李峰

摘 要：目的 回顧性比較分析內(nèi)鏡下粘膜下剝離術(shù)與傳統(tǒng)外科手術(shù)治療早期胃癌的療效及經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)。方法 將2014年1月～2016年8月收治的85例早期胃癌患者，分為內(nèi)鏡下黏膜剝離組與傳統(tǒng)外科手術(shù)組，隨訪至2017年3月，隨訪時間為7～30個月，中位隨訪時間16個月，比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)，病理組織學(xué)療效。結(jié)果 內(nèi)鏡下粘膜下剝離組平均手術(shù)時間、抗菌藥物使用時間、平均住院時間均顯著短于傳統(tǒng)外科手術(shù)組，術(shù)中出血量、平均住院費用顯著少于傳統(tǒng)外科手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組整塊切除率、治愈性切除率均為100.00%，末次隨訪均無腫瘤局部復(fù)發(fā)發(fā)生。結(jié)論 內(nèi)鏡下粘膜下剝離治療早期胃癌可獲得與傳統(tǒng)外科手術(shù)類似的療效及預(yù)后，但內(nèi)鏡下粘膜下剝離相對具有創(chuàng)傷小、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)好的特點。

關(guān)鍵詞：早期胃癌；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；外科手術(shù)；療效；經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生學(xué)

Comparison of the curative effect and economic health of endoscopic submucosal dissection versus conventional surgery

in the treatment of early gastric cancer

Abstract：Objective To compare and analyze the curative effect and economic health between endoscopic submucosal dissection and conventional surgery in the treatment of early gastric cancer. Methods 85 cases of patients with early gastric cancer treated from January 2014 to August 2016 were divided into the observation group （treated with endoscopic submucosal dissection） and the control group （treated with conventional surgery）. All patients were followed up till March 2017， the time of follow-up was 7 ～ 30 months and the median time of follow-up was 16 months. The operation related indexes， postoperative complications， economic health indicators and histopathological curative effect were compared between the two groups. Results The average operation time， time of using antibiotics and length of hospital stay of the observation group were significantly shorter than the control group， the intraoperative blood loss and hospitalization costs were significantly less than the control group （P < 0.05）. There was no significant difference between the two groups in the incidence of complications （P > 0.05）. The en bloc resection rates and curative resection rates in the two groups all were 100.00%. There was no local recurrence of tumor at the end of follow-up （P > 0.05）. Conclusion The curative effect and prognosis of endoscopic submucosal dissection and conventional open radical resection are similar in the treatment of early gastric cancer. However， the former has characteristics of small trauma and good economic health.

Key words：Early gastric cancer； Endoscopic submucosal dissection； Surgery； Curative effect； Economic health

近年來消化內(nèi)鏡診療技術(shù)在早期胃癌診治中發(fā)揮了重要作用，尤其是內(nèi)鏡下粘膜下剝離術(shù)（ESD），對提高早期胃癌一次性完整切除率，降低其復(fù)發(fā)率，相比傳統(tǒng)外科手術(shù)，具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、住院費用少等特點[2]。基于此，本研究主要回顧性分析比較內(nèi)鏡下粘膜下剝離術(shù)與傳統(tǒng)外科手術(shù)治療早期胃癌的療效及經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)，報道如下。

資料與方法

一、病例選擇

病例來源于本院2014年1月～2016年8月收治的早期胃癌患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，術(shù)前胃鏡、術(shù)后病理學(xué)檢查證實為早期（T1期）胃癌；（2）CT檢查及術(shù)中探查顯示無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（3）內(nèi)鏡超聲顯示病變局限于黏膜層（M層）及黏膜下層上1/3（SM1層）；（4）患者年齡為18-80歲；（5）臨床及隨訪資料完整。排除及剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝、腎、心、肺功能嚴(yán)重異常；（2）合并其他惡性腫瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；（3）凝血機(jī)制異常；（4）術(shù)前判斷為早期胃癌，術(shù)后病理證實病變已侵犯肌層及其以下者；（5）黏膜下注射病變基底部局部無明顯隆起、抬舉較差者。最終入選患者85例，其中男50例，女35例，年齡平均（57.68±4.21）歲。根據(jù)不同術(shù)式將患者分為內(nèi)鏡下粘膜下剝離組（n=43）與傳統(tǒng)外科手術(shù)組（n=42）。

二、治療方法

內(nèi)鏡下粘膜下剝離術(shù)指征包括：（1）腫瘤直徑20mm內(nèi)、分化良好、不合并潰瘍之黏膜內(nèi)癌為ESD的絕對指征；（2）擴(kuò)大指征包括表面無潰瘍之分化型黏膜內(nèi)癌、表面潰瘍之分化型黏膜內(nèi)癌且直徑30mm內(nèi)、分化型黏膜下層癌之直徑30mm內(nèi)、表面無潰瘍之未分化型黏膜內(nèi)癌且直徑20mm內(nèi)。相關(guān)步驟：（1）術(shù)前借助內(nèi)鏡等相關(guān)檢查掌握病灶直徑、浸潤深度等情況，之后通過美藍(lán)染色顯示病變部位，距離病灶邊緣0.5mm處行電凝標(biāo)記；（2）于標(biāo)記點附近行黏膜下多點混合液（含有甘油、果糖、靛胭脂、腎上腺素及氯化鈉溶液）注射，各點注射劑量2mL左右，由邊緣往中央注射，以病灶明顯隆起為宜；（3）順著標(biāo)記點外緣經(jīng)由IT刀或Hook刀將黏膜切開，徹底顯露病灶；（4）通過IT刀等對病灶組織黏膜下層剝離，這個過程中可借助混合液注射便于病灶剝離；（5）黏膜完整剝離后通過氬離子固化處理、止血鉗等方式處理創(chuàng)面，必要時行肽夾血管夾閉止血；（6）甲醛固定病變組織，及時行病理學(xué)檢查；（7）術(shù)后接受預(yù)防感染、補液等常規(guī)治療。傳統(tǒng)外科手術(shù)組行傳統(tǒng)外科手術(shù)治療，均行胃大部切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)。

三、觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括：平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥（如術(shù)中出血、術(shù)中穿孔、術(shù)后感染等）情況；（2）經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)包括：抗菌藥物使用時間、平均住院時間、平均住院費用；（3）所有患者術(shù)后3、6、12個月及之后每年定期行胃鏡復(fù)查，必要時組織病理學(xué)或超聲內(nèi)鏡檢查，觀察患者創(chuàng)面愈合、病灶殘留與否、復(fù)發(fā)與否等情況。評價病理組織學(xué)療效：1）整塊切除：一次性完整切除病灶；2）完全治愈性切除：切緣、基底不存在癌細(xì)胞浸潤現(xiàn)象；3）可能治愈性切除：切緣和（或）基底可能有癌細(xì)胞浸潤；4）非組織治愈性切除：非完全治愈性切除及可能治愈性切除；5）腫瘤殘留：術(shù)后半年內(nèi)切除部位顯示腫瘤組織；6）腫瘤復(fù)發(fā)：術(shù)后切除部位發(fā)現(xiàn)腫瘤組織。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗；計量資料以x±s表示，行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本情況

兩組性別構(gòu)成、年齡、發(fā)病部位、術(shù)后病理顯示病變范圍差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者相關(guān)資料比較

組別 例數(shù) 男/女 年齡（歲） 發(fā)病部位（胃竇/胃角/賁門胃底） 術(shù)后病理（M層/SM1層）

內(nèi)鏡下粘膜下剝離組 43 26/17 57.12±4.16 19/15/9 31/12

傳統(tǒng)外科手術(shù)組 42 24/18 58.00±3.98 20/12/10 29/13

二、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

內(nèi)鏡下粘膜下剝離組平均手術(shù)時間（66.32±16.79）min，術(shù)中出血量平均（133.36±60.47）mL；傳統(tǒng)外科手術(shù)組平均手術(shù)時間（142.85±34.42）min，術(shù)中出血量平均（191.38±98.35）mL，兩組平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t值分別為13.075、3.285，P<0.05）。

三、手術(shù)并發(fā)癥情況

兩組手術(shù)均有并發(fā)癥發(fā)生（詳見表2），其中內(nèi)鏡下粘膜下剝離組術(shù)中穿孔1例，發(fā)生在賁門胃底處，通過止血夾夾閉、胃鏡下胃管置入術(shù)，術(shù)后保守治療（如抗炎、營養(yǎng)支持等）7d后好轉(zhuǎn)，腹部CT復(fù)查顯示雙膈游離氣體消失，12d胃鏡復(fù)查顯示穿孔處瘢痕形成。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較[n（%）]

組別 例數(shù) 術(shù)中穿孔 術(shù)后感染 術(shù)后吻合口瘺

內(nèi)鏡下粘膜下剝離組 43 1（2.32） 0（0.00） 0（0.00）

傳統(tǒng)外科手術(shù)組 42 0（0.00） 3（7.14） 2（4.76）

χ2 0.0001* 1.431* 0.536*

P >0.05 >0.05 >0.05

注：*采用連續(xù)校正χ2檢驗

四、經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)

內(nèi)鏡下粘膜下剝離組抗菌藥物使用時間、平均住院時間均明顯短于傳統(tǒng)外科手術(shù)組，平均住院費用明顯少于傳統(tǒng)外科手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)比較（x±s）

組別 例數(shù) 抗菌藥物使用時間（d） 住院時間（d） 住院費用（萬元）

內(nèi)鏡下粘膜下剝離組 43 3.16±1.35a 7.00±1.23a 1.86±0.23a

傳統(tǒng)外科手術(shù)組 42 4.59±1.57 10.38±2.20 2.23±0.51

t 4.506 8.769 4.328

P <0.001 <0.001 <0.001

注：與傳統(tǒng)外科手術(shù)組比較，aP<0.05

五、術(shù)后病理及隨訪

兩組患者病灶均一次性完整切除；病理組織學(xué)顯示均一次性整塊切除，切緣不存在癌細(xì)胞浸潤現(xiàn)象，所有患者組織學(xué)均顯示治愈性切除。隨訪至2017年3月，隨訪時間為7～30個月，中位隨訪時間16個月，均無腫瘤殘留，末次隨訪時均無腫瘤復(fù)發(fā)發(fā)生。

討 論

國際胃癌協(xié)會認(rèn)為內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)是早期（T1期）胃癌治療標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[4]，它是在內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而成，對病灶切除直徑、形態(tài)能精確控制。本研究結(jié)果顯示相比傳統(tǒng)外科手術(shù)，ESD治療早期胃癌與外科手術(shù)有類似的手術(shù)效果，且ESD治療早期胃癌具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少等特點。

早期診治胃癌至關(guān)重要。同時在保證治療效果的前提下需盡可能減少患者住院時間。本研究選擇抗菌藥物使用時間、平均住院時間及平均住院費用為經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)，結(jié)果顯示相比傳統(tǒng)外科根治性切除手術(shù)，ESD治療能明顯縮短抗菌藥物使用時間及平均住院時間，減少醫(yī)療衛(wèi)生成本。

綜上所述，內(nèi)鏡下粘膜下剝離治療早期胃癌在治療效果（整塊切除率、治愈性切除率、腫瘤局部復(fù)發(fā)率）上與傳統(tǒng)外科根治性切除手術(shù)相當(dāng)，但內(nèi)鏡下粘膜下剝離術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)中出血量及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)上有明顯優(yōu)勢。

參考文獻(xiàn)

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