馬迎萍，聶偉，王榮蘭，劉武軍，石存兄

（1.青海省婦女兒童醫(yī)院 婦產(chǎn)科，青海 西寧 810000；2.青海省婦幼保健院 病理科，青海 西寧 810007；3.青海省人民醫(yī)院 介入科，青海 西寧 810007；4.青海省康樂醫(yī)院 藥劑科，青海 西寧 810000）

子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis,EMT）與不孕癥之間密切相關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年子宮內(nèi)膜異位癥患者4×107～6×107例，其中40%～50%患者合并不孕癥[1]，提示內(nèi)異癥可能為育齡女性不孕的主要危險(xiǎn)因素之一。參考《子宮內(nèi)膜異位癥診治指南》（2015年版）[2]，子宮內(nèi)膜異位癥主要治療方法有手術(shù)治療、介入治療、藥物治療、中藥治療等，在選擇治療方法時(shí)，需綜合患者年齡、既往病史、生育要求、病灶部位、癥狀等多重因素進(jìn)行選擇。在現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)條件下，腹腔鏡診斷及手術(shù)聯(lián)合藥物治療為子宮內(nèi)膜異位癥治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。為進(jìn)一步探討腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥對(duì)患者妊娠的影響，并探討影響妊娠的因素，本研究對(duì)120 例子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者進(jìn)行分組研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月—2016年6月青海省婦女兒童醫(yī)院EMT 合并不孕癥患者120 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行腹腔鏡及臨床病理檢查確診，符合《子宮內(nèi)膜異位癥診治指南》[2]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②伴隨不同程度盆腔疼痛，包括性交痛、慢性盆腔痛及肛門墜痛；③正常性生活，未避孕1年且未孕者；④病歷資料完整，病程完整記錄，全程隨訪；⑤輸卵管通液治療無效或者經(jīng)排卵治療無效；⑥知曉本次研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性生殖道發(fā)育不良以及畸形者；②合并卵巢良、惡性腫瘤、化療史患者；③配偶因素導(dǎo)致的不孕者；④合并甲狀腺疾病、多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥等內(nèi)分泌障礙性疾病者；⑤重要臟器嚴(yán)重功能障礙者。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，所有患者或家屬知情并簽署知情同意書。

按照住院順序?qū)⒒颊唠S機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組60 例。觀察組：年齡24～44 歲，平均（31.78± 2.86）歲；不孕時(shí)間1～8年，平均（3.25±2.00）年；原發(fā)性不孕35 例，繼發(fā)性不孕25 例。對(duì)照組：年齡25～44 歲，平均（31.69±2.91）歲；不孕時(shí)間1～8年，平均（3.31±1.96）年；原發(fā)性不孕34 例，繼發(fā)性不孕26 例。兩組患者的年齡、不孕時(shí)間、不孕類型等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組月經(jīng)徹底干凈后3～7 d 實(shí)施手術(shù)，氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，下腹正中做一切口，常規(guī)手術(shù)法操作。

1.2.2 觀察組 麻醉方法與對(duì)照組相同，常規(guī)3 孔操作法，維持腹壓1.6～2.0 kPa，術(shù)中詳細(xì)檢查卵巢、輸卵管、盆腔腹膜的異位病灶分布大小、范圍、深度，以及盆腔粘連情況。參考1985年美國(guó)生育協(xié)會(huì)修訂的子宮內(nèi)膜異位癥分期（revised classifycation of American Fertility Society,AFS）的子宮內(nèi)膜異位癥分期準(zhǔn)確分期[4]。依照病灶具體類型，行腹膜內(nèi)異病灶電灼或切除、浸潤(rùn)性子宮內(nèi)膜異位癥切除、內(nèi)異囊腫剝除、粘連分離等手術(shù)方式。合并輸卵管遠(yuǎn)端阻塞、傘端閉鎖者，行輸卵管造口術(shù)治療。兩組患者術(shù)后均給予米非司酮口服，10 mg/次，1次/d，連續(xù)服用3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組術(shù)中出血量及術(shù)后平均住院時(shí)間；②進(jìn)行為期2年的隨訪，統(tǒng)計(jì)兩組妊娠率和妊娠結(jié)局情況。

1.4 術(shù)后隨訪

通過門診記錄、專人電話隨訪等，記錄患者術(shù)后治療狀況、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotropinreleasing hormone agonist,GnRH-a）類藥物使用情況、妊娠情況、輔助生育狀況，以及子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)因素分析采用多因素Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組r-AFS 分期情況

兩組的r-AFS 分期分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.117，P =0.990），均以Ⅰ期、Ⅱ期為主。見表1。

2.2 兩組手術(shù)情況比較

觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后平均住院時(shí)間與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組減少。見表2。

2.3 兩組妊娠結(jié)局比較

術(shù)后隨訪2年，兩組的自然妊娠、體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryotransfer,IVFET）、自然分娩、剖宮產(chǎn)、自然流產(chǎn)、異位妊娠、孕周、胎兒數(shù)目、新生兒體重、羊水異常及胎兒宮內(nèi)窘迫妊娠結(jié)局指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)率比較

術(shù)后隨訪2年，觀察組的子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)率為5.00%（3/60），對(duì)照組為11.67%（7/60），兩組子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 1.745，P=0.186）。

2.5 術(shù)后妊娠相關(guān)因素分析

將觀察組分為妊娠組（47 例）與未妊娠組（13 例），妊娠組患者的年齡、不孕時(shí)間及術(shù)后IVF-ET 與未妊娠組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；r-AFS 分期、輸卵管通暢情況、術(shù)后是否GnRH-a 治療比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表1 兩組r-AFS 分期情況（n =60，例）

表2 兩組手術(shù)情況比較（n =60，±s）

表2 兩組手術(shù)情況比較（n =60，±s）

組別 術(shù)中出血量/ml 術(shù)后住院時(shí)間/d 手術(shù)時(shí)間/min觀察組 40.09±21.04 4.50±1.13 139.65±20.05對(duì)照組 83.29±2.58 9.56±2.40 171.21±23.66 t 值 15.786 14.775 7.883 P 值 0.000 0.000 0.000

表3 兩組妊娠結(jié)局比較（n =60）

表4 子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者腹腔鏡術(shù)后妊娠相關(guān)因素分析 例（%）

續(xù)表4

2.6 多因素Logistic 回歸分析術(shù)后妊娠相關(guān)因素

將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic 回歸分析，術(shù)后IVF-ET 與妊娠結(jié)局密切相關(guān)（P＜0.05），年齡和不孕年限差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 多因素Logistic 回歸分析術(shù)后妊娠相關(guān)因素

3 討論

EMT 為一種癥狀和外觀表現(xiàn)多樣的異質(zhì)性疾病，發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床表現(xiàn)多樣，常見痛經(jīng)、慢性盆腔痛、不孕及性交痛等，發(fā)病率為10%～15%[4]。接近50%的EMT 患者合并不孕癥，提示EMT 可能是不孕癥的主要病因之一。對(duì)EMT 合并不孕癥的治療，臨床主張以個(gè)體化治療為主，要求依照患者臨床癥狀、年齡、病情嚴(yán)重程度、生育指數(shù)等選擇合適的治療方法[5]。已有研究證實(shí)，手術(shù)可提高患者妊娠概率，早期經(jīng)典的術(shù)式為開腹手術(shù)切除病灶，隨著腹腔鏡技術(shù)的開展，因?yàn)楦骨荤R手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，術(shù)中失血量小，患者機(jī)體受到的損傷相應(yīng)較小，明顯縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，因此腹腔鏡手術(shù)已成為EMT 合并不孕癥的首選治療方案，盡管對(duì)輕度EMT 合并不孕癥患者，采用腹腔鏡的治療效果仍存在較大爭(zhēng)議[6]。本研究結(jié)果表明，腹腔鏡下術(shù)者可以更加清晰地發(fā)現(xiàn)并切除病灶，對(duì)卵巢功能影響相對(duì)較小，效果優(yōu)于開腹手術(shù)。與接受開腹手術(shù)的對(duì)照組比較，給予腹腔鏡手術(shù)治療的觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后平均住院時(shí)間減少，進(jìn)一步證實(shí)腹腔鏡手術(shù)治療EMT 合并不孕癥的優(yōu)勢(shì)。

術(shù)后易復(fù)發(fā)為EMT 主要特征之一，理論上治療EMT 時(shí)需徹底切除病灶，本病為雌激素依賴性疾病，具有發(fā)展性及侵蝕性，手術(shù)操作僅能夠清除肉眼可辨認(rèn)的病灶，對(duì)于不典型病灶、微小病灶、深部及位置特殊病灶而言，徹底切除病灶難度更大。為降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，臨床學(xué)者進(jìn)行大量研究[7]，認(rèn)為在術(shù)后配合GnRH-a 可顯著縮小病灶，改善盆腔痛和性交痛等癥狀，且該藥價(jià)格昂貴，可降低雌激素水平下降、長(zhǎng)期服用可引起骨礦物質(zhì)密度降低，因此患者用藥時(shí)間6個(gè)月[8]。為降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，患者均在術(shù)后接受米非司酮治療，作為孕激素拮抗劑，通過長(zhǎng)期和低劑量治療，可緩解EMT 癥狀，誘導(dǎo)病灶萎縮，達(dá)到理想效果。本次研究中受時(shí)間限制，僅對(duì)兩組患者進(jìn)行為期2年隨訪，結(jié)果顯示對(duì)照組和觀察組2年內(nèi)復(fù)發(fā)率分別 為11.67%（7/60）和5.00%（3/60），雖然兩組復(fù)發(fā)率無差異，但對(duì)照組復(fù)發(fā)率略高于觀察組，是否與對(duì)照組術(shù)后用藥情況及生活習(xí)慣等有關(guān)，還需進(jìn)一步考察分析。

針對(duì)腹腔鏡術(shù)后EMT 合并不孕癥患者妊娠結(jié)局的影響進(jìn)行分析，單因素分析顯示，患者年齡、不孕年限和術(shù)后IVF-ET 等均為術(shù)后患者妊娠的影響因素。年齡為卵巢儲(chǔ)備功能的主要影響因素之一，隨著年齡增長(zhǎng)，卵泡數(shù)量減少，女性生育能力明顯下降，本研究中雖然多因素Logistic 回歸分析認(rèn)為年齡與術(shù)后妊娠結(jié)局無相關(guān)性，然而筆者分析認(rèn)為由于本研究樣本中大年齡段病例相對(duì)較少，對(duì)大年齡段患者，大多通過IVF-ET 方式期望妊娠，與低齡患者比較，高齡患者行IVF-ET 一定程度上影響妊娠成功率。多項(xiàng)Meta分析表明，與其他因素導(dǎo)致不孕的患者比較，EMT 患者行IVF-ET 的臨床妊娠率明顯降低，流產(chǎn)率卻明顯增高[9-10]，本課題的Logistic 多因素回歸分析顯示患者行IVF-ET 一定程度上影響術(shù)后妊娠。EMT 患者行IVF-ET 影響妊娠，除上述提到的高齡因素，也有與EMT組的種植率偏低相關(guān)，另外，EMT 影響女性生殖系統(tǒng)，影響卵巢功能、卵子質(zhì)量、胚胎發(fā)育和胚胎種植，再加上EMT 患者均經(jīng)腹腔鏡治療，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫與正常卵巢的界限不清，囊腫剝除過程中通常剝除病灶組織，同時(shí)也損傷正常組織，導(dǎo)致卵巢體積縮小，卵巢儲(chǔ)備功能降低[11-12]。當(dāng)然，本課題納入的案例較少，對(duì)此有必要開展不同年齡的EMT 合并不孕癥術(shù)后行IVF-ET 與妊娠結(jié)局的關(guān)系的大樣本研究。

r-AFS 為美國(guó)生育協(xié)會(huì)提出的EMT 分期標(biāo)準(zhǔn)，近年來隨著臨床應(yīng)用的不斷增多，人們發(fā)現(xiàn)該分期方法在預(yù)測(cè)EMT 合并不孕癥患者的妊娠結(jié)局時(shí)價(jià)值不高[13-14]。王玲玲等[15]在對(duì)148 例EMT 合并不孕癥患者的術(shù)后妊娠情況進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，不同分期患者術(shù)后妊娠率并無差異，本研究結(jié)果也得到證實(shí)，因此筆者認(rèn)為對(duì)該評(píng)分系統(tǒng)在疾病嚴(yán)重程度的診斷及治療方案的選擇中有較大意義，對(duì)術(shù)后妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)則需要進(jìn)一步完善研究。

總之，腹腔鏡治療EMT 合并不孕癥對(duì)患者機(jī)體損傷較小，治療后，影響患者妊娠的主要因素為接受IVF-ET 治療，追溯影響妊娠結(jié)局的原因較多而不確定，因此需要更大規(guī)模、深入的樣本研究，進(jìn)一步分析影響EMT 合并不孕癥經(jīng)治療后的妊娠的影響，從而完善治療策略。