基于組合熵權(quán)法的醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院信息與統(tǒng)計(jì)部(646000) 何思長 楊長皓 應(yīng)嘉川 金秀芳

【提 要】 目的 通過評(píng)價(jià)各臨床科室醫(yī)療質(zhì)量，找出相互之間的差距，為整體提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量提供數(shù)據(jù)支持。方法 從醫(yī)院信息系統(tǒng)中提取各臨床科室2017年出院人次、平均住院日等12項(xiàng)反映醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)，將熵值法和層次分析法分別確定的權(quán)重結(jié)合計(jì)算組合權(quán)重，通過加權(quán)RSR法和加權(quán)TOPSIS法及二者的模糊聯(lián)合進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。結(jié)果 各臨床科室醫(yī)療質(zhì)量參差不齊，其中心血管內(nèi)科、神經(jīng)外科、呼吸內(nèi)二科等臨床科室醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)效果較好，腫瘤科、精神科、全科醫(yī)學(xué)科等臨床科室綜合評(píng)價(jià)效果較差。結(jié)論 運(yùn)用加權(quán)RSR法和加權(quán)TOPSIS法及二者的模糊聯(lián)合評(píng)價(jià)醫(yī)院各臨床科室醫(yī)療質(zhì)量能克服單一評(píng)價(jià)方法的弊端，評(píng)價(jià)結(jié)果具有一定現(xiàn)實(shí)意義及參考價(jià)值，為臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理提供參考。

資料來源與方法

1．資料來源

數(shù)據(jù)全部來源于醫(yī)院的信息系統(tǒng)，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。從指標(biāo)的科學(xué)性、可行性、代表性和可獲得性等方面入手，根據(jù)文獻(xiàn)分析法，同時(shí)在咨詢本專業(yè)相關(guān)專家的基礎(chǔ)上，并結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際情況，從服務(wù)量、醫(yī)療效率、診療效果、醫(yī)療費(fèi)用等5個(gè)維度選取了本研究的12個(gè)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。包括：出院人次數(shù)(x1)、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)(x2)、床位使用率(x3)、平均住院日(x4)、出入院診斷符合率(x5)、死亡率(x6)、出院患者搶救成功率(x7)、次均住院費(fèi)用(x8)、藥占比(x9)、疑難病例率(x10)、危重病例率(x11)和3、4級(jí)手術(shù)比例(x12)。

2．研究方法

熵值法是使用指標(biāo)數(shù)據(jù)來確定評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重的一種客觀權(quán)重分析法[2]，能避免主觀因素的影響，得出較為客觀的研究結(jié)論。首先分別利用熵值法和層次分析法(AHP法)確定各個(gè)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重，然后通過公式

(1)

其中Wj為組合權(quán)重，dj為熵值法確定的權(quán)重，ej為AHP法確定的權(quán)重，j=1,2,3，…，m，其計(jì)算公式和步驟參考周玲玲等人的研究[3-5]。然后再利用加權(quán)秩和比法(加權(quán)RSR法)和加權(quán)TOPSIS法分別計(jì)算出加權(quán)RSR值及加權(quán)C值，并運(yùn)用模糊理論，將二者進(jìn)行模糊聯(lián)合綜合評(píng)價(jià)各臨床科室醫(yī)療質(zhì)量，最后通過SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

研究結(jié)果

1.確定指標(biāo)權(quán)重值

首先通過熵權(quán)法計(jì)算出12個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的客觀權(quán)重值，分別為0.0832、0.0899、0.0448、0.0378、0.0262、0.0442、0.1127、0.1363、0.1083、0.0637、0.1038、0.1492。其中x12的熵值最大，為0.1492，根據(jù)熵權(quán)的含義，可知該指標(biāo)的變異程度最大；x5的熵值最小，為0.0262，即該指標(biāo)的變異程度最小。然后通過AHP法計(jì)算得到各指標(biāo)的主觀權(quán)重值，分別為0.0493、0.1040、0.0694、0.0694、0.0513、0.1750、0.1338、0.1337、0.0446、0.0864、0.0463、0.0369。其中x6的權(quán)重值最大，x12的權(quán)重值最小。由此根據(jù)公式(1)計(jì)算得到各指標(biāo)的組合權(quán)重值，分別為0.0499、0.1138、0.0378、0.0319、0.0163、0.0941、0.1835、0.2216、0.0587、0.0670、0.0585、0.669。其中x8的權(quán)重值最大，x5權(quán)重值最小。

2.基于加權(quán)RSR法的評(píng)價(jià)

首先將低優(yōu)指標(biāo)轉(zhuǎn)換為高優(yōu)指標(biāo)，對(duì)平均住院日等絕對(duì)值指標(biāo)使用倒數(shù)法進(jìn)行處理，對(duì)死亡率、藥占比等相對(duì)值指標(biāo)采用差值法進(jìn)行轉(zhuǎn)換，得到同趨勢化矩陣。然后通過將賦予組合權(quán)重的各指標(biāo)使用RSR法計(jì)算出加權(quán)RSR值。以概率單位y為自變量，加權(quán)RSR值為應(yīng)變量，得到回歸方程為RSR=-0.0076+0.0099y，R2=0.987，表明應(yīng)變量RSR值與自變量y存在線性關(guān)系。經(jīng)方差分析得到F=2911.034，P<0.05，線性回歸方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。排序結(jié)果見表1。

本節(jié)對(duì)機(jī)載雙基雷達(dá)雜波進(jìn)行仿真，給出了較為一般化的雜波分類，將機(jī)載雙基雷達(dá)雜波分為3類。仿真發(fā)現(xiàn)，影響雜波分布的主要因素是載機(jī)平臺(tái)運(yùn)動(dòng)方向跟基線的夾角(構(gòu)型)和雙基距離和(距離)。通過圖2、圖3、圖4可以清晰地看出，機(jī)載雙基雷達(dá)雜波受雙基構(gòu)型影響嚴(yán)重，且雜波在不同的距離單元分布不同，存在嚴(yán)重的雜波距離依賴性?；€長度、雙基距離和不會(huì)從本質(zhì)上改變雜波空時(shí)分布曲線的形狀，只是一定程度上影響雜波分布的距離依賴性的強(qiáng)弱，也即不同距離單元雜波分布幾何曲線的拓展程度，尤其是基線長度、雙基距離和相差較大時(shí)雜波距離依賴性會(huì)有所減弱。

3.基于加權(quán)TOPSIS法的評(píng)價(jià)

將同趨勢化矩陣通過公式(2)

(2)

進(jìn)行歸一化處理，得到歸一化矩陣，將組合權(quán)重與歸一化矩陣進(jìn)行組合，得到加權(quán)標(biāo)準(zhǔn)矩陣，然后找出加權(quán)標(biāo)準(zhǔn)矩陣中每一指標(biāo)的最優(yōu)向量和最劣向量，然后根據(jù)公式(3)

(3)

計(jì)算矩陣中各指標(biāo)值與最優(yōu)向量和最劣向量的歐氏距離，最后根據(jù)公式(4)

(4)

計(jì)算各年度歐氏距離與正理想解和負(fù)理想解的接近程度C值，并根據(jù)C值大小進(jìn)行排序，其結(jié)果見表1。

4.加權(quán)TOPSIS法與加權(quán)RSR法的模糊聯(lián)合

通過模糊理論，設(shè)C值與加權(quán)RSR值的權(quán)重比值為W1:W2，即求W1×C+W2×加權(quán)RSR，這就可以將W1:W2分為若干檔，本研究將C:RSR分為1:0,0.1:0.9,0.5:0.5,0.9:0.1,0:1五檔[6]，分別計(jì)算其值并排序，這些值均在0～1之間，值越大越接近1最好，排序結(jié)果詳見表1。每個(gè)分檔結(jié)果并無優(yōu)劣之分，然后根據(jù)“擇多原則”，從其分組中擇多者選定特征集，即為綜合評(píng)價(jià)結(jié)果，此方法所得的結(jié)果更加科學(xué)合理，雖然各方法得到的排序值有些許差異，但總的變化趨勢是一致的。從表1得到，心血管內(nèi)科基本上都排在第一名，表明其醫(yī)療質(zhì)量較好；腫瘤一科、腫瘤二科都在倒數(shù)第一和第二，其醫(yī)療質(zhì)量較差。

表1 2017年某醫(yī)院各臨床科室醫(yī)療質(zhì)量排序情況

討 論

2017年醫(yī)院診治的疑難危重患者人數(shù)顯著增加，疑難危重比例較2016年大幅度提升，表明醫(yī)院的整體診療水平進(jìn)一步提高，體現(xiàn)了其作為區(qū)域性中心醫(yī)院在實(shí)施分級(jí)診療過程中擁有的技術(shù)優(yōu)勢。其中診治疑難人數(shù)排前三位的是胸心外科、胃腸外科、神經(jīng)外科；診治危重人數(shù)排前三位的是心血管內(nèi)科、新生兒科和腎病內(nèi)科。同時(shí)通過綜合評(píng)價(jià)結(jié)果發(fā)現(xiàn)：以上科室的綜合醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果均在排名前五位的范圍內(nèi)，表明綜合評(píng)價(jià)結(jié)果較可靠。如心血管內(nèi)科、神經(jīng)外科、呼吸內(nèi)二科、新生兒科等科室的醫(yī)療質(zhì)量較好，這些科室都是省級(jí)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)專科，特別是心血管內(nèi)科早在2005年就被評(píng)為四川省的甲級(jí)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？?，也是四川省僅有的兩個(gè)重點(diǎn)心血管內(nèi)科之一，其醫(yī)療質(zhì)量始終排在第一位。其中腫瘤一科、腫瘤二科、精神科、全科醫(yī)學(xué)科等科室的醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)結(jié)果最差，這與其科室本身收治患者的特點(diǎn)息息相關(guān)，腫瘤科主要診治對(duì)象是腫瘤術(shù)后化療的患者，其預(yù)后效果較差；精神科針對(duì)的是有精神疾病的患者，其診療時(shí)間也較長，不易康復(fù)；同時(shí)腫瘤科的平均住院時(shí)間也較長，故此腫瘤科等科室的綜合醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果較差。醫(yī)院及科室層面應(yīng)找出醫(yī)療質(zhì)量偏低的內(nèi)在原因，加強(qiáng)科室內(nèi)涵建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)院各科室間醫(yī)療質(zhì)量均向好發(fā)展。

本文在參考同類相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，向有關(guān)專家咨詢后結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況確定了文章使用的12個(gè)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，選取的指標(biāo)基本上能反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量情況。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行加權(quán)可考慮到各指標(biāo)對(duì)綜合評(píng)價(jià)結(jié)果影響的大小，使評(píng)價(jià)結(jié)果更加符合實(shí)際情況。本文將熵值法和層次分析法分別確定的權(quán)重結(jié)合計(jì)算評(píng)價(jià)指標(biāo)的組合權(quán)重，使得到的指標(biāo)權(quán)重更加科學(xué)。RSR法本身用秩次進(jìn)行比較，可消除極端值的影響[7]，但其用秩代替統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)值，可能會(huì)造成部分原始信息的缺失；TOPSIS法能充分挖掘原始數(shù)據(jù)的信息，是一種應(yīng)用比較廣泛的多目標(biāo)決策方法，但容易受到異常指標(biāo)數(shù)值的影響，不能較好揭示每個(gè)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的影響情況，也不能對(duì)分析結(jié)果進(jìn)行分檔。本文基于組合熵權(quán)的加權(quán)RSR法和加權(quán)TOPSIS法及二者的模糊聯(lián)合用于醫(yī)院不同臨床科室之間醫(yī)療質(zhì)量的橫向比較，避免了使用單一評(píng)價(jià)方法的缺點(diǎn)，評(píng)價(jià)結(jié)果客觀、科學(xué)，具有一定的參考價(jià)值。通過對(duì)各臨床科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，可使各臨床科室了解自身的醫(yī)療質(zhì)量情況以及與其他科室的比較情況，有助于找出相互之間的差距，從而有針對(duì)性地采取措施，為醫(yī)院全方位醫(yī)療質(zhì)量管理和規(guī)范化決策提供數(shù)據(jù)參考，最終更好地促進(jìn)醫(yī)院綜合醫(yī)療質(zhì)量的有效提升，增強(qiáng)醫(yī)院的整體競爭實(shí)力。