李添 張正秀

[摘要]目的：探討我中心腹膜透析患者退出腹膜透析的原因，并分析相關(guān)影響因素。方法：回顧性分析2016年1月～2018年12月在我院進(jìn)行持續(xù)非臥床腹膜透析治療并長(zhǎng)期隨訪的成人終末期腎病患者130例患者作為研究對(duì)象，統(tǒng)計(jì)退出腹膜透析患者的例數(shù)，分為維持透析組和退出透析組：根據(jù)患者的年齡分為老年組（年齡>60歲）和非老年組（年齡<60歲）;根據(jù)患者醫(yī)保分為城鎮(zhèn)醫(yī)保組（包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保），新農(nóng)合組及自費(fèi)組;記錄患者的血紅蛋白、白蛋白、年齡、性別、醫(yī)保指標(biāo)，進(jìn)行分組比較，并分析退出原因。結(jié)果：一共調(diào)查120例患者，至調(diào)查終點(diǎn)維持腹膜透析治療患者104，退出患者26例，退出率為19.84%。退出腹膜透析的原因?yàn)樗劳觯?1/26，占80.76%），換腎（2/26，占7.69%），失訪（2/26，占7.69%），轉(zhuǎn)血透（1/26，占3.84%）。其中，導(dǎo)致死亡的首位原因是心腦血管系統(tǒng)疾?。?5/21，占71.42%），其次為感染（4/21，占19.04%），自殺（2/21，占9.52%）。男性腹膜透析患者的退出率（16/66，占24.24%）高于女性腹膜透析患者退出率（10/64，1562%）。與維持透析組相比，退出透析組的患者血白蛋白較低（P<0.5）。老年腹膜透析患者退出率較高（13/41，占31%）。新農(nóng)合腹膜透析患者退出率較高（12/26，占46.15%）。結(jié)論：死亡是本地區(qū)腹膜透析患者退出的主要原因，心腦血管系統(tǒng)疾病和感染是患者死亡的主要原因，本地區(qū)腹膜透析患者退出的影響因素包括年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況和經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞]腹膜透析;退出;原因分析

[中圖分類號(hào)]R692.5[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2019）07-0211-02

腹膜透析因其不依賴機(jī)器和醫(yī)院的特點(diǎn)，被越來越多的透析患者所接受，特別是對(duì)于偏遠(yuǎn)山區(qū)的依賴透析患者，由于其居住地區(qū)距離醫(yī)院遙遠(yuǎn)，血液透析綜合成本高，腹膜透析無(wú)疑是個(gè)更佳的選擇，但是腹膜透析患者較高的退出率是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。本文通過探討我中心腹膜透析患者退出腹膜透析的原因，來分析相關(guān)影響因素，以求降低腹膜透析患者的退出率。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2016年1月～2018年12月在我院進(jìn)行持續(xù)非臥床腹膜透析治療并長(zhǎng)期隨訪的成人終末期腎病患者130例患者作為研究對(duì)象，其中男性66例，女性64例。平均年齡（52.79t13.35）歲，死亡患者中有18例原發(fā)病為慢性腎小球腎炎。透析方式均為CAPD，使用的透析液為美國(guó)百特公司腹膜透析液或成都青山透析液，透析劑量6-10L。

1.2方法：收集所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、醫(yī)保類別、營(yíng)養(yǎng)狀況、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)，分為維持透析組和退出透析組;根據(jù)患者的年齡分為老年組（年齡>60歲）和非老年組（年齡<60歲）;根據(jù)患者醫(yī)保分為城鎮(zhèn)醫(yī)保組（包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保），新農(nóng)合組及自費(fèi)組;記錄患者的血紅蛋白、白蛋白、年齡、性別、醫(yī)保指標(biāo)，進(jìn)行分組比較，并分析退出原因。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSSl9.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

一共調(diào)查130例患者，至調(diào)查終點(diǎn)維持腹膜透析治療患者104，退出患者26例，退出率為19.84%。退出腹膜透析的原因?yàn)樗劳觯?1/26，占80.76%），換腎（2126，占7.69%），失訪（2/26，占7.69%），轉(zhuǎn)血透（1/26，占3.84%）。其中，導(dǎo)致死亡的首位原因是心腦血管系統(tǒng)疾?。?5/21，占71.42），其次為感染（4/21，占19.04%），自殺（2/21，占9.52%）。男性腹膜透析患者的退出率（16/66，占24.24%）高于女性腹膜透析患者退出率（10/64，15.62%）。與維持透析組相比，退出透析組的患者血白蛋白較低（P<0.05）。老年腹膜透析患者退出率較高（13/41，占31%）。新農(nóng)合腹膜透析患者退出率較高（12/26，占46.15%）。

3 討論

降低腹膜透析的退出率是推動(dòng)腹膜透析發(fā)展的重要方式。本研究中，經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間觀察，共調(diào)查130名患者，其中退出患者26例，退出率19.84%。與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)的報(bào)道相比，退出率較低。主要是我們有獨(dú)立的腹膜透析中心，科室成立了質(zhì)量控制小組，有專門的護(hù)士負(fù)責(zé)操作指導(dǎo)和隨訪，規(guī)范的門診隨訪制度，減少了腹膜炎的發(fā)生，提高了腹膜透析的充分性，和病人的依從性。

腹膜透析患者退出的首要原因是死亡，其次是換腎、失訪和轉(zhuǎn)血透。分析原因：①地理位置本地區(qū)為山區(qū)，大部分病人選擇腹膜透析是因?yàn)榫幼∥恢秒x醫(yī)院遠(yuǎn)，血液透析成本高，這部分病人經(jīng)過良好的培訓(xùn)及定期規(guī)律的隨訪后，同樣可以和城市人口一樣較好的完成腹膜透析操作，腹腔感染的發(fā)生率低。因此大部分病人最終是因?yàn)樗劳龆顺龈鼓ね肝?。②年齡死亡患者中大部分年齡偏大，年齡大的患者身體各個(gè)器官功能下降，且老年患者的依從性、自理能力低，更加容易導(dǎo)致死亡，Bradbury等在其研究中發(fā)現(xiàn)≥65歲死亡患者占總?cè)藬?shù)的71.6%。③本地區(qū)的病人經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)相對(duì)比較薄弱，大部分無(wú)法行腎移植手術(shù)，血液透析相對(duì)較貴，大部分病人會(huì)選擇長(zhǎng)期行血液透析治療，同時(shí)這樣也節(jié)約了醫(yī)療成本，規(guī)律腹透的患者的透析充分性并不亞于血液透析。

本研究顯示心腦血管事件是死亡的首要原因，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致，分析原因：死亡的患者營(yíng)養(yǎng)狀況大多較差，血白蛋白及血紅蛋白均較低，有研究表明營(yíng)養(yǎng)不良是腹膜透析患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究中與維持透析組相比，退出透析組的患者血白蛋白較低（P<0.05），國(guó)內(nèi)有也研究證實(shí)血白蛋白水平與預(yù)后相關(guān)，因此，糾正患者營(yíng)養(yǎng)不良以及由營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的貧血是必要的，腹膜透析患者每日會(huì)從腹透液中丟失大量蛋白質(zhì)，所以在腹膜透析患者的日常管理中，需重視患者的營(yíng)養(yǎng)情況，定期監(jiān)測(cè)患者相關(guān)指標(biāo)，囑患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，特別是對(duì)于病情嚴(yán)重伴納差的患者，更需積極糾正患者的低蛋白情況。同時(shí)，需糾正透析患者的腸道炎癥狀態(tài)，腸道屏障機(jī)制異常會(huì)導(dǎo)致炎癥因子生成，從而影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。透析前的身體狀態(tài)是不同的，死亡的患者大多透析前已患有心腦血管疾病，這類患者由于血液透析風(fēng)險(xiǎn)高從而選擇腹膜透析。針對(duì)這類病人，日常透析中需要多關(guān)注心腦血管的情況，定期復(fù)查心臟、血管彩超，限鹽限水，糾正水鈉潴留，監(jiān)測(cè)體重及水腫情況，維持體重的穩(wěn)定，保證熱量的攝入，合理膳食，引起患者的重視，定期的健康教育是有必要的，從而減少心腦血管事件的發(fā)生。經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)也是一個(gè)因素，新農(nóng)合腹膜透析患者退出率較高，死亡患者中新農(nóng)合患者相對(duì)比例較高，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)和文化素質(zhì)的問題，有些病人無(wú)法做到定期隨訪，往往在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院開腹透液，等到病情嚴(yán)重時(shí)才來醫(yī)院診治，同時(shí)由于很少來醫(yī)院檢查，腹膜透析的充分性難以得到保證，這些均會(huì)縮短腹膜透析患者的壽命，增加退出率，但是我們相信，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，醫(yī)保政策越來越好，這方面會(huì)得到改善。

本研究還顯示感染是死亡的第二原因，尿毒癥患者的基礎(chǔ)免疫力差，同時(shí)合并微炎癥狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)不良更是感染的高危人群。腹膜炎中都是一些難治性腹膜炎，如鮑曼不動(dòng)桿菌、真菌等，治療效果差，同時(shí)并發(fā)一些血栓、出血性疾病，最終導(dǎo)致患者死亡。這部分病人往往合并嚴(yán)重的心肺疾病，導(dǎo)致拔除腹膜透析管的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。少數(shù)腹膜透析患者往往不重視腹透操作，反復(fù)感染。手術(shù)拔管是在腹腔鏡下可見這類病人往往腹腔內(nèi)粘連、包裹嚴(yán)重，所以抗感染治療效果差。這提示我們需加強(qiáng)腹膜透析患者及家屬的操作培訓(xùn)，腹透相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，可以采取多種形式，比如我們中心定期會(huì)舉行腹膜透析操作比賽。同時(shí)，治療腹腔感染時(shí)需要依據(jù)指南規(guī)范化治療，減少耐藥菌的出現(xiàn)。本研究中還有兩例患者因?yàn)樽詺⒍顺龈鼓ね肝?，透析患者的心理狀態(tài)是我們平時(shí)治療中常常忽略的一點(diǎn)，透析患者自殺其實(shí)并不少見，在長(zhǎng)時(shí)間的透析過程中，由于各方面的因素導(dǎo)致患者心態(tài)的變化，最終患者可能會(huì)選擇自殺這種極端的方式。因此，在日常工作中，醫(yī)務(wù)人員需重視患者的情緒、心態(tài)，鼓勵(lì)患者積極治療，回歸社會(huì)，參與一些簡(jiǎn)單的工作。

綜上所訴，死亡是本地區(qū)腹膜透析患者退出的主要原因，心腦血管系統(tǒng)疾病和感染是患者死亡的主要原因，本地區(qū)腹膜透析患者退出的影響因素包括年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況和經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。加強(qiáng)患者的隨訪，早期腎臟替代治療，重視心腦血管疾病的處理，規(guī)范化的腹膜透析操作，增強(qiáng)患者的依從性等可以降低腹膜透析的退出率，推動(dòng)腹膜透析更廣泛的應(yīng)用，造福尿毒癥患者。