某三甲醫(yī)院超長(zhǎng)住院日患者分布特征及影響因素分析

攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科(617023) 吳學(xué)智

【提 要】 目的 分析某三甲醫(yī)院2017年超長(zhǎng)住院日患者的分布特征及影響因素，為醫(yī)院縮短平均住院日，合理利用醫(yī)療資源提供依據(jù)。方法 通過醫(yī)院病案信息管理系統(tǒng)導(dǎo)出2017年全部出院患者病案首頁信息，利用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)其中251例超長(zhǎng)住院日患者進(jìn)行描述性分析，然后納入全部出院患者進(jìn)行多因素logistic回歸分析。結(jié)果 251例超長(zhǎng)住院日患者中，男女性別比為2.30：1；住院時(shí)間集中在44～60天；60歲及以上老年人數(shù)最多；患者分布前三位科室為骨科、燒傷科、普外科；疾病構(gòu)成前三位為“損傷、中毒和外因的某些其他后果”、“腫瘤”、“影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素”；術(shù)前住院日主要集中在1～10天；多因素logistic回歸分析顯示：男性、年齡、醫(yī)療付費(fèi)方式為全公費(fèi)(相較于其他)、病情狀況(急、危相較于一般)、住院期間轉(zhuǎn)科、手術(shù)和疾病ICD分類(損傷中毒、腫瘤、影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素和呼吸系統(tǒng)疾病相較于其他疾病)是超長(zhǎng)住院日的影響因素。結(jié)論 醫(yī)院應(yīng)采取多種措施，加強(qiáng)重點(diǎn)科室及疾病的患者管理，推行雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，縮短術(shù)前住院日，建立預(yù)警報(bào)告與主任大查房制度等，減少超長(zhǎng)住院患者數(shù)量，降低醫(yī)院平均住院日。

平均住院日是評(píng)價(jià)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院效率的重要指標(biāo)，它綜合反映了一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)、醫(yī)技實(shí)力和醫(yī)院管理水平[1]。而超長(zhǎng)住院日對(duì)醫(yī)院整體的平均住院日影響嚴(yán)重，已經(jīng)成為醫(yī)院管理目標(biāo)的重點(diǎn)之一。對(duì)超長(zhǎng)住院日的規(guī)定，目前國(guó)內(nèi)尚無明確界定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[2-4]及醫(yī)院實(shí)際情況，本文將某三甲醫(yī)院2017年的出院患者住院日大于等于99%分位數(shù)(P99=44天)的患者定義為超長(zhǎng)住院患者，共有251例患者符合條件。首先對(duì)251例超長(zhǎng)住院患者進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，探索其分布規(guī)律，然后納入全部出院患者進(jìn)行多因素logistic回歸分析，確定其影響因素，為醫(yī)院有效縮短平均住院日，合理利用醫(yī)療資源提供科學(xué)依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源

資料來自于某院病案統(tǒng)計(jì)科病案信息管理系統(tǒng)2017年全部出院患者的病案首頁信息，總計(jì)23084條數(shù)據(jù)，主要包括患者的姓名、性別、年齡、婚姻、民族、付費(fèi)方式、住院天數(shù)、主要診斷及ICD-10編碼、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等相關(guān)信息，數(shù)據(jù)完整、真實(shí)可靠。

2.統(tǒng)計(jì)方法

在全部數(shù)據(jù)中計(jì)算住院天數(shù)的99%分位數(shù)為44天，以此定義住院天數(shù)大于等于44天的患者為超長(zhǎng)住院日患者，篩選出這些患者，對(duì)其主要分布特征進(jìn)行描述性分析，計(jì)量資料采用算術(shù)平均數(shù)、幾何均數(shù)、中位數(shù)等進(jìn)行描述，住院天數(shù)呈偏態(tài)分布，文章提及的平均住院日未作明確標(biāo)注均選用中位數(shù)進(jìn)行描述。計(jì)數(shù)資料采用絕對(duì)數(shù)進(jìn)行描述，并計(jì)算構(gòu)成比。通過多因素logistic回歸分析確定超長(zhǎng)住院日的影響因素，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有數(shù)據(jù)分析均利用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件完成。

結(jié) 果

1.基本情況

2017年全院出院患者23084人次，平均住院日10.92天，中位數(shù)8天，其中超長(zhǎng)住院日患者251例，占全部出院患者的1.09%，平均住院日63.92天，中位數(shù)57天，如果剔除超長(zhǎng)住院日患者，理論上可以縮短全院平均住院日0.58天(此處的平均住院日均指通俗意義上的平均住院日，采用算術(shù)平均數(shù))。全院住院日幾何均數(shù)為8.45天，其中超長(zhǎng)住院日幾何均數(shù)為61.21天，是前者的7.24倍?？梢婋m然超長(zhǎng)住院日患者占的比例很低，但對(duì)全院的平均住院日影響很大，不容忽視。

超長(zhǎng)住院日患者中，住院時(shí)間在44～60天有144例，占57.37%；61～80天有58例，占23.11%；81～100天有36例，占14.34%；101天及以上有13例，占5.18%。

從性別和年齡看，男女性別比為2.30：1，且各年齡段男性數(shù)量均多于女性，“40歲～”年齡組性別差距最大，達(dá)到3.39：1。年齡主要集中在40歲及以上年齡組，二者合計(jì)占82.07%。不同性別在年齡組分布上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.105，P=0.107)。見表1。

表1 超長(zhǎng)住院日患者性別及年齡構(gòu)成情況

*：不同性別年齡段構(gòu)成比較χ2=6.105，P=0.107。

2.科室分布情況

從科室分布情況來看，超長(zhǎng)住院日患者主要集中在骨科、燒傷科、普外科、腫瘤科和神經(jīng)外科，這五個(gè)科室超長(zhǎng)住院日患者人數(shù)占到總?cè)藬?shù)的72.51%。其中骨科最多，占31.08%，主要以各類骨折為主，燒傷科主要以各類燒傷為主，普外科主要以各類惡性腫瘤手術(shù)為主，腫瘤科主要以各類惡性腫瘤的對(duì)癥治療為主，神經(jīng)外科主要以腦外傷為主。結(jié)果顯示，骨科不僅超長(zhǎng)住院日患者人數(shù)最多，而且平均住院日也相對(duì)較長(zhǎng)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注，見表2。

表2 超長(zhǎng)住院日患者前五位科室分布情況

3.疾病構(gòu)成情況

從疾病分類構(gòu)成情況來看，前五類疾病占超長(zhǎng)住院日總?cè)藬?shù)的79.28%。其中“損傷、中毒和外因的某些其他后果”人數(shù)最多，占了將近一半的比重，它的平均住院日也是最長(zhǎng)的，此類疾病應(yīng)該成為醫(yī)院重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，見表3。

表3 超長(zhǎng)住院日患者前五位疾病分類構(gòu)成情況

4.術(shù)前住院日情況

251例超長(zhǎng)住院日患者中有157例手術(shù)患者，占62.55%，平均住院日60天。其中術(shù)前住院日最短的是當(dāng)天急診手術(shù)，最長(zhǎng)是113天，平均術(shù)前住院日12.47天，術(shù)前住院日中位數(shù)7天。術(shù)前住院日主要集中在1～10天，占45.86%，平均住院日也相對(duì)較高，長(zhǎng)達(dá)63.5天?？s短術(shù)前住院日將有效降低患者住院天數(shù)，從而降低全院平均住院日，見表4。

表4 超長(zhǎng)住院日患者術(shù)前住院日分布情況

5.logistic回歸分析

采用非條件logistic回歸模型探索超長(zhǎng)住院日的影響因素，以患者是否是超長(zhǎng)住院為因變量(住院天數(shù)≥44天：Y=1，住院天數(shù)<44天：Y=0)，以性別、年齡、付費(fèi)方式、入院病情、療效、是否轉(zhuǎn)科、是否手術(shù)、疾病ICD-10分類等作為自變量，進(jìn)行多因素非條件logistic回歸分析(回歸方法選擇Forward：LR法，變量進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為α=0.1)。結(jié)果顯示：男性、年齡、醫(yī)療付費(fèi)方式為全公費(fèi)(相較于其他)、病情狀況(急、危相較于一般)、住院期間轉(zhuǎn)科、手術(shù)和疾病ICD分類(損傷中毒、腫瘤、影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素和呼吸系統(tǒng)疾病相較于其他疾病)是超長(zhǎng)住院日的影響因素，見表5。

表5 超長(zhǎng)住院日影響因素的多因素logistic回歸分析

討 論

1.超長(zhǎng)住院日的原因分析

通過對(duì)該院超長(zhǎng)住院日患者分布特征和影響因素分析發(fā)現(xiàn)：第一，男性患者遠(yuǎn)高于女性，這可能與男性患者的社會(huì)屬性有關(guān)，男性一般都承擔(dān)更大的社會(huì)責(zé)任、更多的工作生活壓力，并且危險(xiǎn)性較高的特殊職業(yè)往往都是男性在從事[5]。該院為一家大型鋼鐵企業(yè)職工醫(yī)院，各類金屬冶煉、板材冷軋熱軋等工作的一線工人，工作危險(xiǎn)系數(shù)較高，且多由男性從事。第二，重點(diǎn)關(guān)注骨科和燒傷科，這兩個(gè)科室超長(zhǎng)住院日患者數(shù)量最多，疾病多為各類骨折與燒傷，直接導(dǎo)致“損傷、中毒和外因的某些其他后果”這一類疾病在疾病順位上排名第一。主要是因?yàn)楣钦邸齻@類疾病沒有直接有效的治療方法，治療過程往往伴隨手術(shù)(甚至多次手術(shù))，且術(shù)后需要長(zhǎng)期康復(fù)治療，住院時(shí)間與疾病本身的嚴(yán)重程度和復(fù)雜性息息相關(guān)。第三，年齡是超長(zhǎng)住院日的危險(xiǎn)因素，251例超長(zhǎng)住院日患者中有105例為60歲及以上老年人，占41.83%。主要是因?yàn)殡S著年齡的增加，老年人身體機(jī)能下降，對(duì)疾病的抵抗力下降，罹患各類疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。同時(shí)，隨著現(xiàn)代生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，人口老齡化加劇，多數(shù)老年人身患一種或多種慢性疾病。由于老年人身體健康狀況的衰退，免疫功能的下降，使得疾病的治療往往效果差、恢復(fù)慢、易反復(fù)，導(dǎo)致住院時(shí)間增加[6]。第四，入院病情危急、轉(zhuǎn)科、手術(shù)等均顯著影響患者住院時(shí)間，這些因素體現(xiàn)的是患者疾病的嚴(yán)重程度與復(fù)雜性，轉(zhuǎn)科說明患者同時(shí)伴有其他需要治療的并發(fā)癥或合并癥，住院期間手術(shù)創(chuàng)傷較大，且易發(fā)生術(shù)后感染，因此住院時(shí)間相對(duì)要延長(zhǎng)。第五，多因素logistic回歸分析還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療付費(fèi)方式為全公費(fèi)的患者相較于其他付費(fèi)方式，更容易發(fā)生超長(zhǎng)住院?？赡苁且?yàn)槿M(fèi)患者多為工傷患者，不必?fù)?dān)心住院費(fèi)用，存在出于自身目的故意延長(zhǎng)住院日的情況。

2.措施建議

超長(zhǎng)住院日患者一方面嚴(yán)重影響醫(yī)院總體平均住院日，另一方面占用(甚至浪費(fèi))了大量的醫(yī)療資源，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此必須采取措施減少超長(zhǎng)住院日患者的產(chǎn)生。第一，針對(duì)集團(tuán)公司從事高危險(xiǎn)性崗位的一線職工，單位應(yīng)該加強(qiáng)崗位安全培訓(xùn)，增強(qiáng)職工安全意識(shí)，增加安全保障措施，這也將有效降低工傷事故的發(fā)生。第二，針對(duì)超長(zhǎng)住院日患者人數(shù)排位靠前的科室與疾病，加強(qiáng)相關(guān)科室與疾病的管理。一方面引進(jìn)或培訓(xùn)相關(guān)疾病的人才，提升醫(yī)療技術(shù)水平。另一方面加強(qiáng)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，推行雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，將處于術(shù)后恢復(fù)期或慢性病患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)的治療與康復(fù)[7]。第三，對(duì)于手術(shù)患者，采取多種措施縮短術(shù)前住院日。包括術(shù)前準(zhǔn)備與完善術(shù)前檢查同步進(jìn)行、醫(yī)技科室配合臨床做好病人的相關(guān)檢查、將術(shù)前住院日納入相關(guān)科室績(jī)效考核等。第四，建立預(yù)警報(bào)告與主任大查房制度。對(duì)于住院時(shí)間超過30天的住院患者實(shí)施重點(diǎn)查房，對(duì)患者長(zhǎng)時(shí)間住院的原因進(jìn)行討論和分析，并上報(bào)醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部進(jìn)行追蹤管理，納入終末病歷重點(diǎn)質(zhì)控。第五，針對(duì)病情已經(jīng)好轉(zhuǎn)，不需要繼續(xù)住院治療，但出于個(gè)人目的(公費(fèi)、工傷、對(duì)方賠付、保險(xiǎn)等)故意延長(zhǎng)住院日的患者，醫(yī)院要積極主動(dòng)地與患者及其家屬溝通，通過宣傳教育說服其出院。