馮虹 張玉璽

[摘要]分析北京市2011年實施的DRGs對參保患者住院醫(yī)療費用的影響效果，為國家下一步開展按DRGs付費試點，探索建立DRGs付費體系提供參考。利用北京市2010年和2016年三甲公立醫(yī)院闌尾切除手術(shù)參?；颊咦≡翰±龜?shù)據(jù)，運用雙重差分法計量回歸模型比較了實施DRGs前后的參?；颊咦≡横t(yī)療費用變化。結(jié)果顯示，闌尾切除手術(shù)參?；颊咦≡簩嶋H發(fā)生的醫(yī)療費用總額、藥品費用、醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出金額和個人賬戶支出金額均顯著減少。但是DRGs的實際控費效果依然不夠理想，應在大力推行DRGs的同時，既要立足DRGs本身制定標準，使其更加科學合理、精準到位，也要從DRGs的外部條件入手，建立和完善與之適應的配套機制。

[關(guān)鍵詞]DRGs;支付方式;雙重差分法;醫(yī)療費用

[中圖分類號]R197[文獻標志碼]A[文章編號]1672-4917（2019）03-0116-09

一、問題的提出

醫(yī)療保險支付方式是費用控制，規(guī)范和引導供方的醫(yī)療服務行為、需方的就醫(yī)行為，調(diào)節(jié)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。它關(guān)系著醫(yī)療保險的平穩(wěn)運行，直接影響到醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務質(zhì)量、參?；颊叩尼t(yī)療費用支出水平、醫(yī)療保險機構(gòu)的管理成本等各個方面，可以說是醫(yī)療保險過程中涉及各方經(jīng)濟利益的最直接、最敏感的環(huán)節(jié)。通過科學、合理的醫(yī)保支付方式不僅能夠確保醫(yī)療保險基金的合理支出和有效使用，把醫(yī)療費用的增長控制在合理的范圍內(nèi)，降低醫(yī)?；鸪嘧诛L險;而且能夠調(diào)節(jié)參保人的醫(yī)療需求，引導其理性地使用醫(yī)療服務，有效緩解其經(jīng)濟負擔，同時也能夠調(diào)控供方的行為，激勵醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療服務質(zhì)量，引導醫(yī)療資源合理配置，促使我國醫(yī)療行業(yè)實現(xiàn)自我管理和健康發(fā)展。

按疾病診斷相關(guān)組付費（diagnosis related groups，DRGs）是按照國際疾病診斷分類標準將疾病按診斷、年齡和性別等分為若干組，每組又根據(jù)病情輕重程度、有無合并癥和并發(fā)癥等進行相關(guān)組的分類。然后在大量標準病例數(shù)據(jù)統(tǒng)計的基礎(chǔ)上測算出病種每個組內(nèi)各個分類級別的醫(yī)療費用標準，并預先支付給醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險費用的支付方式。DRGs通常應用于住院服務，美國自1983年起由后付制向預付制（prospective payment system，PPS）轉(zhuǎn)變，率先推出了DRGs這一先進的支付方式，通過實施DRGs，醫(yī)保機構(gòu)將醫(yī)療費用控制的責任轉(zhuǎn)移給了醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員。國內(nèi)外學者都對DRGs的實施效果進行了評估。有研究得出，美國在開始實施預付制的1982—1985年間，聯(lián)邦老人醫(yī)療照顧（Medicare）患者平均住院日下降了14.6%。[1]DRGs可以更好地控制醫(yī)療費用的不合理增長，節(jié)省實際醫(yī)療成本。[2]李包羅等以美國聯(lián)邦政府衛(wèi)生財政管理局（HCFA-DRGs）第三版做藍本，對北京協(xié)和醫(yī)院一年出院的萬余病例做了DRGs分組研究后指出，制定中國本土化版本的DRGs，在控制醫(yī)療費用上漲、規(guī)范醫(yī)療服務行為、合理補償醫(yī)院等方面具有重要的現(xiàn)實意義。[3]有學者選取了2010 年1月至2012年9月北京14家醫(yī)院的出院結(jié)算數(shù)據(jù)對DRGs試點成效進行評估。發(fā)現(xiàn)試點醫(yī)院的次均住院費用降低了6.2%，參保人員次均自付醫(yī)療費用降低了10.5%，這表明DRGs有效地控制了醫(yī)療費用的增長。[4]但是DRGs也不是完美無缺，它存在著醫(yī)保支付標準不夠科學合理等問題[5]，而且醫(yī)療服務供方為了獲得更多的收入，可能會做出將疾病診斷升級，讓參?；颊咧貜腿朐海钥s短住院日，增加住院次數(shù)的選擇。[6]因此，在實施DRGs的同時要建立和完善質(zhì)量控制、監(jiān)測、評估等各項配套措施才能“揚長避短”，充分發(fā)揮其對醫(yī)療服務供方的正向激勵作用。[7-8]

目前，DRGs在世界各主要發(fā)達國家得到了廣泛應用，成為世界公認的比較先進的支付方式之一。而我國也從開始探討和探索DRGs支付方式的階段，正式進入到實證研究和實踐檢驗的階段。其中，2008年北京市DRGs-PPS研究項目組開發(fā)完成了我國首個本土化方案即BJ-DRGs。[9]2015年原國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局在BJ-DRGs的基礎(chǔ)上建立了CN-DRGs分組方案（2014版）并正式公開出版發(fā)行。[10]2018年12月，國家醫(yī)保局下發(fā)的《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點的通知》就提出了要“選擇部分地區(qū)開展按DRGs付費試點，探索建立DRGs付費體系”的任務要求。但是由于對DRGs的實施效果的實證研究仍然較少，尤其是結(jié)合我國已開展的試點地區(qū)進行深入分析的研究比較缺乏，因此，結(jié)合北京市DRGs試點實施情況，對DRGs的控費效果進行更進一步的分析是有重要現(xiàn)實意義的。

二、北京市試點實施DRGs的基本情況

北京市是國內(nèi)首個開展DRGs-PPS改革試點的省/直轄市級行政區(qū)域。2006 年北京市衛(wèi)生局、人力資源和社會保障局、發(fā)展和改革委員會和財政局共同建立了領(lǐng)導小組，負責推進DRGs-PPS的研究與應用。[11]2007年研究出臺了北京市的臨床路徑指南，2010年底實現(xiàn)了對疾病和手術(shù)操作編碼的標準化，完善了病歷首頁的內(nèi)容。之后在對醫(yī)院管理進行評估的基礎(chǔ)上選擇試點醫(yī)院、試點人群和試行病組。2011年8月1日，《關(guān)于開展按病種分組（DRGs） 付費試點工作的通知》的下發(fā)，標志著DRGs-PPS改革試點的正式啟動。[12]北京大學第三醫(yī)院、北京大學人民醫(yī)院、友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、宣武醫(yī)院、天壇醫(yī)院6家醫(yī)保定點醫(yī)院成為首批DRGs試點醫(yī)院。

在推行DRGs的過程中，北京市選擇了組內(nèi)差異較小、病例數(shù)量相對集中的108個疾病診斷相關(guān)分組進行試點。并將參加北京市基本醫(yī)療保險、單次住院在60天以內(nèi)的病例納入DRGs付費管理。各病種分組的醫(yī)療費用支付實行定額管理，定額支付標準由參保人員支付和醫(yī)療保險基金支付兩部分組成。參保人員支付部分包括住院起付線以下費用、封頂線以上費用及個人按比例負擔的費用;病種分組定額標準與參保人員所支付醫(yī)保相關(guān)費用的差額部分由醫(yī)療保險基金予以支付。定額支付標準按照北京市2010年定點三級醫(yī)療機構(gòu)診治同一病種分組參?；颊咚鶎嶋H發(fā)生的可醫(yī)保報銷的次均費用進行測算。所有試點醫(yī)院的分組付費標準一致，并不因醫(yī)院特征、患者構(gòu)成有所區(qū)別。簡偉研等對北京市2012年實施DRGs試點的執(zhí)行情況和效應進行了初步評估，結(jié)果顯示，試點醫(yī)院納入108個分組的病例，占醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算總病例數(shù)的39%，按DRGs結(jié)算的醫(yī)保費用占醫(yī)保住院病例結(jié)算總費用的49%。患者自付費用降低了15.49%，平均住院日降低了6.32%。[13]上述結(jié)果表明DRGs的實施提高了醫(yī)療保險基金的使用效率，減輕了參保人員的費用負擔，試點取得了良好的成效。[14-15]由于北京市的試點效果突出，得到了國家醫(yī)保局和社會各界的肯定，此經(jīng)驗為全國全面推行提供了一個范本。因此，本文選擇以北京市實施DRGs為例，就是考慮到北京市開展DRGs試點工作最早，與DRGs相關(guān)的病例數(shù)據(jù)最為完備和齊全。

三、DRGs控費效果評估

（一）數(shù)據(jù)來源與樣本選擇

本文數(shù)據(jù)源于北京醫(yī)療保險事務管理中心“出院病人結(jié)算信息數(shù)據(jù)庫”和“出院病人病案首頁數(shù)據(jù)庫”，采集2010年及2016年醫(yī)保定點的三甲公立醫(yī)院診斷為闌尾切除手術(shù)的參?；颊咦≡航Y(jié)算信息和病案首頁信息共計1 696例。由于住院病例信息復雜，提取難度很大，因此，本文只選擇了研究需要的相關(guān)信息，主要包括患者編碼、就診醫(yī)院編碼、疾病診斷名稱、參保患者當次住院醫(yī)療費用總額、醫(yī)保支付的費用、個人負擔費用、藥品費用以及年齡、性別等個體特征。

選擇北京市三甲公立醫(yī)院闌尾切除手術(shù)參保患者住院病例作為研究對象的原因有三點：首先，只選擇北京市一個地區(qū)是因為全國各地的經(jīng)濟發(fā)展水平不同，而經(jīng)濟發(fā)展水平的差異直接導致各地的醫(yī)療保障水平參差不齊。再加上各地的醫(yī)保政策、物價水平、醫(yī)保統(tǒng)籌層次等方面都不一樣，若選擇兩個地區(qū)做對比，則難以排除其他因素對回歸結(jié)果的干擾和影響。其次，選擇北京市所有三甲公立醫(yī)院是因為北京市醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量多達上千家，要面面俱到地研究并不現(xiàn)實，而且試點實施DRGs的6家醫(yī)院均為三甲公立醫(yī)院，因此為了與試點的這6家三甲公立醫(yī)院形成對照，故將其他的非試點三甲公立醫(yī)院也考慮進來。最后，選擇闌尾切除手術(shù)是因為該病種診斷清晰、治療過程明確，是北京市首批試點的108組疾病診斷相關(guān)組中最具有代表性的病種。

選擇了北京市實施DRGs前后的兩年數(shù)據(jù)，即實施政策之前的2010年和實施政策之后的2016年的原因有兩點：第一是考慮到北京市開展DRGs試點工作最早，與DRGs相關(guān)的病例數(shù)據(jù)最為完備和齊全，這樣可以保證樣本數(shù)據(jù)的來源真實可靠。第二是因為一般來講，醫(yī)療機構(gòu)要從其他支付方式轉(zhuǎn)向DRGs需要一定時間的適應期和過渡期，只有當度過了這段時期，DRGs的控費效果才會逐漸顯現(xiàn)出來。這段時期通常為3—5年，北京市是2011年開始實施DRGs，因此選擇2010年和2016年均比較合適。

如表1所示，2010年和2016年的樣本總量為1 696，其中，處理組樣本選取了6家試點三甲公立醫(yī)院闌尾切除手術(shù)參?；颊叩牟±龜?shù)據(jù)，共609個樣本，分別為政策實施之前的269個病例和實施之后的340個病例。其余非試點的三甲公立醫(yī)院作為對照組共選取了1 087個樣本，分別為政策實施之前的654個病例和政策實施之后的433個病例。

（二）模型設(shè)定與變量說明

在對北京市DRGs控費效果進行量化評估時，本文采用梅耶爾（Meyer）提出的雙重差分法（Difference-in-Difference，DID）[16]。雙重差分法通常是用來評估政策或者實踐對實施對象影響的一種方法。具體來說，雙重差分法的原理類似于自然科學實驗中的 “控制變量法”，是指一項公共試點政策的實施將對其覆蓋的某個群體、某個行業(yè)或某個地區(qū)（實驗組）產(chǎn)生更多的影響，而未受試點政策覆蓋的其他群體、行業(yè)或地區(qū)（對照組）則可能沒有變化。因此，利用雙重差分法就可以測度某個試點政策實施后對某個群體、某個行業(yè)或某個地區(qū)的影響即政策效應的大小或強弱。

DRGs實施最主要的目的就是對醫(yī)療費用產(chǎn)生影響，這也是DRGs試點效果最重要的量化目標之一。本文選擇的是北京市所有三甲公立醫(yī)院。除了DRGs實施與否之外，其他醫(yī)療衛(wèi)生政策對同一級別公立醫(yī)院的影響是相同的。至于醫(yī)院類別、患者參保情況、性別、年齡等其他的重要特征，可以作為控制變量?？傮w來看，本文的樣本選擇和變量數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)符合DID方法的要求，可以使用該方法對北京市實施DRGs的政策效果進行評估。

結(jié)合2010年、2016年北京市所有三甲公立醫(yī)院的闌尾切術(shù)手術(shù)參?；颊叩淖≡翰±龜?shù)據(jù)，將三甲公立醫(yī)院分為兩組，一組是實施DRGs的三甲公立醫(yī)院，共6家作為干預組，另一組是未實施DRGs的三甲公立醫(yī)院，作為對照組。采用有對照的前后比較研究設(shè)計，運用雙重差分模型進行分析，模型的基本形式表示如下：

其中Yit表示因變量，本文要研究的因變量是參?；颊叩淖≡横t(yī)療費用。因此選取住院醫(yī)療費用總額、醫(yī)保基金統(tǒng)籌支付金額、參?；颊邆€人賬戶支付金額、藥品費用作為反映參?；颊咦≡横t(yī)療費用及其構(gòu)成的指標。Gi和Tt表示自變量，分別指的是醫(yī)院的分組和干預前后的虛擬變量。其中，Gi=0和1，分別表示非試點三甲公立醫(yī)院和試點三甲公立醫(yī)院。Tt=0和1，分別表示參?；颊叩淖≡簳r間是在政策實施之前的2010年和實施DRGs之后的2016年。GiTt是交叉變量，變量的名稱為“試點醫(yī)院*政策”，它是試點醫(yī)院虛擬變量和時間虛擬變量的乘積，我們關(guān)注的是交互項的系數(shù)，因為它度量了政策效果，是差異中的差分估計量，通過觀察β4的數(shù)值，可以看出DRGs的實施對于參?；颊咦≡横t(yī)療費用的實際影響。Xi代表控制變量，本文將醫(yī)院類別、病種類別和患者的個人特征，包括年齡、性別、參保類型等信息作為控制變量。各變量的設(shè)置和說明詳見表2。

從表2可知，本文的因變量選取了四個，分別是醫(yī)療費用總額、統(tǒng)籌支付金額、個人賬戶支付金額和藥品費用，其中醫(yī)療費用總額和藥品費用是指參?；颊咦≡簳r實際發(fā)生的費用。而統(tǒng)籌支付金額和個人賬戶支付金額表示的是DRGs對闌尾切除手術(shù)設(shè)定的醫(yī)保定額支付標準，這與DRGs的特點有關(guān)，DRGs是典型的預付制，即在醫(yī)療服務發(fā)生之前就制定了相應的支付標準，此支付標準就是統(tǒng)籌支付金額和個人賬戶支付金額之和。自變量選取了三個，分別是試點醫(yī)院、政策、試點醫(yī)院*政策，“試點醫(yī)院*政策”是交叉變量，代表了試點三甲醫(yī)院實施了DRGs之后的變化情況?？刂谱兞窟x取了五個，分別是參保人性別、年齡、參保類型、病種分類和醫(yī)院類別。其中，將闌尾切除手術(shù)按病種分為了三大類，分別是慢性闌尾炎、急性闌尾炎及其他。樣本病例中，慢性闌尾炎占41.4%，急性闌尾炎占21.12%，其他診斷占37.48%。三甲醫(yī)院分為對外綜合、對外中醫(yī)、對外專科，其中對外綜合醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的69.42%，對外中醫(yī)醫(yī)院占27.72%，對外專科醫(yī)院僅占2.86%。

本文使用 stata12.0統(tǒng)計軟件完成相關(guān)數(shù)據(jù)和模型的操作，對醫(yī)療費用總額、統(tǒng)籌支付金額、個人賬戶支付金額和藥品費用進行了取對數(shù)的處理。此外，考慮到價格變化的因素，上述四種費用都以2010年北京市居民消費價格指數(shù)（CPI）為基準期進行平減得到2016年的不變價相關(guān)費用數(shù)額。主要變量的描述性統(tǒng)計如表3所示。

由表3可知，實施DRGs之前的2010年，患者的平均年齡為40.38歲，實施DRGs之后的2016年，患者的平均年齡為38.79歲，可以看出患者均以40歲左右的青年人群為主，這與闌尾炎的流行病學特征相符。慢性闌尾炎病例占所有闌尾炎病例的比例由2010年的21%增至2016年的66%，其增幅較大的原因是實施DRGs之前北京市主要實施的是單病種支付方式，單病種支付方式相對粗糙，而DRGs相對精細，它會按照臨床路徑相似、資源消耗相近的原則將疾病分入若干疾病診斷組，因此，DRGs會將一些與單病種支付中的慢性闌尾炎相似的疾病統(tǒng)一劃入疾病診斷組中，這就造成了實施DRGs之后的2016年，慢性闌尾炎病例出現(xiàn)較大的增幅。醫(yī)院類別方面，實施DRGs前后，對外綜合三甲醫(yī)院所占病例數(shù)均超過了對外中醫(yī)和對外?？迫揍t(yī)院所占病例數(shù)之和，這說明了對于相對簡單的闌尾切除手術(shù)，患者更愿意去綜合水平更高的三甲醫(yī)院就醫(yī)治療。

（三）實施DRGs前后醫(yī)療費用的變化

根據(jù)DID回歸結(jié)果表明，與對照組中沒有實施DRGs的三甲醫(yī)院相比，試點三甲醫(yī)院在實施DRGs后，實際發(fā)生的住院醫(yī)療費用總額顯著減少，見表4、表5。由于在非試點三甲醫(yī)院闌尾炎切除手術(shù)的醫(yī)療費用實行的是單病種支付方式，由此可以看出，試點三甲醫(yī)院實施的DRGs在控費效果方面要優(yōu)于單病種支付方式。而在實施DRGs后，患者闌尾切除手術(shù)的醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌支付金額和個人賬戶自付金額均顯著下降。不論是非試點三甲醫(yī)院實行的單病種支付方式還是試點三甲醫(yī)院實施的DRGs，都是在醫(yī)療服務行為發(fā)生之前就將支付標準預先設(shè)定好，故醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌支付的比例和個人賬戶自付的比例是事先統(tǒng)一制定好的，由此可以看出，與單病種支付方式相比，DRGs的支付標準設(shè)定得更加合理，與實際發(fā)生的醫(yī)療成本更加接近。此外，試點三甲醫(yī)院在實施DRGs后，患者住院時實際發(fā)生的藥品費用顯著降低。這說明了試點三甲醫(yī)院由于實施了DRGs，不論是醫(yī)院還是醫(yī)務人員都更有節(jié)省藥品費用的傾向，這無疑會促使他們更加合理地使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品。

在模型中引入控制變量，包括性別、年齡、參保類別、疾病診斷和醫(yī)院類別。根據(jù)DID回歸結(jié)果表明，與未實施DRGs的三甲醫(yī)院相比，實施了DRGs的試點三甲醫(yī)院的闌尾切除手術(shù)患者在出院結(jié)算費用時，實際發(fā)生的醫(yī)療費用總額、醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出金額、個人賬戶支出金額和住院期間實際產(chǎn)生的藥品費用均顯著減少，降幅分別為12.3%、61.1%、21.7%及43.7%。由此可以看出，DRGs在實施過程中，取得了明顯的控費效果。但是，與醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額和個人賬戶支付金額之和即DRGs醫(yī)保定額支付標準的降幅相比，實際醫(yī)療費用的降幅偏小，這在一定程度上說明，雖然DRGs在方法上更加科學合理，但在實施過程中，其實際控費的效果依然不夠理想，究其原因可能是受到了其他因素的制約和影響，如醫(yī)療技術(shù)水平的提升引起的醫(yī)療成本的上升，或者該支付方式對醫(yī)務人員的激勵效果不理想，沒有產(chǎn)生足夠的節(jié)省醫(yī)療成本、控制醫(yī)療費用的動力等。這表明光靠DRGs“單打獨斗”無法真正做到控制醫(yī)療費用，還需要其他配套制度的建立和完善。

（四）穩(wěn)健性檢驗

為了檢驗結(jié)果的穩(wěn)健性，本文又選取了2010年及2017年的數(shù)據(jù)進行DID回歸分析。政策實施前后的樣本量如表6所示，總樣本量為1 825。2010年樣本總量為923，其中處理組即試點醫(yī)院的樣本量為269，控制組即非試點醫(yī)院的樣本量為654。2017年樣本總量為902，其中試點醫(yī)院為422，非試點醫(yī)院為480。

引入控制變量后的回歸結(jié)果如表7所示，總體結(jié)果呈現(xiàn)穩(wěn)健性。其中，醫(yī)療費用總額、統(tǒng)籌支付金額、個人賬戶支付金額和藥品費用仍然都呈現(xiàn)顯著變化，降幅分別為20.1%、80.1%、27.5%及40.7%。與2016年相比，相關(guān)醫(yī)療費用的降幅均保持一致甚至略有擴大，這也說明了DRGs這一政策效果的延續(xù)性和穩(wěn)定性。

四、試點實施的主要問題

由前文的DID分析可知，雖然DRGs試點取得了明顯的降費效果，但是其對實際醫(yī)療費用的控制效果依然不夠理想。這是因為在DRGs的實際操作過程中產(chǎn)生了一些新的問題，這些問題能否解決好，都會不同程度地影響實施的效果。因此有必要對試點實施的主要問題進行梳理和分析，現(xiàn)將相關(guān)問題闡述如下：

（一）醫(yī)保支付標準和醫(yī)保藥品支付標準不合理

科學合理的支付標準決定了DRGs的控費效果，但是在國家層面至今尚未制定和出臺全國統(tǒng)一的DRGs醫(yī)保支付標準，北京市雖然自行制定了標準，但是其標準仍然有改進的空間。醫(yī)保支付標準通常是以既往一定時期內(nèi)的參?；颊哚t(yī)保費用支付水平為基礎(chǔ)來確定醫(yī)療機構(gòu)的支付標準。此種方法存在的不合理之處在于實質(zhì)上承認了過去的醫(yī)療服務定價標準是合理的，但我國原先按服務項目付費時本身就存在著醫(yī)療收費結(jié)構(gòu)不合理、項目價格不能真實反映醫(yī)療服務成本的問題，因此，這種醫(yī)保支付標準的制定方法可能會導致醫(yī)保支付標準依然偏離實際成本，從而達不到預期的目的。

群眾看病貴的重要原因之一就是藥品費用過快增長和藥品的不合理使用。我國的藥品市場上藥品生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量眾多、規(guī)模參差不齊。藥品的質(zhì)量監(jiān)管還不夠完善，市場信息的傳播相對滯后，市場環(huán)境還不夠成熟。因此，取消藥品政府定價后，藥品并不能直接通過市場調(diào)節(jié)形成合理價格。如果沒有合理的引導機制，藥品市場可能會出現(xiàn)藥價攀升、管控失靈等問題。當前，我國醫(yī)保藥品支付標準仍然采取的是按比例報銷的補償政策，這就導致藥品價格越高，其獲得的醫(yī)保補償越多，而醫(yī)療服務供方也沒有使用低價藥的動力。

一方面，醫(yī)保管理部門對醫(yī)療服務機構(gòu)應加強基金預算管理和總額控制。首先，在醫(yī)療服務發(fā)生前，醫(yī)保機構(gòu)應與醫(yī)療機構(gòu)就預算金額的設(shè)定進行協(xié)商談判，并規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)需要提供的醫(yī)療服務數(shù)量。醫(yī)療機構(gòu)若完不成足夠的服務量，則會被扣除部分醫(yī)保基金以示懲戒。其次，若醫(yī)療機構(gòu)通過自身努力，獲得了實際醫(yī)療服務成本與基金預算的結(jié)余差額，應讓其部分留用。因為只有在預算適度和結(jié)余留用的前提下，醫(yī)療機構(gòu)才有更強的控費動力。最后，應建立風險分擔機制。當出現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)實際醫(yī)療費用支出大于基金預算可支出金額時，由醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保部門按一定比例共同負擔。而對于合理醫(yī)療服務增量，如醫(yī)療機構(gòu)因參保人員就醫(yī)數(shù)量大幅增長、醫(yī)療技術(shù)水平明顯提高等合理因素導致的費用超支情況，醫(yī)療保險機構(gòu)應給予適當補償。

另一方面，醫(yī)療服務機構(gòu)對醫(yī)務人員應建立相應的績效考核評價體系和獎懲機制。首先，醫(yī)院建立考核評價體系時，不僅應考慮次均費用、住院床日等反映資源消耗的指標，還應該將診療規(guī)范程度、疾病的治愈率等反映治療結(jié)果的指標也考慮進去，這樣才能保證醫(yī)療費用降低的同時不影響醫(yī)療服務質(zhì)量。其次，醫(yī)院應建立有效的獎懲機制來改變醫(yī)務人員的行為激勵，既要獎勵提高醫(yī)療服務質(zhì)量、降低醫(yī)療服務成本的科室和個人，也懲罰次均費用、藥占比等指標靠前的科室和個人。最后，醫(yī)院可以利用績效考核評價體系對醫(yī)務人員的薪酬制度進行改革，促使醫(yī)務人員自覺地降低醫(yī)療成本、改進診療方案、提高醫(yī)療服務質(zhì)量。

（五）加快推行醫(yī)保智能監(jiān)管

醫(yī)保監(jiān)管是保證DRGs能夠順利進行的重要手段，直接影響著其實施的效果。因此，醫(yī)保部門要建立起完善的監(jiān)管體系，對醫(yī)療服務供需方的行為進行監(jiān)督和管理。醫(yī)保管理部門要充分利用信息管理系統(tǒng)和醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺，對醫(yī)療服務的全程進行智能監(jiān)管。對藥品、高值醫(yī)用耗材、大型醫(yī)用設(shè)備等使用情況進行跟蹤監(jiān)測評估，對醫(yī)患雙方產(chǎn)生的醫(yī)療費用實行事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核的全程實時監(jiān)管。若實時監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)異常情況，則可以直接聯(lián)系醫(yī)院、甚至能夠找到醫(yī)生，保證問題的及時處理。如此便可以有力地促使醫(yī)療服務供方規(guī)范診療，防止不合理醫(yī)療費用的發(fā)生?？傊?，醫(yī)保管理部門一方面要對醫(yī)療服務機構(gòu)做到全鏈條監(jiān)管，另一方面也要利用好大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管系統(tǒng)等信息化手段，對醫(yī)療服務供方的行為進行智能監(jiān)管，確?；鸬陌踩涂沙掷m(xù)，使DRGs能夠取得真正的理想成效。

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