補肺活血法治療COPD穩(wěn)定期患者的療效及對肺血管重塑、Th17/Treg免疫平衡的影響

李曉丹 王坤 張春陽

摘要?目的：研究補肺活血法治療慢性阻塞性肺疾病（COPD）穩(wěn)定期患者的療效及對肺血管重塑、輔助性T細胞17（Th17）/調(diào)節(jié)性T細胞（Treg）免疫平衡的影響。方法：選取2015年3月至2017年10月天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院確診為穩(wěn)定期COPD的患者134例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組67例。對照組接受常規(guī)治療，觀察組接受補肺顆粒聯(lián)合常規(guī)治療。治療前及治療后12周，測定肺功能及外周血管重塑指標、Th17/Treg指標的含量。結(jié)果：2組患者治療后的肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣量（FEV1）、FEV1/FVC水平均升高，外周血缺氧誘導因子-1α（HIF-1α）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）、高遷移率族蛋白1（HMGB1）、白細胞介素-17（IL-17）、轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）含量及Th17/Treg比例均降低且觀察組患者治療后的FVC、FEV1、FEV1/FVC水平均高于對照組，外周血HIF-1α、VEGF、bFGF、HMGB1、IL-17、TGF-β1含量及Th17/Treg比例均低于對照組。結(jié)論：補肺活血法治療COPD穩(wěn)定期患者能夠改善肺功能、延緩肺血管重塑、改善Th17/Treg免疫平衡。

關(guān)鍵詞?慢性阻塞性肺疾病;肺功能;血管重塑;輔助性T細胞17;調(diào)節(jié)性T細胞;免疫平衡;血管內(nèi)皮生長因子;堿性成纖維細胞生長因子

Efficacy of Bufei Huoxue Method in Treating Stable COPD Patients and its Effects on Pulmonary Vascular Remodeling，Th17/Treg Immune Balance

Li Xiaodan，Wang Kui，Zhang Chunyang

（Respiratory Department，Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300000，China）

Abstract?Objective：To study the effects of Bufei Huoxue method in treating stable chronic obstructive pulmonary disease（COPD）patients and its effect on pulmonary vascular remodeling，T helper cell 17（Th17）/Regulatory T cell（Treg）immune balance.Methods：A total of 134 patients diagnosed as stable COPD in Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine during March 2015 to October 2017 were randomly divided into an observation group receiving routine treatment combined with Bufei Granules，and a control group receiving routine treatment，with 67 cases in each group.Before treatment and 12 weeks after treatment，pulmonary function and vessel remodeling indexes，Th17/Treg index in peripheral blood were measured.Results：After treatment，forced vital capacity（FVC），1 second forced expiratory volume（FEV1）and FEV1/FVC levels in 2 groups increased.the contents of hypoxia inducible factor-1α（HIF-α），vascular endothelial growth factor（VEGF），basic fibroblast growth factor（bFGF），high migration rate group protein 1（HMGB1），and interleukin-17（IL-17），transforming growth factor-β1（TGF-β1）and the proportion of Th17/Treg in peripheral blood all decreased and FVC，F(xiàn)EV1 and FEV1/FVC levels of THE observation group were higher than those of the control group.The content of HIF-1α，VEGF，bFGF，HMGB1，IL-17，TGF-β1 and the proportion of Th17/Treg in peripheral blood were all lower than those of the control group.Conclusion：Bufei Huoxue therapy can improve lung function，delay pulmonary vascular remodeling and improve Th17/Treg immune balance in stable COPD patients.

Key Words?Chronic obstructive pulmonary disease; Pulmonary function; Vascular remodeling; T helper cells 17; Regulatory T cells; Immune balance; Vascular endothelial growth factor; Basic fibroblast growth factor

中圖分類號：R242;R563文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.12.042

慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一類以不完全可逆性氣流受限為特征的慢性肺疾病，不僅可直接累及氣道、損害肺功能并影響生命質(zhì)量，還會在長期慢性缺氧的基礎(chǔ)上誘發(fā)肺血管重塑、輔助性T細胞17（Th17/調(diào)節(jié)性T細胞（Treg）免疫應(yīng)答失衡，進而增加肺心病的肺外并發(fā)癥的發(fā)生風險[1-2]。近年來，中藥方劑在慢性肺部疾病治療中的價值受到了越來越多的關(guān)注，根據(jù)中醫(yī)理論，肺主氣、具有調(diào)節(jié)全身氣機并推動血液循環(huán)的作用，COPD屬于“肺脹”的范疇，應(yīng)當進行補氣活血的治療。已有研究報道，補氣活血湯用于COPD治療能夠顯著改善證候積分、調(diào)節(jié)痰炎癥細胞比例[3]，但關(guān)于補肺活血湯對COPD穩(wěn)定期患者肺血管重塑及Th17/Treg平衡的影響尚未明確。在下列研究中，我們具體分析了補肺活血法治療COPD穩(wěn)定期患者的療效及對肺血管重塑、Th17/Treg免疫平衡的影響。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2015年3月至2017年10月期間天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院確診為穩(wěn)定期COPD的患者134例作為研究對象，均符合COPD診斷標準且分期為穩(wěn)定期，肺功能分級為III-IV級，排除合并支氣管哮喘、支氣管擴張、肺部感染、自身免疫性疾病、惡性腫瘤的患者。共134例符合標準的患者納入研究，采用隨機數(shù)字表將其分為觀察組和對照組，每組67例。觀察組中男38例，女29例，年齡59～73歲，平均年齡（66.41±7.93）歲，肺功能III級41例、IV級26例;對照組中男40例，女27例，年齡61～74歲，平均年齡（66.98±7.84）歲，肺功能III級42例、IV級25例。2組間一般資料的比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。此次研究經(jīng)倫理委員會批準（倫理批件號：20141121）。

1.2?診斷標準

1.2.1?西醫(yī)診斷標準?依據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南》標準患者有：1）呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰病史;2）有吸煙等危險因素或COPD家族史;3）存在氣流受限：吸入支氣管擴張劑之后FEV1/FVC小于70%。

1.2.2?中醫(yī)診斷標準?參照我國中藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》存在慢性咳嗽、乏力氣短，咯大量白色黏痰，呼吸困難，畏寒肢冷，面色紫暗，心悸，舌質(zhì)暗、苔滑，舌下瘀點、脈弦細;有危險因素接觸史。

1.3?納入標準?1）所有患者診斷明確，均完善各種化驗指標;2）所有患者均簽署自愿參與治療同意書。

1.4?排除標準?1）伴有嚴重心腦血管疾病患者;2）對治療藥物有過敏的患者;3）有精神疾病患者。

1.5?脫落與剔除標準?治療期間未能規(guī)律服藥及中途退出治療的患者。

1.6?治療方法?2組患者按照COPD穩(wěn)定期的常規(guī)方法進行治療，包括長期家庭氧療、沙美特羅替卡松（Glaxo Wellcome production，1吸/次、2次/d，噻托溴銨粉霧劑（正大天晴）、1粒/次、1次/d。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用補肺顆粒治療，方法如下：黃芪45 g、丹參30 g、全瓜蔞20 g、赤芍、茯苓各15 g、紫蘇子、浙貝母、甘草各10 g（天津中經(jīng)堂大藥房供應(yīng)）煎取藥汁300 mL后分早晚各一次服用。連續(xù)治療12周為治療療程。

1.7?觀察指標及方法

1.7.1?肺功能觀察指標?治療前及治療后12周時，分別采用肺功能儀測定2組患者的用力肺活量（FVC）及第1秒用力呼氣量（FEV1），計算FEV1/FVC。

1.7.2?外周血指標測定?治療前及治療后12周時，采集空腹肘靜脈血5 mL，按照Elisa試劑盒進行操作并測定缺氧誘導因子-1α（HIF-1α）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）、高遷移率族蛋白1（HMGB1）、白細胞介素-17（IL-17）、轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）的含量;孵育CD4、IL-17的熒光抗體后在流式細胞儀上測定Th17的含量，孵育CD4、CD25、FOXP3的熒光抗體后在流式細胞儀上測定Treg的含量。

1.8?療效判定標準?觀察2組患者治療后肺功能FVCFEVFEV1/FVC改善情況及外周血中HIF-1α、VEGF、bFGF、HMGB1、Th17、Treg細胞及細胞因子，依據(jù)其正常臨床值指標及意義，判斷2種治療方式的優(yōu)略。

1.9?統(tǒng)計學方法?采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，2組間計量資料的比較采用成組t檢驗、組內(nèi)計量資料的比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2?結(jié)果

2.1?2組患者療效的比較?與治療前比較，2組患者治療后的FVC、FEV1、FEV1/FVC水平均升高（P<0.05）;觀察組患者治療前的FVC、FEV1、FEV1/FVC水平與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后的FVC、FEV1、FEV1/FVC水平高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2?2組患者外周血中血管重塑分子的比較?與治療前比較，2組患者治療后的外周血HIF-1α、VEGF、bFGF、HMGB1含量均降低（P<0.05）;觀察組患者治療前的外周血HIF-1α、VEGF、bFGF、HMGB1含量與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后的外周血HIF-1α、VEGF、bFGF、HMGB1含量低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3?2組患者外周血Th17、Treg細胞及細胞因子的比較?與治療前比較，2組患者治療后的外周血Th17/Treg比例及IL-17、TGF-β1含量均降低（P<0.05）;觀察組患者治療前的外周血Th17/Treg比例及IL-17、TGF-β1含量與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后的外周血Th17/Treg比例及IL-17、TGF-β1含量低于對照組（P<0.05）。見表3。

3?討論

COPD的病理特征的氣道慢性炎癥及不可逆性氣流受限，常用的西醫(yī)藥物，如沙美特羅替卡松、噻托溴銨等，能夠在一定程度上抑制氣道炎癥、舒張氣道平滑肌，進而使患者的肺功能得到改善。但在COPD病理進程中，不僅存在氣流受限及肺功能的改變，還會在長期氣流受限、慢性缺氧的基礎(chǔ)上引起肺血管重塑、免疫應(yīng)答紊亂并增加肺心病等肺外并發(fā)癥的發(fā)生風險，常規(guī)西醫(yī)藥物對COPD病程中肺血管重塑、免疫應(yīng)答紊亂的改善作用并不理想[4-5]。根據(jù)中醫(yī)理論，COPD屬于“肺脹”范疇、病位在肺，肺主氣，COPD患者體內(nèi)肺臟調(diào)節(jié)全身氣機并推動血液循環(huán)的作用受到影響，應(yīng)當針對性地給予補肺活血的藥物。本研究所采用的補肺活血方已經(jīng)被證實能夠顯著改善COPD穩(wěn)定期患者的證候積分[3]，但對肺功能的影響尚未明確。肺功能改變是COPD病程中最基本的病變特征，為了明確補肺活血湯用于穩(wěn)定期COPD治療的效果，我們對治療前后肺功能的變化進行了分析并發(fā)現(xiàn)：2組患者治療后的FVC、FEV1、FEV1/FVC水平均明顯升高且觀察組患者治療后的FVC、FEV1、FEV1/FVC水平均高于對照組。這一結(jié)果表明常規(guī)西醫(yī)藥物治療能夠使COPD穩(wěn)定期患者的肺功能得到改善，在西醫(yī)藥物治療的基礎(chǔ)上加用補肺活血湯能夠進一步改善COPD穩(wěn)定期患者的肺功能、具有更為確切的療效。

在COPD的慢性進程中，氣道持續(xù)存在的炎性反應(yīng)刺激以及氣流受限所造成的缺氧刺激能夠使肺血管發(fā)生收縮，同時誘導多種血管活性細胞因子的表達和分泌發(fā)生改變并造成肺血管發(fā)生重塑，最終會發(fā)展為肺動脈高壓[6-7]。缺氧是刺激肺血管發(fā)生重塑至關(guān)重要的病理因素，HIF-1α是機體應(yīng)對缺氧條件、調(diào)節(jié)氧穩(wěn)態(tài)的核心轉(zhuǎn)錄因子，持續(xù)缺氧能夠使HIF-1α生成增多進而啟動多種與血管新生密切相關(guān)的細胞因子的分泌[8];VEGF和bFGF是受到HIF-1α調(diào)控并參與血管新生過程的2種細胞因子，能夠使血管內(nèi)皮細胞、血管平滑肌細胞以及血管間質(zhì)內(nèi)的成纖維細胞發(fā)生增殖，進而使血管結(jié)構(gòu)產(chǎn)生無序化改變并發(fā)生重塑[9-10]。炎性反應(yīng)是刺激肺血管重塑的另一病理因素，炎性反應(yīng)細胞在肺間質(zhì)內(nèi)的大量浸潤能夠造成血管結(jié)構(gòu)異常并發(fā)生重塑，HMGB1是參與炎性反應(yīng)過程的重要細胞因子、與肺血管重塑直接血管[11-12]。我們通過分析治療前后外周血中上述分子含量的變化來反應(yīng)肺血管重塑的程度，結(jié)果顯示：2組患者治療后的外周血HIF-1α、VEGF、bFGF、HMGB1含量均降低且觀察組患者治療后的外周血HIF-1α、VEGF、bFGF、HMGB1含量均低于對照組。這一結(jié)果表明常規(guī)西醫(yī)藥物治療能夠在抑制氣道炎癥的基礎(chǔ)上使COPD穩(wěn)定期患者的肺血管重塑得到一定改善，在西醫(yī)藥物治療的基礎(chǔ)上加用補肺顆粒能夠進一步糾正COPD穩(wěn)定期患者的肺血管重塑。

COPD患者體內(nèi)炎性反應(yīng)的持續(xù)存在與免疫平衡的破壞有關(guān)，而免疫平衡的破壞以及炎性反應(yīng)的激活又可以同時作用于肺血管并引起血管重塑。CD4+T細胞中的Th17及Treg亞群是調(diào)節(jié)COPD病程中免疫應(yīng)答的重要細胞群，前者特異性分泌IL-17并具有具有強大的促炎活性，能夠介導氣道及肺間質(zhì)內(nèi)炎性反應(yīng)的級聯(lián)放大[13-14];后者具有免疫抑制活性，所分泌的TGF-β1一方面能夠抑制Th17所介導的炎性反應(yīng)，另一方面又直接參與了肺間質(zhì)內(nèi)血管重塑的過程[15]。已有研究報道，COPD穩(wěn)定期患者體內(nèi)Th17和Treg的數(shù)目均增多且Th17/Treg的平衡向Th17偏移[16]。我們通過分析治療前后外周血中上述免疫細胞及細胞因子含量的變化來反映Th17/Treg免疫平衡，結(jié)果顯示：2組患者治療后的外周血Th17/Treg比例及IL-17、TGF-β1含量均降低且觀察組患者治療后的外周血Th17/Treg比例及IL-17、TGF-β1含量均低于對照組。這一結(jié)果表明常規(guī)西醫(yī)藥物治療能夠同時抑制Th17、Treg的功能且對Th17的抑制更為顯著、使Th17/Treg的平衡向Treg偏移，在西醫(yī)藥物治療的基礎(chǔ)上加用補肺活血湯能夠進一步糾改善Th17及Treg的功能及平衡。

綜上所述可以得出結(jié)論：補肺活血法治療COPD穩(wěn)定期患者能夠改善肺功能、延緩肺血管重塑、改善Th17/Treg免疫平衡，聯(lián)合使用西醫(yī)常規(guī)藥物及補肺活血能夠在COPD穩(wěn)定期的治療中取得更為確切的療效，對COPD患者外周血多種炎性反應(yīng)因子改善更加顯著，患者肺功能治療后恢復良好，但該研究病例數(shù)較少，治療后未能進行長期隨訪及各種指標測定，存在不足。

參考文獻

[1]Eapen MS，Myers S，Walters EH，et al.Airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease（COPD）：a true paradox[J].Expert Rev Respir Med，2017，11（10）：827-839.

[2]Lim TK，Ko FW，Benton MJ，et al.Year in review 2016：Chronic obstructive pulmonary disease and asthma[J].Respirology，2017，22（4）：820-828.

[3]王倩.補肺活血膠囊治療慢性阻塞肺疾病穩(wěn)定期臨床觀察[J].湖北中醫(yī)藥大學學報，2016，18（6）：62-64.

[4]Murtha LA，Schuliga MJ，Mabotuwana NS，et al.The Processes and Mechanisms of Cardiac and Pulmonary Fibrosis[J].Front Physiol，2017，12（8）：777.

[5]Morjaria J B，Rigby A，Morice A H.Inhaled Corticosteroid use and the Risk of Pneumonia and COPD Exacerbations in the UPLIFT Study[J].Lung，2017，195（3）：281-288.

[6]Zuo L，Chuang CC，Clark AD，et al.Reactive Oxygen Species in COPD-Related Vascular Remodeling[J].AdvExp Med Biol，Jan 2017，967：399-411.

[7]Aleva F E，Voets L W L M，Simons S O，et al.Prevalence and Localization of Pulmonary Embolism in Unexplained Acute Exacerbations of COPD：A systematic review and meta-analysis[J].Chest，2017，151（3）：544-554.

[8]林琳.老年慢性阻塞性肺疾病患者外周血HIF-1α、IL-18、Th17和Treg的表達及與肺功能的關(guān)系[J].中國老年學，2015（17）：4927-4929.

[9]Jr R R.Vascular endothelial growth factor（VEGF）and VEGF receptor inhibitors in the treatment of renal cell carcinomas[J].Pharmacological Research，2017，120：116-132.

[10]Thimraj T A，Birru R L，Mitra A，et al.Homeobox，Wnt，and Fibroblast Growth Factor Signaling is Augmented During Alveogenesis in Mice Lacking Superoxide Dismutase 3，Extracellular[J].Lung，2017，195（2）：263-270.

[11]Zabini D，Crnkovic S，Xu H，et al.High-mobility group box-1 induces vascular remodelling processes via c-Jun activation[J].J Cell Mol Med，2015，19（5）：1151-1161.

[12]Zhang P，Xin X，F(xiàn)ang L，et al.HMGB1 mediates Aspergillus fumigatus-induced inflammatory response in alveolar macrophages of COPD mice via activating MyD88/NF-κBand syk/PI3K signalings[J].IntImmunopharmacol，2017，53：125-132.

[13]Zhao P，Li J，TianY，et al.Restoring Th17/Treg balance via modulation of STAT3 and STAT5 activation contributes to the amelioration of chronic obstructive pulmonary disease by Bufei Yishen formula[J].J Ethnopharmacol，2018，10（217）：152-162.

[14]Imani S，Salimian J，F(xiàn)u J，et al.Th17/Treg-related cytokine imbalance in sulfur mustard exposed and stable chronic obstructivepulmonary（COPD）patients：correlation with disease activity[J].ImmunopharmacolImmunotoxicol，2016，38（4）：270-280.

[15]Di Stefano A，Sangiorgi C，Gnemmi I，Casolari P，Brun P，Ricciardolo FLM，et al.TGF-β Signaling Pathways in Different Compartments of the Lower Airways of Patients With Stable COPD[J].Chest，2018，153（4）：851-862.

[16]嚴青，徐曉玲，夏淮玲，等.穩(wěn)定期COPD患者外周血中Th17和Treg的表達及平衡關(guān)系變化[J].安徽醫(yī)科大學學報，2014，49（6）：800-803.

（2018-12-18收稿?責任編輯：蒼寧）