張俊美 吳經(jīng)緯 王帥 徐文琦

北京市肛腸醫(yī)院（北京市二龍路醫(yī)院）（北京100120）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)，且研究發(fā)現(xiàn)，潰瘍性結(jié)腸炎可能參與了結(jié)直腸癌的發(fā)生及發(fā)展，因此，有效防治潰瘍性結(jié)腸炎尤為重要［1］。在潰瘍性結(jié)腸炎治療中，中西藥保留灌腸治療是重要手段之一［2-3］。灌腸治療能提高局部藥物濃度，提高藥物療效、降低藥物毒副作用等優(yōu)點(diǎn)［4］。但傳統(tǒng)灌腸方法藥液多只能達(dá)到直腸、乙狀結(jié)腸，主要用于直乙型潰瘍性結(jié)腸炎的治療［3］，藥液很難達(dá)到脾曲以近的腸段，難以解決廣泛結(jié)腸型潰瘍性結(jié)腸炎的局部用藥。本研究將對(duì)廣泛結(jié)腸型潰瘍性結(jié)腸炎患者，經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)腸置管術(shù)（transendoscopic enteral tubing，TET）行全結(jié)腸灌腸治療的有效性、安全性進(jìn)行評(píng)估，旨在尋找一種新的適合廣泛結(jié)腸型潰瘍性結(jié)腸炎患者局部給藥的灌腸方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料按本研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2017年6月至2018年5月在北京市肛腸醫(yī)院（北京市二龍路醫(yī)院）住院的廣泛結(jié)腸型潰瘍性結(jié)腸炎患者42 例，其中男17 例，女25 例，平均（49.2 ± 13.77）歲。本次研究經(jīng)北京市肛腸醫(yī)院（北京市二龍路醫(yī)院）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，在患者及近親屬知情同意并簽署知情同意書前提下進(jìn)行。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見（2018年·北京）》［5］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合潰瘍性結(jié)腸炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）改良Truelove 和Witts 疾病嚴(yán)重程度分型為中重度，見表1；（3）潰瘍性結(jié)腸炎病變范圍的蒙特利爾分型為廣泛結(jié)腸型，見表2；（4）年齡18 ～70 歲；（5）患者知情同意并簽字。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）癥狀嚴(yán)重，不能完成腸鏡檢查、置管者；（2）近2 個(gè)月內(nèi)使用過糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑等藥物的患者；（3）患有腸結(jié)核、缺血性結(jié)腸炎等疾病者；（4）合并嚴(yán)重并發(fā)癥如結(jié)腸癌、消化道出血、腸梗阻、中毒性巨結(jié)腸者；（5）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或系統(tǒng)性疾病者；（6）正在使用阿司匹林等抗凝藥者；（7）精神病患者及妊娠、哺乳期婦女。

表1 改良Truelove 和Witts 疾病嚴(yán)重程度分型Tab.1 Truelove and Witts criteria for severe ulcerative colitis

表2 潰瘍性結(jié)腸炎病變范圍的蒙特利爾分型Tab.2 The Monteral classification of inflammatory bowel disease

1.5 分組及治療方法采用隨機(jī)（隨機(jī)數(shù)字表法）將42 例患者分為觀察組（結(jié)腸置管灌腸組）和對(duì)照組（肛管肛門插管灌腸組）。兩組均給予美沙拉嗪腸溶片（0.5 g/粒）口服，1 g/次，3 次/d。美沙拉嗪灌腸液4 g，灌腸，每早。復(fù)方白芨液60 mL（北京市肛腸醫(yī)院自制劑）+氫化可的松琥珀酸鈉鹽150 mg，灌腸，每晚。觀察組灌腸液經(jīng)內(nèi)鏡下置管緩慢注入，對(duì)照組灌腸液經(jīng)肛管肛門插管緩慢注入。

1.6 經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)腸置管術(shù)操作在常規(guī)結(jié)腸鏡檢查下，在對(duì)整個(gè)結(jié)腸進(jìn)行檢查和評(píng)估后，將TET 管（南京法邁特科技發(fā)展有限公司）通過內(nèi)窺鏡活檢通道插入回盲部。將結(jié)腸鏡從結(jié)腸中取出，同時(shí)將TET 管保留在回盲部。然后將結(jié)腸鏡再次插入回盲部。在直視下，用鈦夾將TET 管上的線圈固定在腸壁上（通常在第一站用兩個(gè)鈦夾，必要時(shí)在第二站和/或第三站用一到兩個(gè)鈦夾）。接下來，結(jié)腸鏡被小心緩慢地取出。遠(yuǎn)端管用醫(yī)用膠布貼在臀部皮膚上。一個(gè)閥門連接到終端TET 管用于注入各種灌腸劑使用。見圖1。

1.7 觀察指標(biāo)（1）臨床癥狀：記錄治療前24 h腹瀉、便血次數(shù)及治療第7 天24 h 腹瀉、便血次數(shù)。（2）炎癥指標(biāo)：記錄腸鏡檢查前1 天、及治療第7 天的CRP、ESR。（3）記錄每次灌腸液保留時(shí)間。（4）記錄治療中所有不良反應(yīng)及處理。因經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)腸置管保留時(shí)間為1～2 周，置管脫落后即不能繼續(xù)該觀察研究，故本研究觀察終止于治療1 周。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用IBM SPSS Statistics 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料若符合正態(tài)分布，應(yīng)用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)腸置管術(shù)操作Fig.1 Endoscopic colon catheterization

2 結(jié)果

2.1 一般資料本研究共納入42 例患者，均完成試驗(yàn)。兩組在年齡、疾病嚴(yán)重程度等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），資料具有可比性。見表3。

2.2 兩組治療效果評(píng)價(jià)治療第7 天，觀察組在灌腸保留時(shí)間、臨床癥狀改善上均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在炎癥指標(biāo)改善上兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.3 不良反應(yīng)評(píng)價(jià)觀察組所有21 例置管順利，術(shù)中無特殊不適，帶管時(shí)間＞7 d；帶管過程中有3 例（14.3%）訴有肛門輕度不適感，可耐受，無需特殊處置。對(duì)照組有2 例（9.5%）肛門插管灌腸時(shí)有肛管刺痛感，不劇，無需特殊處理；有3 例（14.3%），灌腸后有肛門墜脹不適、便意感強(qiáng)烈。兩組均未發(fā)現(xiàn)腹痛、便血加重等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表3 兩組基本信息Tab.3 Basic information of two groups ±s

表3 兩組基本信息Tab.3 Basic information of two groups ±s

組別觀察組對(duì)照組Z 值t 值P 值例數(shù)21 21-0.948 0.337排便（次/d）7.18±2.44 7.45±2.16-0.28 0.782便血（次/d）5.18±2.96 5.64±2.46-0.39 0.694 ESR（mm/1 h）28.13±8.80 26.25±9.14 0.49 0.629 CRP（mg/L）29.68±19.57 26.87±22.14 0.32 0.755

表4 治療1 周后兩組間各觀察結(jié)果比較Tab.4 Compareed between two groups after a week ±s

表4 治療1 周后兩組間各觀察結(jié)果比較Tab.4 Compareed between two groups after a week ±s

注：灌腸保留時(shí)間為治療一周內(nèi)每天灌腸保留時(shí)間。其他觀察值為治療前、治療后第7 天的觀察、測(cè)定值

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值灌腸保留時(shí)間（h）8.04±2.14 4.16±2.47 7.76＜0.001排便（次/d）3.45±1.57 4.91±2.55便次差值3.37±1.35 2.45±0.82 2.68 0.015便血（次/d）2.27±2.15 3.91±2.59便血差值2.98±1.48 1.82±0.87 2.27 0.034 ESR（mm/h）18.84±5.55 21.98±6.12 ESR 差值9.29±4.87 5.54±3.52 2.07 0.053 CRP（mg/L）16.92±9.51 18.76±12.60 CRP 差值13.22±13.60 6.29±6.04 1.54 0.139

3 討論

潰瘍性結(jié)腸炎是一種以結(jié)直腸粘膜慢性炎為主要特征的慢性非特異性炎癥性腸道疾病，其在我國(guó)的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)［1］。中西藥保留灌腸治療是潰瘍性結(jié)腸炎治療中的常用手段。但傳統(tǒng)的保留灌腸灌腸液可達(dá)直乙結(jié)腸，結(jié)合胸膝位臀部抬高等特殊姿勢(shì)，灌腸液可達(dá)左半結(jié)腸，很難覆蓋全結(jié)腸，對(duì)廣泛結(jié)腸型潰瘍性結(jié)腸炎作用有限。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)TET 管灌腸可以實(shí)現(xiàn)全結(jié)腸灌腸治療。

TET 是本治療方案最大技術(shù)優(yōu)勢(shì)。首先，經(jīng)內(nèi)鏡TET 置管是將TET 管固定于盲腸，通過TET管灌腸，然后隨著腸道蠕動(dòng)實(shí)現(xiàn)灌腸液全結(jié)腸覆蓋，從而實(shí)現(xiàn)了全結(jié)腸灌腸治療。其次，本研究顯示，觀察組在灌腸液保留時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，這與以下因素有關(guān)：（1）灌腸液經(jīng)TET 管注入盲腸，位置較深，然后隨著腸道蠕動(dòng)緩慢排出；（2）灌腸液注入位置較深，避免了灌腸液對(duì)直腸刺激造成排便反射而將灌腸液排出。再次，潰瘍性結(jié)腸炎流行病學(xué)特點(diǎn)為青壯年期發(fā)病，終身有復(fù)發(fā)傾向，老年患病者不在少數(shù)［5］。老年患者頸椎病等發(fā)病率高［6］，老年人胸膝位臀部抬高等特殊姿勢(shì)很難實(shí)施。經(jīng)TET 管灌腸，不在需要胸膝位臀部抬高等特殊姿勢(shì)，解決了這一難題。

保留灌腸能夠使藥物與病變部位直接接觸，通過腸黏膜吸收而起到作用，避免了藥物經(jīng)上消化道消化吸收的損耗，提高了病變局部藥物濃度及藥物的生物利用度，有利于黏膜的修復(fù)和潰瘍的愈合［4］，中外指南中均強(qiáng)調(diào)了局部用藥［7-8］。有研究顯示［9］，藥液在腸道內(nèi)保留時(shí)間的長(zhǎng)短與臨床療效有著密切聯(lián)系，藥液保留時(shí)間越長(zhǎng)，治療效果越好。劉志斌等［10］使用結(jié)腸途徑治療儀保留灌腸，可延長(zhǎng)灌腸液保留時(shí)間，從而提高了臨床治療效果。本研究結(jié)果與前述研究一致，經(jīng)TET管灌腸治療7 d 后，觀察組在便次、便血等臨床癥狀緩解上優(yōu)于對(duì)照組。本研究在炎癥指標(biāo)ESR、CRP的改善上，觀察組較對(duì)照組有下降更快的趨勢(shì)，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與觀察時(shí)間短有關(guān)，相信隨著臨床癥狀的緩解，炎癥指標(biāo)會(huì)逐漸改善。

本研究部分病人出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)，主要為在帶管過程中出現(xiàn)肛門不適，可接受，無需特殊處理。無腹痛、腹瀉、便血加重等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，與對(duì)照組比較，無明顯差異，與PENG 等［7］TET置管研究結(jié)果相似［11-12］。劉志斌等［10］使用結(jié)腸途徑治療儀保留灌腸的方法是：使用特制的雙通道肛管，插人肛門深度5 ～15 cm，再經(jīng)肛管送入內(nèi)導(dǎo)管30 ～45 cm，經(jīng)內(nèi)導(dǎo)管反復(fù)注入生理鹽水清潔腸道，再注入灌腸液?？梢娛褂媒Y(jié)腸途徑治療儀保留灌腸，操作相對(duì)繁瑣，且廣泛結(jié)腸型中重度潰瘍性結(jié)腸炎患者，粘膜糜爛、潰瘍較重，此法可能有增加出血、穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。與之相比，TET 管灌腸操作簡(jiǎn)單易行、風(fēng)險(xiǎn)小。

相關(guān)影響因素與不足：灌腸速度快慢，可能會(huì)刺激直腸排便反射，降低灌腸保留時(shí)間。本研究中灌腸均由經(jīng)驗(yàn)豐富的專科護(hù)士進(jìn)行操作。不同飲食情況，如流質(zhì)或普食，清淡飲食或油膩飲食等，可能會(huì)影響便次、便血癥狀。本組患者入院后均予米湯、面湯、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉清淡流質(zhì)飲食。本研究樣本量小、觀察時(shí)間短，下一步應(yīng)增加研究樣本量，進(jìn)行更大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究，以得出更深入的結(jié)論。目前TET 管留置時(shí)間仍不盡如意，基本留置1 ～2 周，極少數(shù)可留置3 ～4 周，今后在延長(zhǎng)TET 管留置時(shí)間上仍需進(jìn)行探索研究。

綜上所述，本研究顯示通過TET 管技術(shù)，可實(shí)現(xiàn)對(duì)廣泛型潰瘍性結(jié)腸炎患者全結(jié)腸灌腸治療，安全、有效，且操作簡(jiǎn)單，無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。