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      肌內(nèi)效貼聯(lián)合靜態(tài)進(jìn)展性牽伸對(duì)伸直型膝關(guān)節(jié)僵硬的療效觀察

      2019-09-17 01:20:18陳永進(jìn)馬艷熊鍵
      關(guān)鍵詞:效貼髕骨膝關(guān)節(jié)

      陳永進(jìn),馬艷,熊鍵

      (武漢市第一醫(yī)院,湖北 武漢 430022)

      近年來,我國骨科康復(fù)一體化進(jìn)程發(fā)展較為迅猛,但在醫(yī)療落后地區(qū)甚至某些醫(yī)療水平發(fā)達(dá)地區(qū)的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍未開展,嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后功能恢復(fù)[1]。僵硬就是下肢骨折術(shù)后常見的功能障礙,對(duì)患者的日常生活影響巨大[2]。目前治療膝關(guān)節(jié)僵硬的方法包括各種物理因子治療、關(guān)節(jié)松動(dòng)、手術(shù)松解、功能訓(xùn)練、超聲聯(lián)合本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF)治療[3]、應(yīng)用等速測力計(jì)實(shí)施靜態(tài)進(jìn)展?fàn)可熘委煹萚4]。而以借助應(yīng)力松弛實(shí)現(xiàn)靜態(tài)進(jìn)展性牽伸(static progressive stretching,SPS)的關(guān)節(jié)活動(dòng)系統(tǒng)(joint active systems,JAS)已經(jīng)進(jìn)入國內(nèi)。本研究主要利用肌內(nèi)效貼聯(lián)合JAS 對(duì)膝關(guān)節(jié)伸直型僵硬的療效進(jìn)行觀察。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      本研究為前瞻性研究,選取2016年3月—2017年12月武漢市第一醫(yī)院的膝關(guān)節(jié)僵硬患者62 例作為研究對(duì)象。入組患者在開始治療前需簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18~70 歲;第一診斷為股骨干骨折、股骨遠(yuǎn)端骨折、脛骨平臺(tái)骨折或髕骨骨折;術(shù)后1~2個(gè)月存在關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、疼痛及功能障礙;自愿參與并能積極主動(dòng)配合完成本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤、痛風(fēng)、關(guān)節(jié)結(jié)核等相關(guān)疾病者;關(guān)節(jié)周圍炎癥處于急性滲出期者;骨痂生成緩慢導(dǎo)致骨折處愈合不良或存在異位骨化者;伴有明顯認(rèn)知功能障礙或精神異常者;伴有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病者;體質(zhì)較差,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不能耐受者。62 例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組31 例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

      表1 兩組患者一般資料情況比較(n =31)

      1.2 方法

      兩組患者均進(jìn)行常規(guī)的康復(fù)治療,治療順序一般為超聲波治療、熱療、Maitland 關(guān)節(jié)松動(dòng)、冷療、生物反饋訓(xùn)練、主動(dòng)功能訓(xùn)練、冷療,熱療和冷療可根據(jù)患者肢體腫脹情況適當(dāng)調(diào)整順序。觀察組在此基礎(chǔ)上增加JAS 膝關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練器進(jìn)行靜態(tài)進(jìn)展?fàn)可旒凹?nèi)效貼治療。常規(guī)治療5 次/周,所有治療持續(xù)8 周。

      1.2.1 Maitland 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù) 分為4 級(jí)手法。Ⅰ、Ⅱ級(jí)手法用于疼痛引起的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,Ⅲ級(jí)手法用于治療疼痛伴關(guān)節(jié)僵硬,Ⅳ級(jí)手法用于治療關(guān)節(jié)周圍組織粘連、攣縮而引起的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[5]。根據(jù)患者情況,采用相對(duì)應(yīng)級(jí)別的手法進(jìn)行股脛關(guān)節(jié)、髕股關(guān)節(jié)、上脛腓關(guān)節(jié)的松動(dòng)治療。1 次/d,20 min/次,5 次/周。

      1.2.2 主動(dòng)功能訓(xùn)練 包括膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度的訓(xùn)練、下肢肌力訓(xùn)練、平衡及步行功能訓(xùn)練。1 次/d,40 min/次,5 次/周。

      1.2.3 JAS 治療[6]采用美國JAS 公司生產(chǎn)的型號(hào)為GL20FX-000-01-L/R 的膝關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練器進(jìn)行靜態(tài)進(jìn)展?fàn)可熘委?。教?huì)患者獨(dú)立正確佩戴及使用JAS 訓(xùn)練器,每次松緊螺旋扣以患者輕度酸痛為宜,持續(xù)一段時(shí)間后酸痛減弱再加緊螺旋扣到輕度酸痛的狀態(tài),若酸痛增加則放松螺旋扣,重復(fù)如上操作進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的牽伸治療。此治療患者獨(dú)立操作,可不限地點(diǎn),每天早、中、晚各1 次,30 min/次,每天進(jìn)行。

      1.2.4 肌內(nèi)效貼治療 采用南京3H 醫(yī)療產(chǎn)品有限公司生產(chǎn)的肌內(nèi)效貼布,規(guī)格為5 cm×5 cm?;颊呦リP(guān)節(jié)自主屈曲最大擺位,于痛點(diǎn)處橫向行“X”形痛點(diǎn)貼(貼布自然拉力)[7](見圖1);于腫脹區(qū)域斜縱方向行雙爪行交叉狀消腫貼(錨在近端,貼布自然拉力)[7](見圖2);存在髕骨位移不正可用“Y”形貼布糾正,膝關(guān)節(jié)微屈曲位,若髕骨外移,錨固定于髕骨內(nèi)側(cè)緣,尾以中度拉力沿髕骨上下延展,若髕骨內(nèi)移則相反[8](見圖3)。肌內(nèi)效貼每次可持續(xù)貼1~2 d,3 次/周。

      1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

      1.3.1 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)定[9]使用量角器測量膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度(active range of motion,AROM)和被動(dòng)活動(dòng)度(passive range of motion,PROM)。

      圖1 橫向行“X”形貼

      圖2 交叉狀貼

      圖3 “X”形貼聯(lián)合多爪行貼布

      1.3.2 視覺模擬疼痛評(píng)分(visual analogue scale,VAS)[9]評(píng)定在VAS尺上評(píng)定者觀看的一面標(biāo)有0~10完整的數(shù)字刻度,而患者所看的一面只在兩端標(biāo)有0 和10。在患者下肢負(fù)重的情況下評(píng)定,告知患者:0 分代表無痛,依次增強(qiáng),10 分代表最痛。然后讓患者移動(dòng)游標(biāo)尺至自己認(rèn)定的疼痛位置,評(píng)定者取所看到的具體數(shù)字作為VAS 評(píng)分。

      1.3.3 Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分[10]采用Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài),具體包括疼痛(0~25 分)、不安定度(0~25 分)、閉鎖感(0~15 分)、腫脹度(0~10 分)、跛行(0~5 分)、樓梯攀爬(0~10分)、蹲姿(0~5 分)、使用支撐物(0~5 分),共8 項(xiàng),總分100 分,得分越高表示功能越好,<65 為差。

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

      數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較做t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示,比較做χ2檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 膝關(guān)節(jié)ROM 比較

      兩組患者治療前AROM 和PROM 比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組AROM 和PROM 治療后與治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療后均有提高,且觀察組均高于對(duì)照組。見表2。

      2.2 VAS 及Lysholm 評(píng)分比較

      兩組患者治療前VAS 和Lysholm 評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組VAS 和Lysholm 評(píng)分較治療前均有改善,兩組Lysholm 評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組高于對(duì)照組;兩組VAS 評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

      表2 兩組AROM 和PROM 評(píng)分比較(n =31,±s)

      表2 兩組AROM 和PROM 評(píng)分比較(n =31,±s)

      注:?與治療前比較,P <0.05。

      AROM PROM治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 29.19±5.85 99.38±7.78? 33.42±5.27 106.95±9.00?對(duì)照組 30.33±6.00 86.61±5.67? 35.57±6.72 93.71±6.62?t 值 -0.710 5.497 -1.270 5.091 P 值 0.486 0.000 0.219 0.000組別

      表3 兩組VAS 和Lysholm 評(píng)分比較(n =31,±s)

      表3 兩組VAS 和Lysholm 評(píng)分比較(n =31,±s)

      注:?與治療前比較,P <0.05。

      VAS Lysholm治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 7.52±1.03 3.43±1.08? 33.00±7.52 64.95±11.43?對(duì)照組 7.38±1.16 3.76±1.00? 33.57±4.99 55.62±11.87?t 值 0.420 -1.071 0.194 2.556 P 值 0.679 0.297 0.848 0.019組別

      3 討論

      膝關(guān)節(jié)作為人體中最復(fù)雜、關(guān)節(jié)面最大的滑膜關(guān)節(jié),具有傳遞負(fù)荷、保存運(yùn)動(dòng)量及提供小腿動(dòng)力的功能。膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后,原始的損傷程度、手術(shù)的方式、關(guān)節(jié)的制動(dòng)都會(huì)造成關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及周圍軟組織的改變[11],如局部血液和淋巴循環(huán)的瘀滯、漿液滲出物機(jī)化、關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮、基筋膜攣縮等,從而引起膝關(guān)節(jié)的僵硬,嚴(yán)重影響患者的日常生活。

      近年來利用關(guān)節(jié)周圍軟組織的生物力學(xué)特性治療關(guān)節(jié)攣縮的方法越來越多。軟組織在力的拉伸下產(chǎn)生兩種形態(tài)改變:蠕變和應(yīng)力松弛。蠕變是在力的作用下組織長度逐漸變長的改變,而應(yīng)力松弛表現(xiàn)為軟組織長度不變,內(nèi)部應(yīng)力下降。生物力學(xué)研究已證明,應(yīng)力松弛相比蠕變更有效是因?yàn)檐浗M織獲得永久性的延長[4]。SPS 技術(shù)就是通過支具控制關(guān)節(jié)角度應(yīng)用應(yīng)力松弛的原理來達(dá)到改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度的目的。BONUTTI等已經(jīng)利用SPS 支具在肘關(guān)節(jié)攣縮[12]、膝關(guān)節(jié)僵硬等[13]取得良好的療效。JAS 借助應(yīng)力松弛實(shí)施靜態(tài)漸進(jìn)性牽伸,同時(shí)JAS 各關(guān)節(jié)都采用的是塔式結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì),遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軸心、減輕關(guān)節(jié)壓力,極大降低患者的痛苦。吳洪等[14]已經(jīng)用JAS 肘關(guān)節(jié)系統(tǒng)在肘關(guān)節(jié)功能障礙患者上取得良好的效果。本研究中,患者獨(dú)立使用JAS 膝關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練器,操作簡單方便,減少治療師工作量的同時(shí)延長治療時(shí)間。

      肌內(nèi)效貼在70年代起源于日本,后經(jīng)歐美改良應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)界。近年來,國內(nèi)康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域在肌內(nèi)效貼的運(yùn)用上也越來越廣泛。它具有減輕疼痛、消退腫脹、增強(qiáng)肌力、改善本體感覺、糾正生物力線的作用[15]。骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)的僵硬,疼痛和循環(huán)是首要解決的問題,同時(shí)筆者在松動(dòng)和牽伸關(guān)節(jié)時(shí)也會(huì)造成軟組織結(jié)構(gòu)的破壞形成新的損傷。多爪行的肌內(nèi)效貼布以自然拉力按淋巴引流方向貼在腫脹區(qū)域,能適度增加皮膚與肌肉之間的間隙,從而促進(jìn)淋巴及血液循環(huán)?!癤”形貼布可促進(jìn)固定位置的血液循環(huán),消除炎癥物質(zhì),達(dá)到止痛效果。先貼“X”形后貼多爪行貼布的聯(lián)合使用效果最佳。膝關(guān)節(jié)僵硬,周圍軟組織的攣縮還會(huì)導(dǎo)致髕骨的活動(dòng)受限,進(jìn)而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲過程中髕骨位移不正增加髕骨關(guān)節(jié)接觸區(qū)單位面積的壓力[16],產(chǎn)生疼痛和損傷。利用“Y”形貼以中度拉力,若髕骨外移,錨固定于髕骨內(nèi)側(cè)緣,尾以中度拉力沿髕骨上下延展,此時(shí)貼布對(duì)于髕骨周圍軟組織提供單一向內(nèi)的持續(xù)引導(dǎo)力量,可引導(dǎo)筋膜、促進(jìn)髕骨的正確位移。本體感覺的恢復(fù)也是膝關(guān)節(jié)僵硬康復(fù)的重要一環(huán)[17]。皮膚感受器在關(guān)節(jié)的位置和運(yùn)動(dòng)中起著重要作用[18]。肌內(nèi)效貼通過對(duì)皮膚的壓力和拉力刺激皮膚機(jī)械感受器,從而增加關(guān)節(jié)的位置覺和運(yùn)動(dòng)覺[19]。所以,肌內(nèi)效貼就像治療師的雙手時(shí)刻貼附在膝關(guān)節(jié)周圍皮膚表面做著淋巴的按摩手法,同時(shí)在糾正髕骨的活動(dòng)軌跡和引導(dǎo)正常的運(yùn)動(dòng)感覺,這樣解放治療師的雙手的治療模式將延續(xù)到患者的功能訓(xùn)練和日常生活中,更加有利于膝關(guān)節(jié)僵直患者的功能恢復(fù)。

      本研究顯示,連續(xù)治療8 周后觀察組在AROM、PROM 和Lysholm 上的提高較對(duì)照組有優(yōu)勢,但VAS評(píng)分兩組提高程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明膝關(guān)節(jié)僵硬的治療在常規(guī)物理治療的基礎(chǔ)上增加JAS 和肌內(nèi)效貼的治療有助于提高治療效果。JAS 膝關(guān)節(jié)屈曲系統(tǒng)在牽伸的過程中產(chǎn)生的力可以減輕膝關(guān)節(jié)面的壓力,肌內(nèi)效貼引導(dǎo)筋膜、促進(jìn)髕骨的正確位移可以減輕髕股關(guān)節(jié)的壓力,壓力的減小可以降低患者在持續(xù)牽伸過程中產(chǎn)生的疼痛;肌內(nèi)效貼貼附在膝關(guān)節(jié)周圍皮膚上刺激著皮膚感受器,膝關(guān)節(jié)在做JAS 牽伸時(shí)痛感會(huì)有所下降;JAS 采用應(yīng)力松弛的牽伸原理,循序漸進(jìn),患者可獨(dú)立操作,方便的同時(shí)較為舒適;肌內(nèi)效貼促進(jìn)膝關(guān)節(jié)周圍淋巴及血液循環(huán),利于因牽伸造成損傷的軟組織的修復(fù)。JAS 和肌內(nèi)效貼在治療的過程形成互補(bǔ),同時(shí)作為治療師給予患者的延續(xù)治療,增加膝關(guān)節(jié)僵硬的治療時(shí)間,而本研究的結(jié)論也符合該治療方案的設(shè)計(jì)預(yù)期。至于疼痛的改善對(duì)比不明顯,可能是因?yàn)榭缍葧r(shí)間長,膝關(guān)節(jié)的功能有很大改善,但疼痛的感覺僅下降到一定水平,而本研究也并未觀察兩組間在較短周期內(nèi)的VAS 評(píng)分。曾文生等[20]在研究肌內(nèi)效貼對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療的影響中發(fā)現(xiàn) 肌內(nèi)效貼聯(lián)合理療可以快速緩解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)患者的局部疼痛,但遠(yuǎn)期綜合療效并不理想。肌內(nèi)效貼聯(lián)合JAS 治療膝關(guān)節(jié)僵硬患者對(duì)疼痛的影響需進(jìn)一步的研究。

      綜上所述,肌內(nèi)效貼聯(lián)合靜態(tài)進(jìn)展性牽伸可以有效改善下肢骨折術(shù)后僵直型膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能狀態(tài)。提示患者的主動(dòng)參與和治療師直接操作治療以外的延續(xù)治療對(duì)膝關(guān)節(jié)僵硬的改善有重要意義。當(dāng)然,本研究樣本量小而且對(duì)于疼痛的研究不夠,有待于今后的臨床實(shí)踐中作進(jìn)一步的研究。

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