān)系特點(diǎn)，特收集2018年度我院住院及門診病人臨床分離株6l例，對(duì)感染性疾病和炎癥的輔助試驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞比率（%）、血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、血清中降鈣素原（PCT）水平做了統(tǒng)計(jì)分析，分析如下。

1資料和方法

1.1一般資料

我院2018年1-12月住院及門診病人，經(jīng)培養(yǎng)鑒定分離出肺炎克雷伯菌病人及其感染性疾病相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)、CRP、PCT的病例資料，包括血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)中中性粒細(xì)胞數(shù)比率。

1.2儀器、試劑及質(zhì)控

DL96-Ⅱ全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀及其匹配鑒定板條、邁瑞-5390全自動(dòng)血球分析儀，日立-7180全自動(dòng)生化分析儀，中元-Q7POCT儀，安圖生物有限公司的血瓊脂平板，巧克力平板，麥康凱平板。

1.3 方法

所有操作均按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第四版規(guī)范執(zhí)行，且每天質(zhì)控均在在控狀態(tài)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有資料來(lái)自2018年度我院住院及門診病人病例資料。

2 結(jié)果

61株分離菌株病例患者，男性35株，占57%，女性26株，占43%，本統(tǒng)計(jì)抽取2018年度全年數(shù)據(jù)，應(yīng)具本地區(qū)代表性。年齡最小的5歲，最大的89歲，平均年齡65.2歲，分離率最高年齡段為61-70歲，其次是71-80歲，年齡分布如下（見(jiàn)表1）。

標(biāo)本類型菌株分布，痰標(biāo)本45例，占74%，咽拭子標(biāo)本9例，占15%，尿標(biāo)本3例，占5%，其他標(biāo)本3例，占5%。

由于分離株呼吸道標(biāo)本占較大比例，特別是痰標(biāo)本，因此依據(jù)下呼吸道感染細(xì)菌培養(yǎng)操做指南對(duì)痰標(biāo)本合格是否進(jìn)行了涂片革蘭染色鏡檢，判斷結(jié)果如下（見(jiàn)表2）。

其他標(biāo)本均做了涂片革蘭染色鏡檢，所有標(biāo)標(biāo)本菌進(jìn)行了培養(yǎng)前的篩查。由于本論述只對(duì)分離株做統(tǒng)計(jì)分析，所以對(duì)痰標(biāo)本和其他保本是否繼續(xù)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果不做分析。

肺炎克雷伯菌與白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞數(shù)比率（%）、CRP、PCT結(jié)果的關(guān)系如下（見(jiàn)表3）。

結(jié)果顯示，PCT升高比例最大，占54%，其次是白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞比率占46%。

3 討論

肺炎克雷伯菌分離的人群年齡結(jié)構(gòu)特殊，多集中在60歲以上的老年人，且男性多于女性，可能與人體的免疫力、慢性消耗性疾病、基礎(chǔ)性疾病、抗菌藥物的使用等有較大的關(guān)系。標(biāo)本類型分布多樣，可見(jiàn)于呼吸道、尿、糞便、膿液、血液等標(biāo)本，但以呼吸道特別是痰液中最多，痰依據(jù)下呼吸道標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)指南，涂片革蘭染色鏡檢結(jié)果，不符合繼續(xù)培養(yǎng)鑒定標(biāo)本中依然有8.8%的分離率，由此可見(jiàn)，在臨床非無(wú)菌體液中分離出肺炎克雷伯菌，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀和其他檢查結(jié)果，判定其是致病菌還是定植菌，做到準(zhǔn)確診療。

感染性疾病診斷治療的相關(guān)檢查，關(guān)系復(fù)雜多元，不成正相關(guān)，應(yīng)辯證、多方位分析，結(jié)合臨床癥狀及其他輔助檢查，合理利用檢查數(shù)據(jù)，才能準(zhǔn)確診斷，有效治療。

在血常規(guī)中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可使用血液分析儀或顯微鏡進(jìn)行檢測(cè)，以前者最常用，其臨床意義第二條第一點(diǎn)，對(duì)化膿性感染、腦膜炎、肺炎、闌尾炎等感染都會(huì)病理性升高。白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)是對(duì)白細(xì)胞根據(jù)形態(tài)進(jìn)行分類計(jì)數(shù)，求得各種細(xì)胞的比值（百分比）和絕對(duì)值，其臨床意義第二條指出，中性粒細(xì)胞增多與急性感染如細(xì)菌、某些病毒、真菌等有關(guān)。

CRP是急性炎癥病人血清中出現(xiàn)的可以結(jié)合肺炎球菌細(xì)胞壁C多糖的蛋白質(zhì)（1941年發(fā)現(xiàn)），CRP不僅結(jié)合多種細(xì)菌、真菌及原蟲等體內(nèi)的多糖物質(zhì)，引發(fā)對(duì)侵入病原體的免疫調(diào)理和吞噬作用，表現(xiàn)炎癥反應(yīng)，血清中的CRP在急性心肌梗死、創(chuàng)傷、感染、炎癥等時(shí)迅速增高，重要用于篩查微生物感染，評(píng)估炎癥性疾病的活動(dòng)等。

PCT與感染和膿毒血癥的相關(guān)性很好，經(jīng)過(guò)近20年的研究和實(shí)踐，已被推薦用于細(xì)菌感染性膿毒血癥的診斷、分層、治療監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估。

在此次分析統(tǒng)計(jì)中，發(fā)現(xiàn)在細(xì)菌分離病例中，PCT陽(yáng)性率高于其他檢查項(xiàng)目，白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞比率（%）增高位于第二，CRP也有很高的敏感度。因此，在臨床感染性病例中，要客觀分析這些檢查項(xiàng)目的病理生理意義，為感染性疾病診斷治療提供準(zhǔn)確的依據(jù)。

感染性疾病是社會(huì)公共衛(wèi)生和預(yù)防體系應(yīng)對(duì)的主要疾病之一。引起感染的微生物包括細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、衣原體、立克次體等，但臨床多見(jiàn)細(xì)菌感染引起的感染。近年來(lái)，許多感染性疾病的病原譜在不斷的發(fā)生變化。在20世紀(jì)20-40年代，以鏈球菌感染為主，在40-70年代以葡萄球菌為主，70-80年代則以G桿菌比例較高，80年代后陰性桿菌未見(jiàn)減少，而G+球菌引起的感染卻在增加，細(xì)菌感染的病原譜多樣化。誤診不僅會(huì)增加患者住院天數(shù)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)醫(yī)療資源，還會(huì)引起病人菌群失調(diào)，甚至引起二重感染的幾率，誘發(fā)耐藥菌的產(chǎn)生。

病原譜變化給臨床診斷治療也帶來(lái)了挑戰(zhàn)，為了及時(shí)準(zhǔn)確診斷感染性疾病，特別是細(xì)菌引起的感染及確定病原微生物，臨床檢查手段也多元化，如血常規(guī)、CRP、PCT等。但人體隨著年齡、飲食結(jié)構(gòu)、生活環(huán)境、身體健康狀況、免疫力、藥物使用情況等的影響，微生態(tài)平衡也受到極大的影響，臨床醫(yī)生面對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的病例，在對(duì)多種感染性疾病診斷的相關(guān)檢查中，要辯證分析各種數(shù)值數(shù)據(jù)，準(zhǔn)確找到有效診斷治療依據(jù)，才能對(duì)癥治療。

當(dāng)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)要求臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)密切合作，提供大量、充分、最佳證據(jù)，深入認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)診斷的科學(xué)性，診斷價(jià)值的適用性，即對(duì)診斷試驗(yàn)進(jìn)行篩選和評(píng)估，這標(biāo)志著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的新階段。循證要求醫(yī)師的任何醫(yī)療決策（包括診斷、治療、手術(shù)指征。處方等所有的醫(yī)療活動(dòng)和措施），都應(yīng)根據(jù)合理充分的科學(xué)依據(jù)，這就要求臨床檢驗(yàn)學(xué)必須為臨床提供更多、更及時(shí)、更準(zhǔn)確的循證資料。隨著生命科學(xué)、免疫學(xué)、分子生物學(xué)等技術(shù)的發(fā)展，微生物室也要廣發(fā)有效的開(kāi)展新診療技術(shù)，為感染性疾病的診斷治療提供更大的進(jìn)步。這給檢驗(yàn)工作者也帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)，特別是微生物檢驗(yàn)工作者，面對(duì)如此復(fù)雜的外部條件的干擾，我們要排除定植還是致病，每個(gè)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)都是一個(gè)輔助診斷的依據(jù)。所以，面對(duì)如此巨大的挑戰(zhàn)，每個(gè)微生物工作者必須嚴(yán)格要求自己，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ?，?zhǔn)確的報(bào)告。