李青 鄧諸秀

[摘要]對(duì)于由子宮頸問(wèn)題、卵巢排卵功能障礙、輕微子宮內(nèi)膜異位癥、輕微男性精子因素或不明原因引起不孕的患者來(lái)說(shuō)，子宮腔內(nèi)人工授精（IUI）因其手術(shù)簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉、無(wú)侵入性且有一定的成功率而成為不孕治療的首要選擇。每年都有大量有關(guān)IUI等文獻(xiàn)發(fā)表，旨在提高IUI的成功率。本文對(duì)行IUI后獲得妊娠的各種影響因素進(jìn)行綜合分析。

[關(guān)鍵詞]官腔內(nèi)人工授精;影響因素;妊娠率

[中圖分類號(hào)]R714.8[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2019）07-0209-02

在人類輔助生殖技術(shù)中，盡管體外受精（IVF）已經(jīng)逐步被大眾認(rèn)識(shí)，廣泛應(yīng)用于不孕不育的治療中，但是子宮腔內(nèi)人工授精（IUI）由于其手術(shù)簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉及近似于自然妊娠的特點(diǎn)，在不孕不育治療中仍有著重要地位，尤其是對(duì)于輕微的少、弱、畸形精于癥及不明原因引起不孕的患者中，IUI是首選于IVF的有效治療手段。然而，由于IUI的懷孕率較低，只有10-15%左右，每年仍有大量有關(guān)IUI的文章發(fā)表，探索提高IUI成功率的方法。本文就影響IUI成功率的各種因素進(jìn)行綜述。

1 年齡因素的影響

與IVF一樣，年齡被認(rèn)為是影響行IUI后獲得妊娠的最重要的因素。最近一篇收集了178300自然周期IUI數(shù)據(jù)的大型研究結(jié)果最能反映這種年齡與妊娠率的關(guān)系：年齡在<35、35-37、38-40、41-42以及>42歲的女性患者中，其妊娠率分別為8.2%、7.3%、5.5%、3.6%及0.9%，妊娠率隨年齡增長(zhǎng)呈階梯式下降。對(duì)于高齡的女性患者來(lái)說(shuō)，卵巢快速衰竭，如何盡快地使她們懷孕成為首要考慮的問(wèn)題。由于IUI的成功率遠(yuǎn)低于IVF，對(duì)于高齡女性患者來(lái)說(shuō)，IUI或許已經(jīng)不是最佳的治療方案，因此IUI適用至什么年齡成為問(wèn)題的關(guān)鍵。Wiser等對(duì)40歲以上女性患者行IVF或IUI治療后獲得的成功率進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，IUI的成功率非常低，只有0-2.6%，而IVF則有16.9%。因此他們也認(rèn)為，40歲以上的女性患者不應(yīng)再嘗試IUI浪費(fèi)時(shí)間，而應(yīng)直接行IVF治療。Dovey等將40歲以上的女性患者細(xì)分為兩組，即41-42歲和42歲以上，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡在41-42歲之間的女性患者的妊娠率為7.1%，尚可接受;超過(guò)42歲則急速下降至1.8%，說(shuō)明用IUI治療已經(jīng)完全沒(méi)有意義。然而與以上結(jié)果不同的是，Haebe等發(fā)現(xiàn)對(duì)于40-42歲的女性患者而言，IUI的每周期成功率仍有9.8%，說(shuō)明IUI仍適用于這個(gè)年齡段的女性患者?？傮w而言，更多中心對(duì)<0歲或以上的女性患者的治療傾向于直接做IVF。但因?yàn)橛绊懱?，具體執(zhí)行還應(yīng)綜合考慮，根據(jù)病人的具體情而定。

2 不孕類型及不孕年限的影響

一些研究認(rèn)為，繼發(fā)性不孕與原發(fā)性不孕的患者行IUI后的妊娠率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但也有研究結(jié)果表明，繼發(fā)性不孕患者的臨床妊娠率要比原發(fā)性不孕患者高1.84倍。對(duì)于不孕年限，通常認(rèn)為不孕年限越長(zhǎng)就越難獲得妊娠，比如Ib e rico等的研究發(fā)現(xiàn)，不孕年限大于3年的患者獲得妊娠的可能性比較低。但是Merviel等的結(jié)果表明，不孕年限大于或小于3年的患者行IUI治療后的妊娠結(jié)局沒(méi)有差異。

3 患者的不孕原因的影響

不孕原因通常有四大類，即女性因素、男性因素、不明原因因素以及男女雙方因素。我們重點(diǎn)討論前三者因素在行IUI后對(duì)妊娠造成的影響。

3.1女性因素：對(duì)于有排卵功能障礙即多囊卵巢綜合征（PCOS）的患者，IUI結(jié)合促排卵方案促使卵巢排卵，往往能夠獲得較高的妊娠率，比如Merviel等對(duì)此類患者進(jìn)行1-6周期的IUI治療后，其累積妊娠率可達(dá)47.4%。而對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥患者，單靠IUI的治療往往難以取得滿意的妊娠結(jié)局。

3.2男性因素：IUI的治療方式只適用于中等程度的少、弱、畸形精子癥，對(duì)嚴(yán)重的少、弱、畸形精子癥并不適用，因此需要界定一個(gè)適用于IUI治療方式的活動(dòng)精子總數(shù)的臨界值。有人認(rèn)為這個(gè)臨界值為5x 10條精子，也有人認(rèn)為最低需要10x 10條精子，還有人提出只要1-2x 10條精子就夠了。因此，各個(gè)中心提出的臨界值各有不同，一般在0.8-5.0x 10條精子之間。

3.3不明原因不孕因素：由不明原因引起不孕的女性患者通過(guò)IUI獲得妊娠的可能性比不上PCOS患者，但比子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢儲(chǔ)備衰竭或精子數(shù)不足等明確了不孕原因的女性患者獲得的妊娠可能性要高。由于不能明確不孕原因，一般主張行三次IUI還不成功的話，最好改變治療方式，采取更有效的IVF進(jìn)行治療。

4 卵巢儲(chǔ)備功能的影響

人們往往通過(guò)竇卵泡數(shù)（AFC）、抗穆勒氏管激素（AMH），月經(jīng)周期第2-3天的基礎(chǔ)促卵泡生成素（FSH）和雌二醇（E）等來(lái)評(píng)價(jià)卵巢的儲(chǔ)備功能。對(duì)于基礎(chǔ)E值，有人認(rèn)為對(duì)妊娠無(wú)影響，也有人認(rèn)為當(dāng)基礎(chǔ)E值高于80pg/mL時(shí)，高齡女性患者（38-42歲）通過(guò)IUI獲得妊娠的可能性不容樂(lè)觀。至于基礎(chǔ)FSH值，van der Steeg等認(rèn)為，基礎(chǔ)FSH值超過(guò)8IU/L就足以使妊娠率下降。Kaser等的一項(xiàng)前瞻性研究表明，基礎(chǔ)FSH在10-15IU/L的高值就很難獲得活嬰出生。AFC也是評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)之一。Erdem等通過(guò)對(duì)不明原因引起不孕的患者行IUI的前瞻性研究表明，AFC是預(yù)測(cè)此類患者行IUI后妊娠結(jié)局和出生率的唯一有效指標(biāo)。并且，他們提出以7.5個(gè)卵泡作為臨界值來(lái)區(qū)分卵巢儲(chǔ)備功能。

近年來(lái)，AMH的研究越來(lái)越受到重視。AMH由處于發(fā)育早期的卵泡顆粒細(xì)胞分泌而來(lái)。van Disseldorp等和Flemingtnl等分別對(duì)AFC與AMH這兩個(gè)卵巢儲(chǔ)備指標(biāo)進(jìn)行了比較，均認(rèn)為由于AMH不存在周期間的差異，同時(shí)穩(wěn)定性比AFC好，且在周期內(nèi)的任何時(shí)間均可測(cè)定，是評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的金標(biāo)準(zhǔn)。2014年Broer等總結(jié)了10多年來(lái)300多篇相關(guān)論文后也指出，AMH是目前評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的最好指標(biāo)。對(duì)于AMH較高的患者，應(yīng)注意卵巢過(guò)度刺激綜合征。

5治療方案的影響

在IUI的治療方案上，枸櫞氯米芬（CC）和促性腺激素（Gn）是兩種常用的促排卵藥物，很多文獻(xiàn)對(duì)這兩種藥物的促排卵效果及其妊娠結(jié)局作了比較。通常認(rèn)為，通過(guò)Gn促排卵獲得的懷孕率高于CC，但多胎率也隨之升高。近年來(lái)，作為芳香酶抑制劑的來(lái)曲唑（LE）也逐步得到應(yīng)用，但其效果還不是特別明確。Liu J等對(duì)8893個(gè)IUI周期進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，用CC或LE促排卵所產(chǎn)生的妊娠率并沒(méi)有區(qū)別。然而，近年發(fā)表在Cochrane的兩篇系統(tǒng)性綜述文獻(xiàn)分別表明。對(duì)于PCOS患者及不明原因引起不孕的患者，LE的效果均優(yōu)于CC。

6優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)的影響

通過(guò)促排卵產(chǎn)生兩個(gè)或多個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡（以下簡(jiǎn)稱卵泡）的妊娠率無(wú)疑要比只有一個(gè)卵泡的高。有些研究表明，如果卵泡數(shù)從1個(gè)提高到3個(gè)，成功率往往提高2-3倍。但vanRumste等提出了反對(duì)意見(jiàn)，和2個(gè)卵泡相比，提高到3個(gè)或更多卵泡非但不能提高妊娠率，反而會(huì)增加多胎率。故而他們建議，從安全的角度考慮，只要有一個(gè)成熟的卵泡就足夠了，為了提高妊娠率而促排兩個(gè)卵泡也可未嘗不可。

7子宮內(nèi)膜厚度（EMT）的影響

在進(jìn)行IUI治療時(shí)，EMT倍受關(guān)注。有人報(bào)導(dǎo)，行IUI后獲得的妊娠率與EMT有正相關(guān)關(guān)系。但Weiss等總結(jié)了23篇論文的Meta分析表明，對(duì)于促排卵周期而言，無(wú)證據(jù)表明EMT與妊娠率有關(guān)。行IUI后EMT對(duì)妊娠率的影響可能還涉及到所使用的促排卵藥物以及使用患者群的特征。

8|U|時(shí)機(jī)以及次數(shù)的影響

IUI通常在黃體生成素（LH）出峰32個(gè)小時(shí)后進(jìn)行，但在LH出峰后24-48個(gè)小時(shí)的范圍內(nèi)進(jìn)行也不會(huì)影響妊娠結(jié)局。由于精子在女性患者體內(nèi)保存活力長(zhǎng)達(dá)80個(gè)小時(shí)，而卵子的壽命卻短很多，只有12個(gè)小時(shí)，故最好在排卵前行IUI。事實(shí)也證明，排卵后行IUI的成功率比排卵前行IUI的成功率要低一些。然而，在一個(gè)周期內(nèi)試圖在排卵前后行兩次IUI并不能提高妊娠率。

9 |U|周期數(shù)的影響

IVF雖然成功率高，但畢竟過(guò)程繁雜，對(duì)病人的精神及經(jīng)濟(jì)壓力都很大。那么，應(yīng)該堅(jiān)持做幾個(gè)IUI周期失敗后才轉(zhuǎn)為IVF呢？多數(shù)學(xué)者提出行3-4個(gè)周期失敗后就應(yīng)轉(zhuǎn)為IVF，因?yàn)槠浜蠓磸?fù)行IUI獲得的妊娠率低很多。也有人認(rèn)為即使做到6個(gè)周期，每個(gè)周期的妊娠率未見(jiàn)下降。其實(shí)，做幾次IUI周期還是要根據(jù)病人的實(shí)際情況尤其是年齡而定，年齡大的患者不適宜多做。

綜上所述，女性患者的年齡是行IUI后是否獲得成功的主要影響因素，其他因素諸如患者的卵巢儲(chǔ)備功能、不孕原因、不孕類型、不孕年限以及男性的精于性狀也有可能影響到最終的妊娠結(jié)局;對(duì)于某一特定患者而言，所用的促排卵方案以及由此引起的反應(yīng)如生成的卵泡數(shù)目以及子宮內(nèi)膜厚度也會(huì)影響成功率。具體執(zhí)行的方案以及行IUI的次數(shù)，需要根據(jù)患者的具體情況綜合而定。