喻 元, 喻 宙, 屈增輝, 袁 超, 鄔仁杰, 鄭 坤, 王薪華

(陜西省安康市中心醫(yī)院, 1. 骨三病區(qū)手足顯微外科; 2. 骨二病區(qū)創(chuàng)傷運(yùn)損, 陜西 安康, 725000)

手指背側(cè)軟組織缺損為臨床常見(jiàn)的手外傷，因手指背側(cè)皮膚組織結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜且皮膚薄、有彈性，患者常伴有深部組織外露或缺損，需及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行皮瓣修復(fù)治療[1]。皮瓣修復(fù)治療以恢復(fù)手部外形、功能與減輕供受區(qū)損傷等為主要目標(biāo)[2], 早期主要通過(guò)游離腹股溝皮瓣移植手術(shù)為手指背側(cè)軟組織缺損患者進(jìn)行治療，但療效有限且創(chuàng)傷較大[3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，旋髂淺動(dòng)脈游離皮瓣修復(fù)術(shù)日益完善并逐漸應(yīng)用于手指背側(cè)軟組織缺損治療中[4]。目前，有關(guān)手指背側(cè)軟組織缺損患者應(yīng)用旋髂淺動(dòng)脈游離皮瓣修復(fù)的效果尚缺乏統(tǒng)一定論。本研究對(duì)入選的62例手指背側(cè)軟組織缺損患者進(jìn)行旋髂淺動(dòng)脈游離皮瓣修復(fù)術(shù)治療，觀察術(shù)后患者的修復(fù)效果以及旋髂淺動(dòng)脈游離皮瓣修復(fù)術(shù)的安全性，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年7月本院收治的62例手指背側(cè)軟組織缺損患者。納入標(biāo)準(zhǔn): 經(jīng)X線片或CT檢查確診為手指背側(cè)軟組織缺損; 手背部皮膚完整，且手部固有動(dòng)脈和固有的神經(jīng)連續(xù)性完好; 患者及其家屬知曉本研究?jī)?nèi)容和目的，簽署相關(guān)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn): 伴有嚴(yán)重臟器功能損害; 自身免疫力低下; 長(zhǎng)期服用過(guò)激素類藥物; 合并嚴(yán)重精神疾病; 妊娠期及哺乳期女性。本組62例患者中，男29例，女33例; 年齡4～58歲，平均年齡(36.28±4.06)歲; 缺損范圍7～16 cm2, 平均(11.01±2.06) cm2; 傷指部位: 拇指、食指、中指、環(huán)指各25、12、19、6例。

1.2 研究方法

參照《旋髂淺動(dòng)脈游離皮瓣修復(fù)手指背側(cè)皮膚軟組織缺損》[5]中有關(guān)手術(shù)方法為患者進(jìn)行旋髂淺動(dòng)脈游離皮瓣修復(fù)。麻醉方法為臂叢神經(jīng)阻滯+硬膜外聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，將挫傷、壞死以及污染的組織徹底清除，克氏針固定合并骨折或骨缺損，骨質(zhì)缺損利用自體髂骨進(jìn)行植骨，髂骨切取位置以及皮瓣切取處位于同一供區(qū); 對(duì)于合并有伸肌腱缺損的患者，切取掌長(zhǎng)肌腱進(jìn)行移植修復(fù)，根據(jù)動(dòng)靜脈所需長(zhǎng)度明確合適的供區(qū)切取血管長(zhǎng)度。皮瓣設(shè)計(jì)與切取: 術(shù)前常規(guī)應(yīng)用超聲多普勒血流探測(cè)儀，對(duì)旋髂淺動(dòng)脈進(jìn)行探測(cè)并進(jìn)行體表定位，捫及股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)(位于腹股溝韌帶中心約2.5 cm處)，與髂前上棘頂點(diǎn)做一連線，同時(shí)向髂嵴延伸。根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣(3.0 cm×3.5 cm～3.5 cm×5.5 cm), 沿設(shè)計(jì)線將皮瓣內(nèi)側(cè)緣皮膚(從深筋膜下、腹外斜肌表面將皮瓣掀起)由遠(yuǎn)端向血管蒂部游離，同時(shí)沿著旋髂淺動(dòng)脈走行將血管帶部皮膚切開(kāi)，游離血管帶至股動(dòng)脈以及股靜脈，結(jié)扎分支血管，并且保留皮瓣外側(cè)1～2條腹壁皮下淺靜脈，觀察皮瓣血運(yùn)正常后斷帶，確保腹股溝供區(qū)直接被拉攏縫合。創(chuàng)面修復(fù): 將皮瓣移至受區(qū)(位置調(diào)整后使其和受區(qū)皮膚一起縫合)，皮瓣帶部動(dòng)脈與受動(dòng)脈吻合，皮瓣內(nèi)靜脈與受區(qū)指背靜脈保持吻合，對(duì)皮瓣的血液循環(huán)進(jìn)行重建。術(shù)后處理: 手術(shù)結(jié)束后，采用石膏對(duì)患者腕部以及手指功能位進(jìn)行固定，預(yù)防性使用抗生素，并對(duì)患者進(jìn)行擴(kuò)血管、抗痙攣以及止痛等對(duì)癥處理, 1周后由康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)患者進(jìn)行屈伸功能訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察本組患者手術(shù)一般情況、治療效果、不良反應(yīng)發(fā)生情況，并進(jìn)行典型病例分析。采用自制量表評(píng)估患者旋髂淺動(dòng)脈游離皮瓣修復(fù)的效果[6], 評(píng)定內(nèi)容包括膚色、外觀、出汗、質(zhì)地、溫度、觸覺(jué)、痛覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)、握筆穩(wěn)定性及手指使用情況。每個(gè)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)0～2分，滿分20分，評(píng)分越高表明形態(tài)和功能恢復(fù)越好，總分<8分記為Ⅰ級(jí), 8～<12分記為Ⅱ級(jí), 12～15分記為Ⅲ級(jí), >15～20分記為Ⅳ級(jí), 2組于術(shù)前、術(shù)后半年進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件分析處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率表示，組內(nèi)等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)一般情況分析

本組62例患者中，術(shù)后皮瓣全部存活, 6例出現(xiàn)張力性水泡，通過(guò)換藥逐漸自愈，局部拆線后逐漸好轉(zhuǎn)并順利存活，患者皮瓣以及供區(qū)的創(chuàng)面最終都在1周內(nèi)愈合，平均手術(shù)時(shí)間(56.28±8.52) min, 術(shù)后平均住院時(shí)間(12.01±4.06) d, 術(shù)后隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(8.02±1.01)個(gè)月，術(shù)后患者均對(duì)皮瓣外觀滿意。

2.2 治療效果分析

本組患者術(shù)后手指功能恢復(fù)效果顯著優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況

本組62例患者共有11例出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中切口感染3例、彈力性水泡6例、線性瘢痕1例、手指歪曲1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為17.74%。

表1 患者治療效果分析[n(%)]

與術(shù)前比較, *P<0.05。

2.4 典型病例分析

患者男，受傷原因?yàn)闄C(jī)器擠壓傷，皮膚軟組織缺損面積3.5 cm×4.0 cm, 合并中節(jié)指骨及伸肌腱缺損。治療方法: 清創(chuàng)術(shù)后第4天再次擴(kuò)創(chuàng)，并行旋髂淺動(dòng)脈游離皮瓣修復(fù)(切取4.0 cm×4.5 cm右側(cè)旋髂淺動(dòng)脈皮瓣，切取髂骨移植修復(fù)骨缺損，克氏針內(nèi)固定后，切取掌長(zhǎng)肌腱修復(fù)伸肌腱缺損，皮瓣動(dòng)脈與中指尺側(cè)指動(dòng)脈行端側(cè)吻合，皮瓣內(nèi)靜脈與指背靜脈相吻合，同時(shí)重建皮瓣的血液循環(huán)，最后縫合切口)。術(shù)后傷口均愈合且皮瓣存活，隨訪發(fā)現(xiàn)，患者患指屈伸功能以及外觀形態(tài)恢復(fù)良好。

3 討 論

隨著中國(guó)工業(yè)水平不斷發(fā)展，手外傷發(fā)生率逐年增高，尤其是手指軟組織的缺損較為常見(jiàn)[7]。以往傳統(tǒng)治療方式以截肢、腹部軟組織修復(fù)為主，但療效不佳且患者滿意度不高[8]。自早期Koshima I[9]首次提出穿支皮瓣以來(lái)，穿支皮瓣在外科修復(fù)術(shù)中逐漸被應(yīng)用，但選擇皮瓣修復(fù)時(shí)還需考慮受區(qū)缺損大小、血管吻合位置以及供區(qū)損傷程度及組織結(jié)構(gòu)的相似性等特點(diǎn)。旋髂淺動(dòng)脈主要起于股動(dòng)脈外側(cè)壁，動(dòng)脈和伴行靜脈口徑較細(xì)微，而旋髂淺靜脈外徑則較粗，與手部受區(qū)的尺、橈動(dòng)脈和伴行靜脈較為匹配，早期旋髂動(dòng)脈穿支皮瓣以帶蒂轉(zhuǎn)移進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)居多，但在修復(fù)創(chuàng)面過(guò)程中會(huì)強(qiáng)迫改變患者體位且需二次手術(shù)斷蒂，不僅增加患者治療痛苦且增加治療費(fèi)用[10-11]。隨著醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展以及患者對(duì)手部外觀要求的不斷提高，近年來(lái)旋髂淺動(dòng)脈游離皮瓣修復(fù)術(shù)在臨床中逐漸被應(yīng)用，且被證實(shí)具有位置較隱蔽、損傷較輕等優(yōu)勢(shì)[12-13]。

本組入選的62例手指背側(cè)軟組織缺損患者，均接受旋髂淺動(dòng)脈游離皮瓣修復(fù)術(shù)治療。研究結(jié)果顯示，術(shù)后入組患者皮瓣全部存活，雖有6例出現(xiàn)張力性水泡，但通過(guò)換藥最終自愈。皮瓣以及供區(qū)的創(chuàng)面最終都在1周內(nèi)愈合，平均手術(shù)時(shí)間(56.28±8.52) min, 術(shù)后平均住院時(shí)間(12.01±4.06) d, 術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)患者對(duì)皮瓣外觀滿意，且術(shù)后患者手指功能恢復(fù)分顯著優(yōu)于術(shù)前，總不良反應(yīng)發(fā)生率為17.74%, 但無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。證實(shí)了手指背側(cè)軟組織缺損患者應(yīng)用旋髂淺動(dòng)脈游離皮瓣修復(fù)術(shù)治療后獲得了滿意的修復(fù)效果，術(shù)后患者手指外形以及屈伸功能恢復(fù)良好，與研究[14-15]結(jié)論基本一致，但本研究同時(shí)對(duì)手術(shù)的安全性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)一步證實(shí)了手術(shù)的安全性。

旋髂淺動(dòng)脈游離皮瓣修復(fù)術(shù)的優(yōu)勢(shì)包括[16-17]: 皮瓣可切取面積較大且供區(qū)較為隱蔽，修復(fù)術(shù)中不會(huì)犧牲主干血管，并且皮瓣質(zhì)地較柔軟、彈性和伸縮性較大，與手指背側(cè)皮膚質(zhì)地以及皮膚的顏色匹配度較高，皮瓣供區(qū)與髂骨移植切取位置較為類似; 旋髂淺穿支游離皮瓣在深筋膜層游離皮瓣，使得游離的旋髂淺穿支皮瓣更薄，更適于手指背側(cè)軟組織缺損的修復(fù)，在提高患者修復(fù)效果以及減輕損傷方面優(yōu)勢(shì)顯著。旋髂淺動(dòng)脈游離皮瓣修復(fù)成功率雖高且修復(fù)效果佳，但值得注意的是[18-19], 術(shù)前需對(duì)旋髂淺動(dòng)脈進(jìn)行體表精準(zhǔn)定位，由于皮瓣血供存在一定程度的變異且血管口徑小，要求術(shù)者熟練掌握顯微外科基礎(chǔ)知識(shí)以及微小血管縫合技術(shù)。此外，皮瓣供區(qū)脂肪較多，術(shù)后有些患者可能需要進(jìn)行二次皮瓣修復(fù)術(shù)，在解剖供受區(qū)血管時(shí)需注意無(wú)創(chuàng)操作，不能夠進(jìn)行過(guò)度牽拉，避免損傷血管[20]。

本研究初步證實(shí)了手指背側(cè)軟組織缺損患者應(yīng)用旋髂淺動(dòng)脈游離皮瓣修復(fù)的有效性和安全性，但本研究同時(shí)存在觀察指標(biāo)較少、缺乏大樣本、多中心的對(duì)比研究等不足，未來(lái)工作中需要進(jìn)一步完善。