梁國(guó)梅 祁瑞娟

摘要：目的：為了更進(jìn)一步了解血漿凝固酶陰性葡萄球菌引起的少見(jiàn)臨床感染病例。方法：本文引用了一例路鄧葡萄球菌引起的足部膿腫病例，做了分析體會(huì)?；颊?，男，60歲，農(nóng)民，因右足跑趾前側(cè)局部皮膚破潰滲液，反復(fù)發(fā)作，入住榆中縣醫(yī)院骨科進(jìn)一步檢查治療，主管大夫考慮感染，按感染病例診療規(guī)范送檢一般細(xì)菌培養(yǎng)鑒定。結(jié)果：經(jīng)培養(yǎng)鑒定為路鄧葡萄球菌。結(jié)論：引起感染的病原菌不斷就化，日趨復(fù)雜，給臨床診斷治療帶來(lái)很大困難，需要臨床微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室對(duì)感染細(xì)菌作出正確和快速的鑒定。

關(guān)鍵詞：路鄧葡萄球菌;感染性疾病;足部膿仲

中圖分類號(hào)：R378.1文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

感染性疾病的病原譜在在20世紀(jì)20-40年代，以鏈球菌感染為主，在40-70年代以葡萄球菌為主，70-80年代則以G-桿菌比例較高，80年代后陰性桿菌未見(jiàn)減少，而G+球菌引起的感染卻在增加，細(xì)菌感染的病原譜多樣化。誤診不僅會(huì)增加患者住院天數(shù)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)醫(yī)療資源，還會(huì)引起病人菌群失調(diào)，甚至引起二重感染率，誘發(fā)耐藥菌產(chǎn)生。

隨著病原譜的不斷變化，引起感染的的病原菌也不斷變化，一些新的菌種不斷被分離，日趨復(fù)雜，需要臨床微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室對(duì)感染細(xì)菌作出正確和快速的鑒定。也給臨床診斷治療也帶來(lái)了挑戰(zhàn)，為了及時(shí)準(zhǔn)確診斷感染性疾病，特別是細(xì)菌引起的感染。其中革蘭陽(yáng)性球菌是一群需氧或兼性厭氧、微需氧和專性需氧的細(xì)菌。在自然界中分布廣泛，存在于自然環(huán)境、人體和動(dòng)物的皮膚黏膜部位，可引起多種化膿感染或全身感染，如皮膚感染、癤腫、丹毒、膿腫、蜂窩織炎、傷口感染、咽炎、喉炎、肺炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎、泌尿系感染、食物中毒、菌血癥、敗血癥、中毒休克綜合征等。按外科感染學(xué)人體易感因素、局部情況、皮膚黏膜病變或損傷、人體局部和全身感染能力的下降，棲居于人體的未治病的菌群可變?yōu)椴≡鸶腥?。葡萄球菌屬?xì)菌是臨床最常見(jiàn)引起感染性疾病革蘭陽(yáng)性球菌的病原菌之一，特別是金黃色葡萄球菌引起的感染位居前列。隨著各種條件的改變，血漿凝固酶陰性的葡萄球菌也成為重要條件致病菌，如本病例是一例路鄧葡萄球菌引起的足部膿腫。路鄧葡萄球菌是血漿凝固酶陰性的葡萄球菌之一，為人體皮膚的正常菌群，盡管凝固酶陰性的葡萄球菌毒力很弱，但是1988年在里昂發(fā)現(xiàn)了一例毒力較金黃色葡萄球菌強(qiáng)的路鄧葡萄球菌以來(lái)，與路鄧葡萄球菌相關(guān)的感染，引起了臨床的廣泛關(guān)注和研究。本病例分離出一例的路鄧葡萄球菌，資料如下。

1病例資料

患者，男，60歲，農(nóng)民，自訴人院前2月始無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)右足踇趾前側(cè)局部皮膚出現(xiàn)一皮疹，后皮疹頂端破潰滲液。周圍皮膚紅腫疼痛，在家休息，癥狀逐漸緩解，此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作。近一周來(lái)右躊趾前側(cè)局部皮膚再次出現(xiàn)疼痛、腫脹癥狀，范圍擴(kuò)大，局部紅腫疼痛明顯，皮下有波動(dòng)感覺(jué)，有膿液形成，為進(jìn)一步系統(tǒng)診治，來(lái)我院就診，門診遂以“右足躊趾膿腫”收住我院骨科，自發(fā)病以來(lái)，患者無(wú)昏迷，無(wú)頭疼、頭暈，無(wú)寒戰(zhàn)、高熱、無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、氣短，無(wú)腹脹、腹痛，無(wú)大小便失禁。癥見(jiàn)：神志清，精神欠佳，睡眠及飲食可，二便如常，右足躊趾前側(cè)局部皮膚紅腫、疼痛。

患者既往有糖尿病病史11年，長(zhǎng)期間斷口服藥物治療。

入院檢查：T：36.6℃，P：66次份，R：19次/分鐘，Bp：150/90mmHg，心肺腹未見(jiàn)異常。

X線檢查未見(jiàn)異常

化驗(yàn)檢查結(jié)果如下：

葡萄糖：7.57mmol/L，CRP：36.9mg/dl，WBC：8.08x10⁹/L，N：80.6%，ESR：20mm/h，尿：LEU（±），PRO（±），其余正常。由骨科主管大夫按規(guī)范，在感染部位破潰處取膿液送檢一般細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定。按膿液及創(chuàng)傷感染標(biāo)本細(xì)菌檢驗(yàn)處理流程，膿液接種血瓊脂及麥康凱瓊脂平板，同時(shí)標(biāo)本涂片，革蘭染色鏡下可見(jiàn)WBC（3+），G+球菌，呈單、雙、短鏈狀、成堆或葡萄串狀排列，并可見(jiàn)白細(xì)胞內(nèi)、外有吞噬、伴行現(xiàn)象。血瓊脂平板置燭缸，麥康凱瓊脂平板置普通環(huán)境，于35℃培養(yǎng)24h后，血瓊脂平板可見(jiàn)中等大小、白色、凸起、無(wú)溶血菌落，涂片革蘭染色鏡下可見(jiàn)G+球菌，呈單、雙、短鏈狀、成堆或葡萄串狀排列，觸酶陽(yáng)性。根據(jù)需氧G+球菌鑒定法則，初步確定為葡萄菌屬細(xì)菌，上機(jī)鑒定，生化反應(yīng)如下：尿素酶（-），鳥(niǎo)氨酸脫羧酶（+），甘露糖（+），海藻糖（+），棉子糖（-），甘露醇（-），木糖（-），麥芽糖（+），VP（+），蔗糖（+）。鑒定結(jié)果為：路鄧葡萄球菌（100%）。藥敏結(jié)果：青霉素外所有常規(guī)藥物全在敏感范圍。培養(yǎng)、鑒定、藥敏結(jié)果及該菌的致病性可靠。

2試驗(yàn)儀器、試劑、方法

2.1試劑儀器

安圖生物有限公司血瓊脂、麥康凱瓊脂平板、珠海貝索生物有限公司生產(chǎn)的革蘭染液，DL-96Ⅱ生化藥敏鑒定儀、珠海迪爾有限公司匹配DL-96Ⅱ鑒定板條。

2.2 方法

所有操作都嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第四版流程操作。細(xì)菌鑒定、藥敏采用DL-96Ⅱ全自動(dòng)生化、藥敏鑒定儀鑒定，藥敏方法為MIC法，藥敏結(jié)果折點(diǎn)每年儀器工程師按最新版CLSI標(biāo)準(zhǔn)更新。所用儀器、試劑質(zhì)控均在在控狀態(tài)，結(jié)果可靠。

3 討論

葡萄球菌是一群需氧或兼性厭氧、微需氧和專性需氧的革蘭陽(yáng)性球菌，直徑約0.5～1.5um，呈單個(gè)、成雙、短鏈或成簇排列呈葡萄串樣、無(wú)邊毛和芽孢，某些菌株能形成莢膜。對(duì)營(yíng)養(yǎng)要求不高，最適生長(zhǎng)溫度35～37℃，最適pH值7.4～7.6，普通培養(yǎng)基上能形成直徑2～3mm不透明的圓形凸起菌落，能在含10%～15%的NaCl瓊脂上生長(zhǎng)。該菌的抵抗力比其他無(wú)芽孢細(xì)菌強(qiáng)，耐干燥，近年來(lái)耐藥性增加，對(duì)多種抗菌藥物不敏感。生化反應(yīng)活潑，能分解多種糖類和蛋白質(zhì)，觸酶陽(yáng)性。在自然界分布廣泛，主要寄生在哺乳動(dòng)物和鳥(niǎo)類的皮膚、皮脂腺和黏膜。有些葡萄球菌及亞種在宿主體內(nèi)表現(xiàn)為選擇部位寄生，如頭狀葡萄球菌頭狀亞種主要在成年人頭部和前額部位皮脂腺內(nèi)大量存在，而接脲亞種可在有些人的腋下大量存在。金黃色葡萄球菌具有較強(qiáng)的致病性，可引起各種化膿性感染，產(chǎn)生并分泌外毒素休克綜合征毒素l（TSST-1）的金黃色葡萄球菌與社區(qū)獲得性疾病毒素休克綜合征（TSS）密切相關(guān)。由凝固酶陰性葡萄球菌引起感染的發(fā)病率也在逐年增高，如表皮葡萄球菌是重要的機(jī)會(huì)致病菌和院內(nèi)感染重要的病原菌，腐生葡萄球菌為年輕婦女泌尿道致病菌，溶血葡萄球菌、人葡萄球菌等也是臨床常見(jiàn)的條件致病菌，特別是對(duì)免疫力低下患者更易發(fā)生感染。故對(duì)從血培養(yǎng)中分離的凝固酶陰性葡萄球菌，應(yīng)該鑒定到種的水平，并同時(shí)進(jìn)行抗菌藥物敏感性試驗(yàn)，為臨床抗感染治療提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。產(chǎn)生腸毒素的葡萄球菌（主要是金黃色葡萄球菌）可引起食物中毒，中間葡萄球菌與奶油配料引發(fā)的食物中毒爆發(fā)有關(guān)。

血漿凝固酶陰性的葡萄球菌是皮膚表面寄存的正常菌群之一，正常情況下并不致病，是人類生命存在不可分割的組成部分，它們?cè)诰S持皮膚生態(tài)平衡、形成生物屏障等方面起著功不可沒(méi)的作用。皮膚正常微生物群可分為常駐菌及暫住菌群，正常菌群常見(jiàn)的有表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、溶血葡萄球菌、腐生葡萄球菌等，其中以表皮葡萄球菌和人葡萄球菌最常見(jiàn)，暫住微生物群常見(jiàn)的G+球菌有金黃色葡萄球菌、鏈球菌、八疊球菌等，G-桿菌如不動(dòng)桿菌、埃希菌、假單胞菌等。路鄧葡萄球菌作為血漿凝固酶陰性葡萄球菌的一種，由Freney等于1988年首次報(bào)道，2016年7月28日，德國(guó)的科研團(tuán)隊(duì)發(fā)表論文稱在人類鼻腔中發(fā)現(xiàn)此菌。隨著感染性疾病病原菌的多樣化，路鄧葡萄球菌引起的感染也被臨床重視。

人體皮膚表面存在著大量微生物，各種微生物、宿主、環(huán)境三者之間保持著平衡，一旦機(jī)體內(nèi)外環(huán)境發(fā)生變化，這種平衡被破壞，如皮膚的各種內(nèi)外傷、手術(shù)切口、燒傷，蚊蟲(chóng)叮咬等皮膚的完整性受到破壞，或患有慢性消耗性疾病，如糖尿病、肺結(jié)核、營(yíng)養(yǎng)不良、代謝紊亂等，外界的病原微生物會(huì)入侵宿主，引起相應(yīng)部位感染。皮膚的正常微生物群也會(huì)進(jìn)入人體，在一定條件下，不致病的正常菌群或條件致病菌變?yōu)橹虏⌒缘牟≡鸶鞣N化膿性皮膚感染。

本例路鄧葡萄球菌引起的足部膿腫，首先病人是一慢性糖尿病患者，又存在患者患病部位皮膚潰爛等原因，符合感染生理病理，但路鄧葡萄球菌在臨床工作中，檢出率非常低，因此值得臨床微生物實(shí)驗(yàn)室借鑒，并做出快速的應(yīng)對(duì)。