孫亞慧

關(guān)鍵詞：譫妄;低蛋白血癥;尿素氮;

手術(shù)治療是現(xiàn)在腹腔臟器疾病治療常用手段，手術(shù)為患者帶來(lái)的獲益是顯而易見(jiàn)的，近年患者術(shù)后譫妄變成臨床術(shù)后的一個(gè)觀察要點(diǎn)，不僅影響其恢復(fù)情況，更增加了患者的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。但其實(shí)譫妄是一種可逆的急性腦病綜合征，是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中最常見(jiàn)的一種意識(shí)障礙征候群.通常發(fā)生在手術(shù)后最初3～5 d內(nèi)，多在原發(fā)病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙，表現(xiàn)為麻醉手術(shù)后記憶力、抽象思維、定向力障礙，同時(shí)伴有社會(huì)活動(dòng)能力減退，并伴有覺(jué)醒-睡眠周期紊亂和精神運(yùn)動(dòng)行為障礙。【1】低蛋白血癥是發(fā)生術(shù)后患者譫妄發(fā)生率的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素?！?】

1.對(duì)象與方法

1.1對(duì)象? 選取2018年12月-2019年3月胃腸道手術(shù)后患者86例，其中進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)治療患者68例，未進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)治療患者18例，年齡在54-72歲。

1.2方法

1.2.1? 評(píng)分量表? NEECHAM評(píng)估法【3】是Neelon和Champagne教授1992年為護(hù)士評(píng)估譫妄而開(kāi)發(fā)，1999年改編成ICU譫妄評(píng)估工具。這個(gè)評(píng)分量表是最早運(yùn)用于ICU評(píng)估患者譫妄的評(píng)分法。CAM—ICU評(píng)分量表【4】ELY教授于2001年設(shè)計(jì)，也是目前臨床應(yīng)用最為有效和廣泛的評(píng)估工具?！?】

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查? 根據(jù)譫妄評(píng)分量表包括8項(xiàng)指標(biāo)，總分8分。≥4分界定為譫妄。跟據(jù)實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果判斷患者是否同時(shí)存在低蛋白血癥。低蛋白血癥指血漿總蛋白和血漿白蛋白的減少，具體指血清總蛋白低于60 g.L-1或者白蛋白低于35 g.L-1。血漿蛋白質(zhì)的主要成分之一是血漿白蛋白。【6】

1.2.3 臨床干預(yù)? 患者血漿中白蛋白和總蛋白的發(fā)降低會(huì)影響術(shù)后患者尿素氮升高，從而增加發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后前期使用等滲性白蛋白溶液能糾正低白蛋白血癥，術(shù)后后期使用高滲性白蛋白是較為有效的低蛋白血癥糾正方式【7】。

1.2.4 跟蹤觀察? 跟蹤觀察術(shù)后患者總蛋白及白蛋白情況，術(shù)后評(píng)估患者譫妄評(píng)分后第三天及第五天再次評(píng)估患者譫妄評(píng)分，觀察低蛋白血癥對(duì)發(fā)生譫妄患者的影響。

2? 及時(shí)糾正低蛋白血癥可有效預(yù)防譫妄的發(fā)生

2.1患者術(shù)后早期參與營(yíng)養(yǎng)治療有效糾正低蛋白或預(yù)防低蛋白的發(fā)生與患者發(fā)生譫妄比例如表一。早期的營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)于譫妄的預(yù)防和發(fā)生幾乎是起到?jīng)Q定性作用的。未發(fā)生低蛋白血癥的患者發(fā)生譫妄比例極低。

2.2 發(fā)生譫妄后（CAM—ICU【4】評(píng)分≥4分）及時(shí)有效地進(jìn)行白蛋白治療干預(yù)，不僅可以糾正患者自身營(yíng)養(yǎng)環(huán)境，還能起到患者譫妄的功效，如表二。低蛋白血癥的合理干預(yù)及有效治療是患者患者術(shù)后各種并發(fā)生非常有效的方式，也可改善患者的譫妄，加速疾病康復(fù)。

3? 討論

3.1 參與營(yíng)養(yǎng)治療糾正低蛋白血癥對(duì)于早期譫妄的發(fā)生率明顯下降? 臨床及時(shí)復(fù)查術(shù)后患者的白蛋白、總蛋白及前蛋白的指標(biāo)，術(shù)后患者應(yīng)保持體內(nèi)氮平衡。血液中蛋白的降低會(huì)導(dǎo)致尿素氮的急劇升高從而影響術(shù)后患者的體液內(nèi)環(huán)境失調(diào)，造成譫妄的發(fā)生。

3.2 正確、及時(shí)、有效的糾正低蛋白血癥能有效的患者譫妄程度? 因某些原因無(wú)法在術(shù)后早期（24小時(shí)到48小時(shí)內(nèi)）進(jìn)行有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療，參在低蛋白血癥的患者或已存在營(yíng)養(yǎng)治療未達(dá)到效果的患者應(yīng)使用正確、合理的營(yíng)養(yǎng)方式

4? 小結(jié)

對(duì)于絕大部分患者術(shù)后出現(xiàn)譫妄根據(jù)譫妄評(píng)分是可以早期預(yù)估的，早期治療并排除造成譫妄的危險(xiǎn)因素對(duì)于護(hù)士的臨床觀察要求也是比較高的。為了便于護(hù)士臨床中早期預(yù)判患者是否發(fā)生譫妄可借鑒多個(gè)評(píng)估手段，盡早在患者術(shù)后進(jìn)入ICU的24小時(shí)進(jìn)行早期、有效的蛋白糾正方案，不僅可以有效的預(yù)防患者術(shù)后出現(xiàn)低蛋白血癥，更能預(yù)防因低蛋白血癥導(dǎo)致患者發(fā)生術(shù)后譫妄，成功的縮短患者的康復(fù)時(shí)間，大大的降低其住院費(fèi)用。

參考文獻(xiàn)：

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[2]黃毅雄，鄒劍鋒，劉于紅，臨床誤診誤治.2012.06.043

[3]Immers HE，Schuurmans MJ，van de Bijl JJ .Recognition of delirium in ICU patients：a diagnostic study of the NEECHAM confusion scale in ICU patients[J] .BMC Nuts.2005.4：7.D0I：1O.1186/1472—6955—4—7.

[4]Ely EW.Inouye SK，Bernard GR，et a1.Delirium in mechanically ventilated patients：validity and reliability of the confusion assessment method f or the intensive care unit（CAM—ICU）[J] JAMA.2001，286（211）：2703—2710.DOI：101O01/jama.286.21.2703.

[5]張雪艷 邵換璋 董鑫 秦秉玉，重病急救醫(yī)學(xué)，2018.04.030

[6]李倩，姜韞赟，李玲玲等，世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，1673-6613.2011.05.028.

[7]鄧俠興，沈柏用，呂文杰等，中華肝膽外科雜志，2009.03.012