急診疼痛護(hù)理與鎮(zhèn)痛研究進(jìn)展研究

李倩 張梅 石玉竹

摘要：通過對于院前和急診鎮(zhèn)痛的發(fā)展概況、鎮(zhèn)痛方法進(jìn)行綜述，提出應(yīng)當(dāng)建立一套安全、有效的院前和急診鎮(zhèn)痛方案。

關(guān)鍵詞：急診;疼痛;護(hù)理;方法

1979年國際疼痛學(xué)會（IASP，international association for the study of pain）對疼痛的定義是：疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。1995年，美國疼痛學(xué)會主席James Campbell提出正式將疼痛列為第五大生命體征加以對疼痛的重視。鎮(zhèn)痛，應(yīng)當(dāng)貫穿于院前、急診及住院后治療3個(gè)階段。然而，多數(shù)醫(yī)護(hù)人員都集中到對住院患者的疼痛控制，院前與急診鎮(zhèn)痛仍然是疼痛管理上的薄弱環(huán)節(jié)[1]。為了在這一領(lǐng)域進(jìn)行更深入的研究，現(xiàn)將院前與急診鎮(zhèn)痛進(jìn)展予以綜述。

1 醫(yī)院前及急診鎮(zhèn)痛的發(fā)展概況

流行病學(xué)調(diào)查顯示[2]，疼痛常常是就診患者的普遍癥狀，20%的患者主訴感到中度到重度疼痛。早期的觀點(diǎn)認(rèn)為，鎮(zhèn)痛是一種對癥治療，有掩蓋病情、延誤治療之嫌。但目前較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，在明確診斷后，或在診療過程中，根據(jù)患者情況選擇合理的鎮(zhèn)痛藥物，能緩解患者機(jī)體疼痛、減輕患者精神壓力，有利于提高患者生活質(zhì)量，輔佐病因?qū)W治療的順利進(jìn)行[3]。隨著笑氣（N20）在鎮(zhèn)痛方面的應(yīng)用，院前鎮(zhèn)痛的觀點(diǎn)于1970年被首次提出[4]。20世紀(jì)90年代以來，急診救護(hù)得到了進(jìn)一步的完善，很多急診醫(yī)療服務(wù)（EMS）對院前鎮(zhèn)痛情況進(jìn)行了評估和改善。然而，近來的研究表明院前“零鎮(zhèn)痛”的現(xiàn)象依然普遍存在。Brown等調(diào)查顯示，無論是成人還是兒童骨折，急診治療經(jīng)常不包括鎮(zhèn)痛處理，甚至對那些有中度或重度疼痛的患者也不采取鎮(zhèn)痛措施，小兒骨折患者最不可能受到鎮(zhèn)痛藥物尤其是麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的治療。另有學(xué)者調(diào)查顯示，應(yīng)用0～10疼痛數(shù)字評分法（NRS）和0～5視覺模擬評分法（VAS）對急診患者進(jìn)行疼痛評估時(shí)，醫(yī)護(hù)人員對患者疼痛程度的評分明顯低于患者自己對其疼痛程度的評分，這表明醫(yī)護(hù)人員對急診患者的疼痛評估及鎮(zhèn)痛處理都是不充分的，從而指出治療前后對疼痛程度進(jìn)行評估是監(jiān)測鎮(zhèn)痛有效性的必不可少的組成部分。Blank等建議對急診醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)有關(guān)急性疼痛方面的教育，而且認(rèn)為雖然患者的疼痛并未得到及時(shí)的治療，但其對醫(yī)護(hù)人員的綜合評價(jià)有可能是很滿意的，因此提出以患者的滿意程度來評價(jià)急診醫(yī)護(hù)人員對疼痛管理優(yōu)劣與否的方法是不可取的。

2 院前與急診鎮(zhèn)痛方法

2.1 藥物療法

2.1.1 笑氣（N2O）笑氣對呼吸道無刺激，在體內(nèi)不經(jīng)任何生物轉(zhuǎn)化或降解，絕大部分仍以原藥隨呼氣排除，僅少量由皮膚蒸發(fā)，與血紅蛋白不結(jié)合，對心、肝、肺、腎功能無損害。常用鎮(zhèn)痛濃度為50%左右。笑氣鎮(zhèn)痛具有起效迅速、高效、不良反應(yīng)少、易于管理的特點(diǎn)，是一種較好的院前鎮(zhèn)痛劑。禁忌證包括意識障礙、氣胸、腸梗阻等。

2.1.2 阿片類藥物：包括嗎啡、哌替啶、芬太尼等，是院前及急診處理嚴(yán)重創(chuàng)傷急性疼痛的常用藥，具有較強(qiáng)的麻醉、鎮(zhèn)痛效果。給藥途徑可靜脈推注、滴注或肌內(nèi)注射。靜脈給予阿片類鎮(zhèn)痛劑時(shí)，需要嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征變化、血流動(dòng)力學(xué)變化以及呼吸狀態(tài)，給藥期間要不間斷進(jìn)行疼痛程度評估，根據(jù)評估結(jié)果及時(shí)調(diào)整藥物劑量。因此要求醫(yī)護(hù)人員必須有豐富的?？浦R。

2.1.3 非阿片類藥物：包括對乙酰氨基酚、阿司匹林、類固醇抗炎藥，給藥途徑多為口服。

國內(nèi)有學(xué)者調(diào)查顯示，隨著新型控釋片、緩釋片的出現(xiàn)，消炎類鎮(zhèn)痛劑如雙氯芬酸、有扶他林等，在急診的應(yīng)用情況呈上升趨勢。

2.1.4 鎮(zhèn)靜藥：常用藥物為地西泮。近年來，新型藥物氯胺酮以其“淺睡眠，強(qiáng)鎮(zhèn)痛，意識感覺分離”的特點(diǎn)不斷被應(yīng)用于麻醉及鎮(zhèn)痛。

2.1.5 局部麻醉阻滯劑：常用藥物包括普魯卡因、利多卡因。用于較小傷口的清創(chuàng)縫合、淺度燒傷創(chuàng)面，此方法簡便易行，效果好。

2.1.6 H4受體拮抗劑：關(guān)于H4受體拮抗劑的最新研究提示該靶點(diǎn)將被用于炎性疼痛，癌性疼痛等疾病的治療，這為研發(fā)新的藥物治療提供了理論依據(jù)。

2.2 非藥物鎮(zhèn)痛

現(xiàn)在有應(yīng)用放射療法治療骨轉(zhuǎn)移疼痛，但該方法需要腫瘤醫(yī)師、外科醫(yī)師、理療師、護(hù)理人員以及姑息醫(yī)學(xué)專家等多方面快速有效的協(xié)同處置。還有如燒傷初期的冷水沖洗、骨折的固定及合適體位、某些疼痛的熱敷、冷敷以及按摩等都能起到院前及急診鎮(zhèn)痛的作用。在院前及急診較少使用鎮(zhèn)痛藥的時(shí)期，這些方法往往是鎮(zhèn)痛的主要措施。當(dāng)前，它們除了起到直接或間接鎮(zhèn)痛的作用外，往往被作為急救處理常規(guī)來執(zhí)行。

3 小結(jié)

綜上所述，在疼痛管理中存在著大量的客觀障礙，包括專業(yè)治療提供者之間的地理距離;功能殘疾限制流動(dòng)性、治療涉及多學(xué)科、多疼痛中心，為從事實(shí)證醫(yī)學(xué)、遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程健康、審查求治的恥辱感、經(jīng)濟(jì)局限性、教育壁壘，為此我們提出迫切需要建立一種快速有效同時(shí)又能遠(yuǎn)程協(xié)同作用的疼痛評價(jià)管理體系，通過建立一個(gè)具有數(shù)據(jù)存儲與分析功能的數(shù)據(jù)庫，允許APS（Acute pain service）評估病人護(hù)理實(shí)踐。建立標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)據(jù)收集、輸入和評價(jià)是一個(gè)重要的步驟。在證明存在的APS及其持續(xù)作用于疼痛病人的護(hù)理過程中。電子數(shù)據(jù)庫將扮演至關(guān)重要的角色——確保證據(jù)實(shí)踐的基礎(chǔ)。為此，APS能證明一個(gè)關(guān)注質(zhì)量保證和病人護(hù)理的體系。

參考文獻(xiàn)：

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